Laporan Harian

Ilmu Telinga, Hidung, Tenggorok

RSUD Ulin Banjarmasin
12 Maret 2020

Oleh :
DM Muna, DM Zakia
Pembimbing : dr. Ida Bagus NS, Sp.THT – KL

SMF THT - RSUD Ulin Banjarmasin

 Daftar pasien THT-KL
1. Pasien baru : 1 pasien
2. Pasien lama :
-Bangsal : 5 pasien
-Anggrek Lama : 0 pasien
-Anggrek lt.1 : 0 pasien
-Anggrek lt.2 : 0 pasien
-Anggrek lt.3 : 0 pasien
-Asoka : 0 pasien
-IGD : 0 pasien
TOTAL = 6 PASIEN
SMF THT - RSUD Ulin Banjarmasin
PASIEN BARU
1 Pasien
 Pasien 1

No Nama Keluhan Px. Fisik Tatalaksana

1. Ny. Desi Benjolan di bawah Keadaan umum: Tampak sakit ringan IVFD NS 20 tpm
Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)
Ariani /36 telinga kanan, Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
Tanda-tanda Vital
tahun/ nyeri(<<) VAS 2, TD : 100/70 mmHg Inj. Metronidazol
Linfadenopati + teraba hangat, N : 88 x/menit 3x500mg
abses keras, mobile RR : 20x/menit Inj. Antrain 3x1 amp
retroaurikular T : 36,4oC
SpO2 : 98%
dextra
Status Lokalis R/ DL, PT APTT
Leher
DPJP: Inspeksi : Benjolan (+/-) ukuran 6 x 4 cm hiperemi (-/-)
pus (-/-) darah (-/-)
dr. Nur Palpasi : teraba hangat (+/-) nyeri (<</-), mobile (+/-),
Qomariah Sp. pembesaran KGB (+/-)
THT-KL
Telinga
Inspeksi: hiperemis (-/-), sekret (-/-), darah (-/-)
Hari perawatan Palpas: Nyeri tarik aurikular (-/-), nyeri retroaurikular
ke-1 (+/-), nyeri tragus (-/-), nyeri preaurikular (-/-)
Otoskopi:
MAE: edem (-/-), hiperemi (-/-)
MT: intak (+/+), refleks cahaya (+/+)
 ANAMNESIS
Keluhan utama : Benjolan di bawah telinga kanan
Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengeluhkan adanya benjolan di bawah telinga ka
nan sejak 5 hari yang lalu, muncul perlahan-lahan dan semakin membesar. Benjolan a
walnya sebesar kacang atom, dan semakin membesar membesar. Pertama kali muncu
l, benjolan terasa sakit, sekarang sakit sudah berkurang. Benjolan teraba hangat, bisa d
igerakkan, tidak ada nanah ataupun darah yang keluar dari benjolan. Demam muncul b
ersamaan dengan benjolan. Pasien tidak ada mengeluhkan telinga berdenging, nyeri te
linga, ataupun penurunan pendengaran.
- Riwayat Pengobatan
Periksa ke Poli THT-KL

- Riwayat Penyakit Dahulu

Sinusitis dextra, DM (-), HT(-)

- Riwayat alergi
Tidak ada riwayat alergi

- Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada
 PEMERIKSAAN
Status Generalis
– Keadaan umum : Tampak sakit ringan
– Kesadaran : Compos mentis GCS: E4V5M6
Tanda Vital : TD : 100/70 mmHg, N : 88 x/menit, RR : 20 x/menit, T : 36,4 oC, SpO2 : 98 % tanpa O2
Status Lokalis
Telinga
• Inspeksi: Kelainan kongenital (-/-), massa (-/-), edema (-/-), abses (-/-), hiperemi (-/-), sekret (-/-), fistula auricular (-/-), fistula
preaurikular (-/-)
• Palpasi : Abses (-/-), nyeri tekan preaurikular (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik aurikular (-/-), nyeri tekan retroaurikula
r (-/-), nyeri tekan sub mandibular (-/-)
• MAE : Serumen (+/+) minimal, sekret (-/-), massa (-/-), hiperemi (-/-)
• MT : intak (+/+), perforasi (-/-), reflex cahaya (+/+)
Test pendengaran
• Test Rinne : +/+
• Test Weber :Tidak ada lateralisasi
• Test Schwabach : Normal/Normal
• Kesimpulan : Normal
 Hidung
Inspeksi : Deformitas (-), kongesti (-/-), hiperemis (-/-), massa (-/-),
Palpasi : Massa (-/-) Nyeri tekan maksilaris(-/-), nyeri tekan etmoidalis (-/-) nyeri
tekan frontalis (-/-), krepitasi (-/-)

RA
Vestibulum : Lapang (+/+) edem (-/-), abses (-/-)
Kavum nasi : Lapang (+/+), hiperemis (-/-) warna normal/normal (merah muda), +m
assa (-/-), edem konka (-/-), ukuran konka (eutrofi/hipertrofi), bercak darah (-/-), permuk
aan licin (+/+), fenomena palatum mole (+/+)
RP : Alat tidak tersedia

Transluminasi : Tidak dilakukan

Tenggorok
Bibir : simetris, mukosa lembab, hiperemis (-), ulkus (-)
Gingiva : Hiperemis (-), ulkus (-), massa (-), perdarahan (-)
Gigi geligi : Tidak lengkap, karies (-)
Lidah : Deviasi (-), massa (-), ulkus (-)
Palatum : massa (-), permukaan berdungkul (-), hiperemis (-), ulkus (-)
Uvula : Deviasi (-)
Faring : Hiperemis (-), ulkus (-), massa (-)
Tonsil : T1/T1, Hiperemis (-)

Leher
Inspeksi : Benjolan (+/-) ukuran 6 x 4 cm, hiperemi (-/-) pus (-/-) darah (-/-)
Palpasi : teraba hangat (+/-) nyeri (<</-), mobile (+/-), pembesaran KGB (+/-)
Foto klinis

FNAB 10/03/2020
Kesimpulan FNAB retroauricular dextra:
abses
 DIAGNOSIS

Linfadenopati + abses retroaurikular dextra

 TATALAKSANA

IVFD NS 20 tpm
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
Inj. Metronidazol 3x500mg
Inj. Antrain 3x1 amp
PASIEN LAMA
5 pasien
 Pasien 1
No Nama Keluhan Px. Fisik Tatalaksana
1. Ny.Rusmiati/37 Nyeri pada benjolan Keadaan umum: Tampak sakit sedang - IVFD RL:D5% 20
Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)
tahun/ Massa VAS 3 tpm
Tanda-tanda Vital
sinus maksilaris Post nasal drip(+) TD : 110/70 mmHg - Drip Metronidazole
sinistra dd kista Hidung N : 107 x/menit 500 mg/8 jam
dentogenous dd tersumbat(+/+) RR : 20x/menit - Inj. Omeprazole 20
tumor Tidur mengorok T : 36,2oC
SpO2 : 97% mg/12 jam
maksilaris - Inj. Antrain 500
Status Lokalis mg/8 jam
Mulut:
Inspeksi : Massa di palatum (+), hiperemis (-)permukaan
- Inj.
DPJP: berdungkul-dungkul menutupi orofaring darah (-) Metylpredsinolone
dr. Nur Palpasi : Solid (+), Immobile (+), nyeri (+) 125 mg/12 jam
Qomariah Sp. - Iliadin spray 2x1
THT-KL wajah:
Inspeksi : Benjolan (-/+) ukuran 10x6cm immobile (+), puff
hiperemi (-)
Hari perawatan Palpasi :nyeri (-/+), permukaan rata, teraba hangat (+)
ke-2
Hidung:
Inspeksi: lapang (+/+) sekret (+/+) darah(-/-)
Palpasi: nyeri frontalis (-) nyeri maksilaris (+/+)
RA: konka media et inferior: kongesti (+)

Leher
Inspeksi : pembesaran KGB (-/-), hiperemi (-/-), abses
(-/-)
Palpasi : pembesaran KGB (-/-), massa (-/-), teraba keras
 ANAMNESIS
Keluhan utama : sulit menelan
Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang dengan keluhan sulit menelan sejak 1 bulan
SMRS. Keluhan sulit menelan muncul perlahan, hilang timbul. Sebelum keluhan sulit m
enelan muncul, pasien mengeluh adanya benjolan di gigi graham atas sebelah kiri 1 ta
hun SMRS, muncul setelah gigi pasien berlubang. Awalnya benjolan kecil, ukuran biji ja
gung, berisi nanah, kemudian benjolan bertambah ke langit-langit dang tenggorokan.
5 bulan terakhir, muncul bengkak pada pipi hingga rahang kiri. Pasien mengeluhkan ras
a mengganjal saat menelan. Pasien juga mengeluhkan tidur mengorok, saat tidak men
ggunakan bantal, mengorok terasa sesak, sejak 5 bulang terakhir. Keluhan menggangg
u tidur dan aktivitas sehari-hari. Pernah dibawa periksa ke RS Kandangan, dirujuk ke RS
UD Ulin dengan diagnosis tumor palatum.
- Riwayat Pengobatan
Periksa ke Poli THT-KL RS Kandangan, diberi penghilang nyeri, dirujuk ke RSUD
Ulin Banjarmasin

- Riwayat Penyakit Dahulu

Gigi berlubang graham belakag gigi atas kiri, muncul benjolan bernanah sebesar biji jagung

- Riwayat alergi
Tidak ada riwayat alergi

- Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada

- Riwayat Kebiasaan
Tidak ada kebiasaan yang menjadi faktor risiko
 PEMERIKSAAN
Status Generalis
– Keadaan umum : Tampak sakit sedang
– Kesadaran : Compos mentis GCS: E4V5M6
Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg, N : 107 x/menit, RR : 20 x/menit, T : 36,2 oC, SpO2 : 97 % tanpa O2
Status Lokalis
Telinga
• Inspeksi: Kelainan kongenital (-/-), massa (-/-), edema (-/-), abses (-/-), hiperemi (-/-), sekret (-/-), fistula auricular (-/-), fistula
preaurikular (-/-)
• Palpasi : Abses (-/-), nyeri tekan preaurikular (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik aurikular (-/-), nyeri tekan retroaurikula
r (-/-), nyeri tekan sub mandibular (-/-)
• MAE : Serumen (+/+) minimal, sekret (-/-), massa (-/-), hiperemi (-/-)
• MT : intak (+/+), perforasi (-/-), reflex cahaya (+/+)
Test pendengaran
• Test Rinne : +/+
• Test Weber :Tidak ada lateralisasi
• Test Schwabach : Normal/Normal
• Kesimpulan : Normal
 Hidung
Inspeksi : Deformitas (-), kongesti (-/+), hiperemis (-/-), massa (-/-), secret (-/+)
Palpasi : Massa (-/-) Nyeri tekan maksilaris(+/+), nyeri tekan etmoidalis (-/-) nyeri
tekan frontalis (-/-), krepitasi (-/-)

RA
Vestibulum : Lapang (+/+) edem (-/-), abses (-/-)
Kavum nasi : Lapang (+/+), hiperemis (-/-) warna normal/normal (merah muda), +m
assa (-/-), edem konka (-/-), ukuran konka (eutrofi/hipertrofi), bercak darah (+/-), permuk
aan licin (+/+), sekret (-/+), fenomena palatum mole (+/+)
RP : Alat tidak tersedia

Transluminasi : Tidak dilakukan

Tenggorok
Bibir : asimetris, mukosa lembab, hiperemis (-), ulkus (-)
Gingiva : Hiperemis (-), ulkus (-), massa (-), perdarahan (-)
Gigi geligi : Tidak lengkap, karies (+) molar II-III atas kanan-kiri
Lidah : Deviasi (-), massa (-), ulkus (-), pseudomembran (+)
Palatum : massa (+), permukaan berdungkul (+), hiperemis (+), ulkus (-)
Uvula : sulit dievaluasi
Faring : sulit dievaluasi
Tonsil : sulit dievaluasi

Leher
Inspeksi : pembesaran KGB (-/-), hiperemi (-/-), abses (-/-)
Palpasi : pembesaran KGB (-/-), massa (-/-), nyeri tekan (-/+)
Foto klinis
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM (9 Maret 2020)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 10,2 14,0-18,0 g/dl

Leukosit 9,5 4,0-10,5 ribu/ul
Eritrosit 4,67 4,00-5,30 juta/ul
Hematokrit 35,4 37,0-47,0 %
Trombosit 810 150-450 ribu/ul
RDW-CV 14,4 12,1-14,0 %
MCV 75,8 75,0-96,0 fl
MCH 21,8 28,0-32,0 pg
MCHC 28,8 33,0-37,0 %
Hasil PT 12,4 9,9-13,5 detik
Hasil APTT 35,7 22,2-37,0 detik
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM (9 maret 2020)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Glukosa Darah Puasa 95 80-115 mg/dl
Ureum 9 0-50 mg/dl
Kreatinin 0,80 0,72-1,25 mg/dl
Natrium 135 136-145 Meq/L
Kalium 2,5-5,1 Meq/L
Chlorida 98-107 Meq/L
Albumin 3,5-5,2 g/dl
SGPT 15 5-34 U/L
SGOT 9 0-55 U/L
HbsAg 0,24 <1,00
 DIAGNOSIS

Massa sinus maksilaris sinistra dd kista

dentogenous dd tumor maksilaris
 TATALAKSANA

- IVFD RL:D5% 20 tpm

- Drip Metronidazole 500 mg/8 jam
- Inj. Omeprazole 20 mg/12 jam
- Inj. Antrain 500 mg/8 jam
- Inj. Metylpredsinolone 125 mg/12 jam
- Iliadin spray 2x1 puff
- Rencana : konsul onkologi untuk penegakkan diagnosis
 Pasien 1

No Nama Keluhan Px. Fisik Tatalaksana

2. Tn.Amus - Sesak napas, Keadaan umum: Tampak sakit sedang - IVFD RL:D5% 20
Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)
Siram/72 tahun/ nyeri pada tpm
Tanda-tanda Vital
Susp CA Laring benjolan VAS 3 TD : 120/70 mmHg - Injeksi ceftriaxone
+ PPOK N : 65x/menit 2x1 gr
RR : 23x/menit - Inj.
DPJP: T : 36,8oC
SpO2 : 95% tanpa 02 Methilprednisolon
dr. Nur 2x125 mg
Qomariah Sp. Status Lokalis - Inj. Ranitidin 2x50
THT-KL Leher : mg
Inspeksi : Kemerahan (-) Benjolan (+/+) pembengkakan KGB
(+/-) - Nebul combivent /
Hari perawatan Palpasi : Massa (+/+) nyeri tekan (+/+) teraba hangat (-), 8jam
ke-2 Kanan: ukuran2x3 cm mobile lunak dan rata. Kiri ukuran
6x9 cm immobile , keras, permukaan tidak rata.
Planning
- CXR ulang
- Cek BTA/gen expert
- Cek spirometry bila
KU stabil
 ANAMNESIS
Keluhan utama : sesak disertai nyeri menelan sejak 1 tahun yang lalu
Pasien datang ke IGD ulin BJM dengan keluhan sesak disertai nyeri menelan sejak 1 tah
un dan memberat sejak 5 bulan. Keluhan muncul secara mendadak dan hilang timbul
akibatnya nyeri menelan tersebut pasien menjadi kurang nafsu makan dan mengalami
BB turun 13 kg dari bb 40 kg menjadi 27 kg. pasien juga mengeluhkan ada benjolan di
bagian leher kanan dan kiri, awalnya pasien mengeluhkan benjolan dileher kiri sebesar
biji kelereng kemudian perlahan-lahan membesar dan menjalar ke leher sebelah kana
n, benjolan leher kanan sebesar 2x3 cm,mobile, permukaan rata, lunak dan leher kiri u
kuran 6x9 cm, permukaan tidak rata, teraba keras dan immobile. Pasien mengaku sulit
tidur, susah makan dan terganggu aktivitas. Pasien juga 3 bulan ini mengeluhkan mimis
an sebanyak 1 sendok hilang timbul dan mendadak. Tidak ada keluhan batuk, pilek, de
mam dan riwayat trauma atau terjatuh. Pasien tidak ada mengalai serupa tetapi ada m
emiliki diabetes dan asma
- Riwayat Pengobatan
salbutamol karena asma, dikonsumsi saat sesak

- Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada keluhan yang serupa, dm(+), HT(+)

- Riwayat alergi
Tidak ada riwayat alergi

- Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada

- Riwayat Kebiasaan
Merokok (+) sudah berhenti 2 tahun yang lalu, sehari bisa 1 bungkus
 PEMERIKSAAN
Status Generalis
– Keadaan umum : Tampak sakit sedang
– Kesadaran : Compos mentis GCS: E4V5M6
Tanda Vital : TD : 120/70 mmHg, N : 65 x/menit, RR : 23 x/menit, T : 36,2 oC, SpO2 : 95 % tanpa O2
Status Lokalis
Telinga
• Inspeksi: Kelainan kongenital (-/-), massa (-/-), edema (-/-), abses (-/-), hiperemi (-/-), sekret (-/-), fistula auricular (-/-), fistula
preaurikular (-/-)
• Palpasi : Abses (-/-), nyeri tekan preaurikular (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik aurikular (-/-), nyeri tekan retroaurikula
r (-/-), nyeri tekan sub mandibular (-/-)
• MAE : Serumen (+/+) minimal, sekret (-/-), massa (-/-), hiperemi (-/-)
• MT : intak (+/-), perforasi (-/+) tipe central pars tensa posterior inferior , reflex cahaya (+/turun)
Test pendengaran
• Test Rinne : +/-
• Test Weber :Tidak ada lateralisasi
• Test Schwabach : memendek/memendek
• Kesimpulan : tuli sensorik kanan dan kiri tuli sensorik serta konduktif
 Hidung
Inspeksi : Deformitas (-), kongesti (-/-), hiperemis (-/-), massa (-/-), secret (-/-)
Palpasi : Massa (-/-) Nyeri tekan maksilaris(-/-), nyeri tekan etmoidalis (-/-) nyeri
tekan frontalis (-/-), krepitasi (-/-)

RA
Vestibulum : Lapang (+/+) hiperemis (-/-), edem (-/-), abses (-/-)
Kavum nasi : Lapang (+/+), hiperemis (-/-) warna normal/normal (merah muda), +m
assa (-/-), edem konka (-/-), bercak darah (-/-), permukaan licin (+/+), sekret (-/-), fenomena palat
um mole (+/+)
RP : alat tidak tersedia

Transluminasi : Tidak dilakukan

 Tenggorok
Bibir : Simetris, mukosa lembab, hiperemis (-), ulkus (-)
Gingiva : Hiperemis (-), ulkus (-), massa (-), perdarahan (-)
Gigi geligi : Tidak lengkap, karies (+) moler II-III atas kanan-kiri
Lidah : Deviasi (-), massa (-), ulkus (-), pseudomembran (-)
Palatum : massa (-), permukaan berdungkul (-), hiperemis (-), ulkus (-)
Uvula : Deviasi (-)
Faring : Hiperemis (-), ulkus (-), massa (-) permukaan berdungkul
Tonsil : T1/T2, Hiperemis (-)

Leher
Inspeksi : Kemerahan (-) Benjolan (+/+) pembengkakan KGB (+/-)
Palpasi : Massa (+/+) nyeri tekan (+/+) teraba hangat (-),
Kanan: ukuran2x3 cm mobile lunak dan rata. Kiri ukuran 6x9 cm immobile , keras, per
mukaan tidak rata.
Foto klinis
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM (10 Maret 2020)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 12,0 14,0-18,0 g/dl

Leukosit 4,9 4,0-10,5 ribu/ul
Eritrosit 3,64 4,00-5,30 juta/ul
Hematokrit 34,1 37,0-47,0 %
Trombosit 190 150-450 ribu/ul
RDW-CV 13,8 12,1-14,0 %
MCV 93,7 75,0-96,0 fl
MCH 33,0 28,0-32,0 pg
MCHC 35,2 33,0-37,0 %
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM (10 maret 2020)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Glukosa Darah Puasa 154 80-115 mg/dl
Ureum 35 0-50 mg/dl
Kreatinin 1,13 0,72-1,25 mg/dl
Natrium 132 136-145 Meq/L
Kalium 4,0 2,5-5,1 Meq/L
Chlorida 102 98-107 Meq/L
SGPT 112 5-34 U/L
SGOT 96 0-55 U/L
Kualitas Sputumc
Leukosit <25/lpb
Epitel <10/lpb
BTA Sputum Pagi Negatif
BTA Sputum Sewaktu Negatif
Pewarnaan Gram Diplococcus gram negatif
Foto CXR
 DIAGNOSIS

Susp CA Laring + PPOK

 TATALAKSANA
- IVFD RL:D5% 20 tpm
- Injeksi ceftriaxone 2x1 gr
- Inj. Methilprednisolon 125 mgx2
- Inj. Ranitidin 2x50 mg
- Nebul combivent 3x8 jam
 PLANNING

- CXR ulang
- Cek BTA/gen expert
- Cek spirometry bila KU stabil
- CT scan leher
- FNAB
 Pasien 2

No Nama Keluhan Px. Fisik Tatalaksana

3. Tn.Safri/ 56 Sesak berkurang, Keadaan umum: Tampak sakit sedang - IVFD RL:D5% 20 tpm
tahun/ Abses Batuk berkurang, Kesadaran : Compos mentis (E 4V5M6) - Inj. Metronidazole
Tanda-tanda Vital 500 mg/8 jam
colli difuse post Nyeri menelan TD : 130/80 mmHg
insisi & drainase berkurang, Suara N : 105 x/menit
- Drip. Levofloxacin
flash 500 mg/12 jam
+ DM tipe 2 + HT serak berkurang, RR : 21 x/menit
- Drip Paracetamol 500
stage 1 on perdarahan dari T : 36,2oC
SpO2 : 97% P2 2lpm mg/8 jam
treatment jahitan (-) - Nebul
Combivent/8jam
DPJP: Status Lokalis - Puyer
dr. Nur Leher : Natrium Diklofenak
Inspeksi : bekas jahitan (+) perdarahan (-) hiperemi (-) pus (-) Gliseryl Guaiakolat
Qomariah Sp. pembesara KGB (+/+) - Sc Short Acting Insulin
THT-KL Palpasi : teraba hangat (-) nyeri tekan (-) (Novorapid) 3x6 iu
- Sc Long-Acting Insulin
Hari perawatan (Levemir) 16 iu
ke 3 - Rawat luka

- PMO: GDS/hari
- Kultur pus
 ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sesak nafas
Riwayat penyakit sekarang :
Sesak nafas dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, sesak muncul mendadak dan terus menerus,
sesak sampai membuat pasien tidak bisa tidur. Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 10 hari yang lalu
dengan dahak sedikit berwarna putih cair dan tidak berdarah diikuti dengan suara yang mulai serak
dan semakin parah. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri menelan sejak 6 hari yang lalu, saat
menelan terasa ada yang mengganjal. Pasien mengeluhkan bengkak pada leher dirasakan sejak 4 hari
dan dan terasa nyeri saat dipegang.
RPD : tidak ada keluhan serupa sebelumnya
RPK : tidak ada
Riw. Pengobatan : tidak ada
Riw. Kebiasaan: Riwayat merokok sejak belum menikah, 1 bungkus 1 hari, berhenti sejak 5 hari lalu saat
muncul keluhan – keluhan tersebut, konsumsi alkohol (-)
- Riwayat Pengobatan
Tidak ada

- Riwayat Penyakit Dahulu

Belum pernah mengalami hal serupa sebelumnya

- Riwayat alergi
Tidak ada riwayat alergi

- Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada

- Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok sejak belum menikah, 1 bungkus 1 hari, berhenti sejak 5 hari lalu saat muncul k
eluhan – keluhan tersebut, konsumsi alkohol (-)
 Pemeriksaan
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis GCS: E4V5M6
Tanda Vital: TD : 130/80 mmHg, N : 105 x/menit, RR : 21 x/menit, T : 36,2oC, SpO2 : 97 % O2 2lpm
Status Lokalis
Telinga
Inspeksi: Kelainan kongenital (-/-), massa (-/-), edema (-/-), abses (-/-), hiperemi (-/-), sekret (-/-), fistula au
ricular (-/-), fistula preaurikular (-/-)
Palpasi : Abses (-/-), nyeri tekan preaurikular (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik aurikular (-/-), nyeri te
kan retroaurikular (-/-), nyeri tekan sub mandibular (-/-)
MAE : Serumen (+/+) minimal, sekret (-/-), massa (-/-), hiperemi (-/-)
MT : intak (+/+), perforasi (-/-), reflex cahaya (+/+)
Test pendengaran
Test Rinne : +/+
Test Weber :Tidak ada lateralisasi
Test Schwabach : Normal/Normal
Kesimpulan : Normal
 Hidung
Inspeksi : Deformitas (-), edema (-/-), hiperemis (-/-), massa (-/-)
Palpasi : Nyeri tekan maksilaris(-/-), nyeri tekan etmoidalis (-/-) nyeri tekan
frontalis (-/-), krepitasi (-/-)

RA
Vestibulum : Lapang (+/+) hiperemis (-/-), edem (-/-), abses (-/-)
Kavum nasi : Lapang (+/+), hiperemis (-/-) warna normal/normal (merah muda),
massa (-/-), edem konka (-/-), ukuran konka (hipertrofi/eutrofi), bercak darah
(+/-), permukaan licin (+/+), sekret (-/-), fenomena palatum mole (+/+)
RP : Tidak ada alat

Transluminasi : Tidak dilakukan

 Tenggorok
Bibir : Simetris, mukosa lembab, hiperemis (-), ulkus (-)
Gingiva : Hiperemis (-), ulkus (-), massa (-), perdarahan (-)
Gigi geligi : Tidak lengkap, karies (-)
Lidah : Deviasi (-), massa (-), ulkus (-), pseudomembran (+)
Palatum : massa (-), edem (-), ulkus (-), pus (-)
Uvula : Deviasi (-)
Faring : Hiperemis (+), ulkus (-), massa (-)
Tonsil : T1/T2, Hiperemis (-)

Leher
Inspeksi : bekas jahitan (+) perdarahan (-) hiperemi (-) pus (-) pembesara KGB (+/+)
Palpasi : teraba hangat (-) nyeri tekan (-)
Foto klinis
Sebelum
insisi
Foto klinis
Sesudah Insisi
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM (11 Maret 2020)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 15,8 14,0-18,0 g/dl

Leukosit 14,4 4,0-10,5 ribu/ul
Eritrosit 5,61 4,00-5,30 juta/ul
Hematokrit 47,9 37,0-47,0 %
Trombosit 338 150-450 ribu/ul
RDW-CV 12,8 12,1-14,0 %
MCV 85,4 75,0-96,0 fl
MCH 28,2 28,0-32,0 pg
MCHC 33.0 33,0-37,0 %
Hasil PT 10,9 9,9-13,5 detik
Hasil APTT 29,8 22,2-37,0 detik
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM (11 maret 2020)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Glukosa Darah Puasa 106 80-115 mg/dl
 FOTO
• Kesan :
Secara Radiologi cor dan pulmo
dalam batas normal

Soft Tissue leher menebal

 DIAGNOSIS
- Abses colli difuse post insisi & drainase
- DM tipe 2
- Hipertensi stage 1 on treatment
 TATALAKSANA
- IVFD RL:D5% 20 tpm
Rawat luka
- Inj. Metronidazole 500 mg/8 jam
- Drip. Levofloxacin flash 500 mg/12 jam
Monitoring GDS per hari
- Drip Paracetamol 500 mg/8 jam Kultur pus
- Nebul Combivent/8jam
- Puyer 3x1
Natrium Diklofenak
Gliseryl Guaiakolat
- Sc Short Acting Insulin (Novorapid) 3x6 iu
- Sc Long-Acting Insulin (Levemir) 16 iu
 Pasien 2

No Nama Keluhan Px. Fisik Tatalaksana

4. Tn.Gian/ 63 Nyeri pada benjolan Keadaan umum: Tampak sakit sedang - IVFD RL:D5% 20 tpm
tahun/ Abses (+) VAS 2-3 Kesadaran : Compos mentis (E 4V5M6)
Tanda-tanda Vital - Inj. Ceftriaxone 1
colli sinistra + HT TD : 140/80 mmHg gr/12 jam
stage 1 on N : 88 x/menit - Inj. Metronidazole
treatment + DM RR : 20 x/menit 500mg/8 jam
tipe 2 T : 36,3oC
SpO2 : 97% - Inj. Antrain 500 mg/8
jam
DPJP: Status Lokalis - Inj. Ranitidin 50
dr. Nur Leher : mg/12 jam
Qamariah, Sp. Inspeksi : Kemerahan (-/-) Benjolan (-/+) 12x8 cm, indurasi (-/-)
Palpasi : edema (-/+) nyeri tekan (-/+) immobile (-/+) - Sc Short-Acting
THT-KL Insulin (Novorapid)
3x4 iu
Hari perawatan
ke -3 - Sc Long-Acting
Insulin (Levemir) 10
iu
- PO Candesartan
1x8mg
- PO Clopidogrel 1x75
post insisi abses
 ANAMNESIS
Keluhan utama: benjolan leher kiri
Riwayat penyakit sekarang : pasien datang dengan keluhan benjolan sebelah
kiri, sejak 10 hari SMRS, awalnya benjolan kecil seperti kelereng, semakin me
mbesar setiap hari, teraba keras sekarang, ukuran benjolan 12x8 cm, 4 hari te
rakhir keluhan dirasakan semakin memberat, disertai demmam dan menggigi
l, pasien juga mengeluhkan pusing sejak 10 hari SMRS, tidak nafsu makan, nye
ri menelan. Sebelum benjolan muncul, pasien seringmual, bahkan muntah ku
rang lebih 1 bulan sebelum keluhan benjolan muncul pasien sebelumnya seri
ng mual dan muntah kurang lebih 1 tahun sebelum keluhan benjolan muncul.
Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serupa.
- Riwayat Pengobatan
- Berobat ke mantri saat awal keluhan benjolan muncul diberi paracetamol,
keluhan sedikit membaik, namun muncul
kembali
- Rutin minum obat antihipertensi

- Riwayat Penyakit Dahulu

DM (+), Hipertensi (+)

- Riwayat alergi
Tidak ada riwayat alergi

- Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada

- Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok sejak uumur 20 tahunan, mengkonsumsi rokok 1-2 bungkus sehari
Hidung
PEMERIKSAAN
Inspeksi : Deformitas (-), edema (-/-), hiperemis (-/-), massa (-/-)
Palpasi : Nyeri tekan maksilaris(-/-), nyeri tekan etmoidalis (-/-) nyeri tekan
frontalis (-/-), krepitasi (-/-)

RA
Vestibulum : Lapang (+/+) hiperemis (-/-), edem (-/-), abses (-/-)
Kavum nasi : Lapang (+/+), hiperemis (-/-) warna normal/normal (merah muda), ma
ssa (-/-), edem konka (-/-), ukuran konka (hipertrofi/eutrofi), bercak darah (+/-), permuk
aan licin (+/+), sekret (-/-), fenomena palatum mole (+/+)
RP : tidak ada alat

Transluminasi : Tidak dilakukan

 Tenggorok
Bibir : Simetris, mukosa lembab, hiperemis (-), ulkus (-)
Gingiva : Hiperemis (-), ulkus (-), massa (-), perdarahan (-)
Gigi geligi : Tidak lengkap, karies (-)
Lidah : Deviasi (-), massa (-), ulkus (-), pseudomembran (-)
Palatum : massa (-), edem (-), ulkus (-), pus (-)
Uvula : Deviasi (-)
Faring : Hiperemis (+), ulkus (-), massa (-)
Tonsil : T1/T2, Hiperemis (-)

Leher
Inspeksi : Kemerahan (-/-) Benjolan (-/+) 12x8 cm, indurasi (-/-)
Palpasi : edema (-/+) nyeri tekan (-/+) immobile (-/+)
Foto klinis
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM (11 Maret 2020)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 10,3 14,0-18,0 g/dl

Leukosit 22,6 4,0-10,5 ribu/ul
Eritrosit 3,54 4,00-5,30 juta/ul
Hematokrit 30,2 37,0-47,0 %
Trombosit 356 150-450 ribu/ul
RDW-CV 11,9 12,1-14,0 %

LED 77 0-10 Mm/jam

MCV 85,3 75,0-96,0 fl
MCH 29,1 28,0-32,0 pg
MCHC 34,1 33,0-37,0 %
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM (9 maret 2020)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Glukosa Darah Puasa 188 80-115 mg/dl
Ureum 72 0-50 mg/dl
Kreatinin 2,23 0,72-1,25 mg/dl
GFR 76,7 Ml/min/1,73
SGPT 32 5-34 U/L
SGOT 37 0-55 U/L
CKMB 30 0-25 U/L
10/03/2020
GDP 151 80-115 mg/dl
GD2PP 173 <140,00 mg/dl
HbA1C 8,6 4,0-5,6 %
 DIAGNOSIS
• Abses colli sinistra
• Hipertensi stage 1 on treatment
• DM tipe 2
• AKI stage II
• Anemia
 TATALAKSANA

- IVFD RL:D5% 20 tpm

Rencana insisi
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
drainage abses jika
- Inj. Metronidazole 500mg/8 jam
GDS <180mg/dl
- Inj. Antrain 500 mg/8 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
- Sc Short-Acting Insulin (Novorapid) 3x4 iu
- Sc Long-Acting Insulin (Levemir) 10 iu
- PO Candesartan 1x8mg
- PO Clopidogrel 1x75 post insisi abses
No Nama Keluhan Px. Fisik Tatalaksana
5. Tn. Efendi/ 43 Nyeri kepala VAS 5- Keadaan umum: Tampak sakit sedang - IVFD D5% 20 tpm +
tahun/ Ca 6, lemas (+) (<<), Kesadaran : Compos mentis (E 4V5M6) Drip neurobion
Tanda-tanda Vital
Nasopharynx sulit menelan TD : 110/80 mmHg - NGT diet cair TKTP
T4N3M0+ N : 90 x/menit - Puyer I (Paracetamol
dispepsia + RR : 20 x/menit 6 x 500 mg + Kodein
cefalgia+multicr T : 36,3oC
SpO2 : 98 % tanpa supp O2 6 x 10 mg)
aniopalsy + Status Lokalis - Puyer 2 ( Amitriptilin
hipoalbumin + Leher : 1x1/2 tab + Dulcolax
low intake Inspeksi : Benjolan +/+, ukuran 10x9cm dextra, 5x5cm sinistra 1x1 tab)
Palpasi : nyeri tekan (+), benjolan teraba keras dan
immobile, terasa hangat +/+ - Nacl 3% iv
DPJP: Rongga mulut 584cc/24jam, 8 tpm
dr. Nur Bibir: kering makro
Qomariah Sp. Lidah: kotor (+), warna kuning, mulut bau
- PO MST 3x1
THT-KL Hidung - Inj. Metoklorpramid
Vestibulum nasi : lapang | terpasang NGT 3x10mg
Hari perawatan - PO Neurodex 2x1 tab
ke 10 - Inj. Ceftriaxon 2x1gr
- Transfusi PRC 1 kolf
 Identitas
Nama : Tn. Efendi
Umur : 43 tahun
Pekerjaan: Swasta
Suku : Banjar
Alamat : Jl. Sungai Lulut
Agama : Islam
Nomor RM : 1-44-96-38
MRS : 28 Februari 2020
 ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri rahang bawah
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien telah terdiagnosis kanker nasofaring pada awal 2019. Saat ini pasien
mengeluhkan nyeri rahang bawah pada benjolan tumor sejak 5 hari yang lalu. Nyeri muncul
perlahan. Nyeri dirasakan secara terus menerus. Pasien mengeluhkan nyeri menelan dan
sakit kepala. Pasien tidak bisa makan dan minum.
RPD : Ca nasopharynx +/- 1 tahun yang lalu
RPK : tidak ada
Riw. Pengobatan : Operasi mengangkat benjolan tumor di RS Idaman Banjarbaru
Riw. Kebiasaan: Riwayat merokok sejak belum menikah, 1 bungkus 1 hari, berhenti sejak1
tahun yang lalu, konsumsi alkohol (-)
- Riwayat Pengobatan
Pengangkatan tumor di RS Idaman

- Riwayat Penyakit Dahulu

Ca nasopharynx (+) 1 tahun lalu

- Riwayat alergi
Tidak ada riwayat alergi

- Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada

- Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok sejak belum menikah, 1 bungkus 1 hari, berhenti sejak 1 tahun lalu,
konsumsi alkohol (-)
 Pemeriksaan
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang,
Kesadaran : Compos mentis GCS: E4V5M6
Tanda Vital: TD : TD : 110/70 mmHg, N : 90 x/menit, RR : 20 x/menit, T : 36,3oC, SpO2 : 98 %
Status Lokalis
Telinga
Inspeksi: Kelainan kongenital (-/-), massa (+/+), edema (-/-), abses (-/-), hiperemi (-/-), sekret (-/-), fistula a
uricular (-/-), fistula preaurikular (-/-)
Palpasi : Abses (-/-), nyeri tekan preaurikular (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik aurikular (-/-), nyeri te
kan retroaurikular (+/+), nyeri tekan sub mandibular (+/+)
MAE : Serumen (+/+) banyak, sekret (-/-), massa (-/-), hiperemi (+/-)
MT : intak (+/+), perforasi (-/-), reflex cahaya (+/+)
Test pendengaran
Test Rinne : +/+
Test Weber :Tidak ada lateralisasi
Test Schwabach : Normal/Normal
Kesimpulan : Normal
 Hidung
Inspeksi : Deformitas (-), edema (-/-), hiperemis (-/-), massa (-/-)
Palpasi : Nyeri tekan maksilaris(-/-), nyeri tekan etmoidalis (-/-) nyeri tekan
frontalis (-/-), krepitasi (-/-)
RA
Vestibulum : Lapang (+/NGT) hiperemis (-/-), edem (-/-), abses (-/-)
Kavum nasi : Lapang (+/+), hiperemis (-/-) warna normal/normal (merah muda),
massa (-/-), edem konka (-/-), ukuran konka (hipertrofi/eutrofi), bercak darah
(+/-), permukaan licin (+/+), sekret (-/-), fenomena palatum mole (+/+)
RP : Tidak ada alat

Leher

Inspeksi : Benjolan +/+, ukuran 10x9cm dextra, 5x5

cm sinistra
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM (10 Maret 2020)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 9,1 14,0-18,0 g/dl

Leukosit 9,0 4,0-10,5 ribu/ul
Eritrosit 3,20 4,00-5,30 juta/ul
Hematokrit 26,2 37,0-47,0 %
Trombosit 324 150-450 ribu/ul
RDW-CV 12,1 12,1-14,0 %
MCV 81,9 75,0-96,0 fl
MCH 28,4 28,0-32,0 pg
MCHC 34,7 33,0-37,0 %
Hasil PT 9,9-13,5 detik
Hasil APTT 22,2-37,0 detik
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM (10 maret 2020)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Asam urat 5,1 3,5-7,2 Mg/dl

Ureum 17 0-50 mg/dl

Kreatinin 0,90 0,72-1,25 mg/dl

SGPT 28 5-34 U/L

SGOT 9 0-55 U/L

albumin 2,8 3,5-5,2 g/dl

GDP 56 80-115 mg/dl

GD2PP 80 <140,00 mg/dl

Calsium 7,8 8,4-10,0 Mg/dl

Natrium 111 136-145 Meq/L
Kalium 3,3 3,5-5,1 Meq/L
chlorida 84 98-107 Meq/L
FOTO THORAX
• Kesan :
Secara Radiologi cor dan pulmo
dalam batas normal
CT Scan KEPAL
A
 DIAGNOSIS
1. Ca Nasopharynx T4N3M0
2. dispepsia
5. Hipoalbumin
3. Cefalgia 6. low intake
4. Multicraniopalsy 7. Anemia
8. Hiponatremi
9. Hipokalemi
-
TALAKSANA
IVFD D5% 20 tpm + Drip neurobion
- NGT diet cair TKTP
- Puyer I (Paracetamol 6 x 500 mg + Kodein 6 x 10 mg)
- Puyer 2 ( Amitriptilin 1x1/2 tab + Dulcolax 1x1 tab)
- Nacl 3% iv 584cc/24jam, 8 tpm makro
- PO MST 3x1
- Inj. Metoklorpramid 3x10mg
- PO Neurodex 2x1 tab Cek SE dan HB post
- Inj. Ceftriaxon 2x1gr koreksi
- Transfusi PRC 1 kolf
No Nama Keluhan Px. Fisik Tatalaksana
5. Ny. Sinar Yati/ Keluar darah di Keadaan umum: Tampak sakit sedang
53 tahun/ hidung kanan Kesadaran : Compos mentis (E 4V5M6)
Tanda-tanda Vital
Tumor Sinonasal TD : 120/80 mmHg
N : 90 x/menit
DPJP: RR : 20 x/menit
T : 36,6oC
dr. Ida Bagus, SpO2 : 98 % tanpa supp O2
Sp.THT-KL Status Lokalis

Hari perawatan Hidung

I : Deformitas (-)
ke P : krepitasi (-)
nyeri (-)
RA : Vestibulum nasi : bercak darah | lapang
hiperemis (+/-)
secret (minimal/-)
 Identitas
Nama : Ny. Sinar Yati
Umur : 53 tahun
Pekerjaan: Swasta
Suku :
Alamat :
Agama : Islam
Nomor RM :
MRS : 16 Maret 2020
 ANAMNESIS
Keluhan Utama : Keluar darah di hidung
Riwayat penyakit sekarang :
pasien datang dengan keluhan sering keluar darah di hidung sejak >6 bulan yang lalu.
Keluar darah di hidung sebelah kanan. Keluar darah muncul mendadak, keluar darah tidak
terus menerus namun pasien sering mengeluhkan hal tersebut. Pasien mengatakan tidak
seperti mimisan namun bercak darah. Pasien juga mengatakan pernah keluar seperti ada
daging atau darah beku besarnya sejari, lalu pasien membawa ke dokter. Dahulu pasien
sering batuk pilek. Rutin kontrol ke dokter 2 minggu sekali. Keluhan sesak, hudung
tersumbat disangkal pasien.
RPD : riwayat operasi polip di hidung kanan 25 tahun yang lalu
RPK : tidak ada
Riw. Pengobatan :tidak ada
Riw. Kebiasaan: tidak ada kebiasaan yang meningkatkan faktor risiko
 Pemeriksaan
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang,
Kesadaran : Compos mentis GCS: E4V5M6
Tanda Vital: TD : TD : 120/80 mmHg, N : 90 x/menit, RR : 20 x/menit, T : 36,7oC, SpO2 : 98 %
Status Lokalis
Telinga
Inspeksi: Kelainan kongenital (-/-), massa (-/-), edema (-/-), abses (-/-), hiperemi (-/-), sekret (-/-), fistula au
ricular (-/-), fistula preaurikular (-/-)
Palpasi : Abses (-/-), nyeri tekan preaurikular (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik aurikular (-/-), nyeri te
kan retroaurikular (-/-), nyeri tekan sub mandibular (-/-)
MAE : Serumen (+/+) minimal, sekret (-/-), massa (-/-), hiperemi (-/-)
MT : intak (+/+), perforasi (-/-), reflex cahaya (+/+)
Test pendengaran
Test Rinne : +/+
Test Weber :Tidak ada lateralisasi
Test Schwabach : Normal/Normal
Kesimpulan : Normal
 Hidung
Inspeksi : Deformitas (-), edema (-/-), hiperemis (-/-), massa (-/-)
Palpasi : Nyeri tekan maksilaris(+/+), nyeri tekan etmoidalis (-/-) nyeri tekan
frontalis (-/-), krepitasi (-/-)
RA
Vestibulum : hiperemis (+/-), edem (-/-), abses (-/-)
Kavum nasi : Lapang (+/+), hiperemis (+/-) massa (-/-), edem konka (-/-), ukuran konka
(hipertrofi/eutrofi), bercak darah (+/-), permukaan licin (+/+), sekret (-/-),
RP : Tidak ada alat

Leher

Inspeksi : Benjolan -/-,

Palpasi : nyeri tekan (-)
FOTO
LAB
Diagnosis
Tatalaksana