Teknik Investigasi

Insiden yang Efektif

FADEL ABROR ADRIANSYAH

MENGAPA PERLU ?

Kualitas Investigasi masih Rendah :

 Belum Mampu Menemukan Penyebab Dasar
 Tindakan Perbaikan Tidak Efektif

Insiden dg Penyebab yg Sama Terulang

(Repetitive Incident)
PENYELIDIKAN /
INVESTIGASI
“Suatu proses yang untuk menemukan /
sistematis
mengungkap penyebab dasar / akar
suatu masalahmasalah dari tujuan
dengan
menentukan tindakan
(insiden) untuk sehingga
masalah (insiden) dengan penyebab
perbaikan,
yang
sama dapat dicegah”.
INVESTIGATION IS…..

FACT & FAULT FINDING

( Not to Blame Someone)
 Perkembangan mulai dari H W Heinrich, 1931 – Frank Bird Jr., USA – Dr. William Haddon, 1926 – NOSA.

MANAGEMENT SYSTEM

CEDERA/KERUSAKAN ALAT/TIDAK
INSIDEN/TIDAK PRODUKTIF
SUB STANDAR ACT & CONDITION
FAKTOR PRIBADI & PEKERJAAN
KURANGNYA PENGAWASAN

BIAYA / KERUGIAN
PROFIT
PENYEBAB DASAR / PENYEBAB
TIDAK LANGSUNG LANGSUNG
 KONSEP SEBAB KECELAKAAN
UP DATED DOMINO THEORY
Frank E. Bird, 1970

MANAGEMEN SYMPTON ACCIDEN INJURY

ORIGIN
T T

LACK OF BASIC IMMEDIATED INCIDENT/ INJURY/

CONTROL ACCIDENT
CAUSES CAUSES DAMAGE

Pengukura Sebelum incident Sesudah incident

n
kegiatan
Pengukuran
hasil
LEMAHNYA PENYEBAB PENYEBAB
INSIDEN KERUGIAN
KONTROL DASAR LANGSUNG

KERUGIAN
LEMAHNYA PENYEBAB PENYEBAB
KONTROL DASAR LANGSUNG INSIDEN KERUGIAN

 STRUCK AGAINST  menabrak/bentur benda diam/bergerak

 STRUCK BY  terpukul/tabrak oleh benda bergerak
 FALL TO  jatuh dari tempat yang lebih tinggi
 FALL ON  jatuh di tempat yang datar
 CAUGHT IN  tusuk, jepit, cubit benda runcing
INSIDEN

 CAUGHT ON  terjepit,tangkap,jebak diantara obyek besar

 CAUGHT BETWEEN  terpotong, hancur, remuk
 CONTACT WITH  listrik, kimia, radiasi, panas, dingin
 OVERSTRESS  terlalu berat, cepat, tinggi, besar
 EQUIPMENT FAILURE  kegagalan mesin, peralatan
 EVIRONMENTAL RELEASE  masalah pencemaran
 LEMAHNYA PENYEBAB PENYEBAB
KONTROL DASAR LANGSUNG INSIDEN KERUGIAN

 OPERASI TANPA OTORISASI  PELINDUNG/PEMBATAS TIDAK LAYAK

 GAGAL MEMPERINGATKAN
 APD KURANG, TIDAK LAYAK
 GAGAL MENGAMANKAN
 KECEPATAN TIDAK LAYAK  PERALATAN RUSAK
 MEMBUAT ALAT PENGAMAN  RUANG KERJA SEMPIT/TERBATAS
SEBAB LANGSUNG

TIDAK BERFUNGSI  SISTEM PERINGATAN KURANG

 PAKAI ALAT RUSAK  BAHAYA KEBAKARAN
 PAKAI APD TIDAK LAYAK
 KEBERSIHAN KERAPIAN KURANG
 PEMUATAN TIDAK LAYAK
 PENEMPATAN TIDAK LAYAK  KEBISINGAN
 MENGANGKAT TIDAK LAYAK  TERPAPAR RADIASI
 POSISI TIDAK AMAN  TEMPERATUR EXTRIM
 SERVIS ALAT BEROPERASI  PENERANGAN TIDAK LAYAK
 BERCANDA, MAIN-MAIN
 VENTILASI TIDAK LAYAK
 MABOK ALKOHOL, OBAT
 GAGAL MENGIKUTI PROSEDUR  LINGKUNGAN TIDAK AMAN
 LEMAHNYA PENYEBAB PENYEBAB
INSIDEN KERUGIAN
KONTROL DASAR LANGSUNG

 KEMAMPUAN FISIK ATAU PHISIOLOGI  PENGAWASAN / KEPEMIMPINAN

TIDAK LAYAK  ENGINEERING
SEBAB DASAR

 KEMAMPUAN MENTAL TIDAK LAYAK  PENGADAAN (PURCHASING)

 STRESS FISIK ATAU PHISIOLOGI  KURANG PERALATAN
 STRESS MENTAL  MAINTENANCE
 KURANG PENGETAHUAN  STANDAR KERJA
 KURANG KEAHLIAN  SALAH PAKAI/SALAH
 MOTIVASI TIDAK LAYAK MENGGUNAKAN
LEMAHNYA PENYEBAB PENYEBAB
KONTROL DASAR LANGSUNG INSIDEN KERUGIAN
LACK OF CONTROL

PROGRAM TIDAK SESUAI

STANDARD TIDAK SESUAI
KEPATUHAN TERHADAP STANDAR
 PENGENDALIAN KERUGIAN

SEBAB LANGSUNG
LEMAH KONTROL

SEBAB DASAR

KERUGIAN
INSIDEN
PRE CONTACT CONTACT POST CONTACT
CONTROL CONTROL CONTROL
Subsitusi &
Pengembangan dan peninjauan
minimisasi Menerapkan
sistem manajemen, pelatihan,
energi, rencana
penetapan program dan
barricade, penanggulang
memeliharanya
perbaikan an darurat
permukaan
objek
penyebab
SISTIMATIKA INVESTIGASI INSIDEN :
Step – 1 : Segera ke Lokasi Insiden.

Step – 2 : Identifikasi Saksi & Data Pendukung.

Step – 3 : Menentukan Tim Investigasi.

Step – 4 : Interview Korban & Saksi.

Step – 5 : Identifikasi Penyebab Langsung.

Step – 6 : Analisa Penyebab Dasar.

Step – 7 : Menyusun Tindakan Perbaikan.

Step–1 : Segera ke Lokasi Insiden

Melihat Lebih Baik daripada

Mendengar.
Kendalikan & Amankan Lokasi
Insiden.
Penanganan Keadaan Darurat

• Kenali & Amankan Tanda Awal & Sumber Informasi.

• Tentukan Apa yg Terjadi & Tingkat Keparahan.

• Laporkan Insiden ke Level di Atasnya.

Step–2 : Identifikasi Saksi & Data
Pendukung

Catat Siapa Saja yang Dekat dg Lokasi

Insiden,

Kumpulkan Data Pendukung :

 Observasi (4 M, 1 E)
 Dokumentasi / Paper Work
 Photo
 Skets
 Interview
 Rekontruksi
Step –3 : Identifikasi Saksi, Data Pendukung, & Tim Investigasi

Daftar Saksi – Saksi : Daftar Data Pendukung :

1) ________________ 1) _____________________
2) ________________ 2) _____________________
3) ________________ 3) _____________________
4) ________________ 4) _____________________
5) ________________ 5) _____________________
6) _____________________
7) _____________________
Anggota Tim Investigasi :
8) _____________________
1) ________________
9) _____________________
2) ________________
10) _____________________
3) ________________
11) _____________________
4) ________________
12) _____________________
5) ________________
13) _____________________
6) ________________
14) _____________________
7) ________________
15) _____________________
Step–4 •: INTERVIEW KORBAN & SAKSI
Terpisah (Jaga Kerahasiaan)
• Suasana Rileks & Nyaman
• Lakukan Sesuai dengan Persepsi & Versinya
• Dengarkan dengan Seksama, Jangan Disela
• Ajukan Pertanyaan Eksplorasi & Penegasan
• Pusatkan pada Pokok Pembicaraan
• Gunakan Alat Bantu (jika Diperlukan)
• Tutup dengan Positif Feed–back
Step–5 : Identifikasi Penyebab Langsung

• Kaji Ulang antara Data dg Kenyataan di Lokasi

• Singkirkan Data / Informasi yg Tidak Berhubungan

• Kemungkinan Kondisi Sebelum Insiden

• Satukan Kepingan Kejadian

• Tentukan Kronologi yang Sebenarnya

• Bedakan dengan Penyebab Tidak Langsung

• Hindari Asumsi / Opini

Step–5 : Analisa Penyebab Dasar /
Akar Masalah
1. Gunakan Alat Bantu Analisa (Fish Bone
Diagram, RCA, 5 – Why, ETA, dll.).

2. Analisa Setiap Penyebab Langsung yang

Teridentifikasi.

3. Pertanyaan Kunci : Mengapa Itu Terjadi ?

4. Cari Lebih dari Satu Jawaban.

5. Ulangi Pertanyaan Tersebut dari Setiap

Jawaban yg Dapat.

6. Ulangi Langkah 4 & 5.

Identifikasi Penyebab Langsung & Penyebab Dasar

PENYEBAB LANGSUNG PENYEBAB DASAR / TIDAK LANGSUNG

TINDAKAN KONDISI FAKTOR FAKTOR KURANGNYA
TIDAK AMAN TIDAK AMAN PRIBADI PEKERJAAN SUPERVISI
Step–6 : Menyusun Tindakan Perbaikan

Hirarki Pengendalian Resiko :

• Menghilangkan (Eliminasi)

• Mengganti Sumber Masalah (Subtitusi)

• Membatasi / Memodifikasi (Isolasi / Rekayasa)

• Sistem & Prosedur (Administrasi)

• Meningkatkan Kompetensi (Coaching / Training)

• Pemakaian Alat Pelindung Diri

Step–6 : Menyusun Tindakan Perbaikan
• Perlu Keterlibatan Top Management.

• Mulai dari Akar Masalah yang Memiliki Nilai Resiko

Tinggi.
• Mampu Menjelaskan “Apa yang Harus Dilakukan”.

• Cari Solusi dari Hirarki yang Tertinggi.

• Kombinasikan Beberapa Solusi untuk Satu Akar

Masalah.
• Pikirkan : Solusi Ini Aplikabel untuk Cakupan yang
Lebih Luas.
• Sepakati Dead Line–nya dengan PIC.
 Menyusun Tindakan Perbaikan

PENYEBAB DASAR TINDAKAN PERBAIKAN KATEGORI

TERIDENTIFIKASI (KOREKTIF / PREVENTIF)