Tahapan Pengkajian Keperawatan

Topik Bahasan
(Tahapan Pengkajian Keperawatan)

1. Fokus Pengkajian Keperawatan

2. Tipe Data dan Karakteristik Data
3. Sumber Data

4. Metode Pengumpulan Data

5. Validasi Data

6. Identifikasi Masalah
1. Fokus Pengkajian Keperawatan
• Pengkajian merupakan tahap pertama dalam proses
perawatan. Tahap ini sangat penting dan
menentukan dalam tahap-tahap selanjutnya.
• Data yang komprehensif dan valid akan
menentukan penetapan diagnosa yang tepat dan
benar, serta selanjutnya akan berpengaruh dalam
perencanaan keperawatan.
• Tujuan dari pengkajian adalah didapatkan data yang
komperhensif meliputi biopsikososial dan spiritual
Menurut American Nurses Assosiation (ANA,
1998), standar pengkajian data harus:

1. Relevan dengan kebutuhan klien

2. Pengumpulan data dari berbagai sumber

3. Pengumpulan data dengan berbagai teknik

4. Pengumpulan data secara sistematis

5. Pendokumentasian menggunakan format

 Data Dasar Dan Data Fokus
1. Pengkajian data dasar merupakan
kumpulan data mengenai status kesehatan
klien, serta hasil konsultasi medis (terapis)
atau profesi kesehatan lainnya.

2. Pengkajian data fokus merupakan data

tentang respon klien terhadap kesehatan
dan masalah kesehatannya serta hal-hal
yang mencakup tindakan yang akan
 Fokus Pengkajian Keperawatan

• Pengkajian fokus merupakan

pemilihan data spesifik yang
ditentukan oleh perawat, klien, dan
keluarga berdasarkan keadaan klien.
Pengkajian fokus dapat dilakukan
selama tahap wawancara.
Fokus Pengkajian Keperawatan

• Pengkajian keperawatan tidak sama dengan

pengkajian medis.
• Pengkajian medis difokuskan pada keadaan
patologis, sedangkan pengkajian
keperawatan ditujukan pada respons klien
terhadap masalah kesehatan yang
berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan
 Contoh:

• Kemampuan klien untuk melakukan

aktivitas sehari-hari sehingga fokus
pengkajiannya adalah pada respons
klien yang saat ini terjadi maupun
yang berisiko akan terjadi terhadap
masalah –masalah aktivitas hariannya.
2. Karakteristik Data Dan Tipe Data (Pengumpulan Data)

KARAKTERISTIK DATA. Data yang dikumpulkan untuk menunjang

diagnosis keperawatan harus mempunyai karakteristik yang
lengkap, akurat, nyata, serta relevan.
TIPE DATA pada pengkajian keperawatan dibedakan menjadi dua:
1. Data subjektif (pengakuan dan keluhan klien)
• Data subejektif adalah data yang didapatkan dari klien.
Keluhan klien merupakan data primer karena klien
mengalami sendiri apa yang dirasakannya
• Misalnya penjelasan klien mengenai nyeri, lemah, mual, malu
• Data yang diperoleh dari sumber lainya seperti keluarga,
konsultan, dan profesi kesehatan lainnya juga dapat
dikategorikan sebagai data subjektif.
2. Data objektif (sumber lain selain klien)
• Data objektif adalah data yang dapat diobservasi
dan diukur oleh perawat. Data ini diperoleh melalui
kepekaan perawat (sence) selama melakukan
pemeriksaan fisik. Yang termasuk data objektif
adalah ttv, adanya edema, dan berat badan / tinggi
badan.

• Sumber data lain sebagai data sekunder

diantaranya: , Medical Record (riwayat medis klien),
Informasi dari petugas kesehatan baik dokter,
perawat, ahli gizi. Pemeriksaan fisik. Tes Diagnostik
(Radiologi, Lab darah, urine/feses, Rekam jantung,
pemeriksaan paru-paru,sputum dll)
 3. Sumber Data

a. Klien,

Jika klien mengetahui bahwa informasi yang

disampaikannya akan membantu menyelesaikan
masalahnya maka klien akan dengan mudah
memberikan informasi kepada perawat. Perawat harus
mampu mengidentifikasi masalah ataupun kesulitan
klien agar memperoleh data yang benar
b. Orang terdekat (keluarga).
Pada klien yang mengalami gangguan dalam
berkomunikasi ataupun kesadaran menurun data
dapat diperoleh dari keluarga (orang tua,
suami/istri, anak, atau teman klien). Pada klien
anak data dapat diperoleh dari ibu atau orang
yang menjaga anak selama di RS
c. Medical Record (Rekam Medis).

Catatan medis merupakan riwayat medis klien

yang dapat menggambarkan perjalanan
penyakit, terapi, dan perkembangan kondisi
klien. Hal ini membantu perawat untuk fokus
dalam mengkaji data dan memperluas data
yang diperoleh dari klien
d. Riwayat penyakit.

Diperoleh dari pemeriksaan fisik dan catatan

perkembangan klien. Misalnya pada klien yang
mengeluh tidak bisa tidur perlu dilakukan
pemeriksaan fisik misalnya adanya perubahan
ttv, sering menguap, mata sayu, lesu, ada
lingkaran hitam pada sekitar mata
e. Konsultasi dengan tim kesehatan lain
sangat diperlukan dalam menegakan
diagnosa

f. Hasil pemeriksaan diagnostik

g. Perawat lain

h. Kepustakaan
 4. Metode Pengumpulan Data

a. Wawancara. Merupakan metode pengumpulan data

melalui tanya jawab. Metode wawancara bertujuan:
• Menentukan informasi yang penting untuk
menentukan diagnosis dan perencanaan
keperawatan
• Meningkatkan hubungan perawat dengan klien
(BHSP)
• Menggali informasi untuk memecahkan masalah klien
• Membantu meningkatkan hubungan terapeutik
perawat- klien
 • Tahapan wawancara
1. Tahap Persiapan (dengan membaca status
rekam medis)
2. Tahap Perkenalan (bertujuan membina
hubungan saling percaya)
3. Tahap Kerja (memfokuskan arah pembicaraan
pada masalah kesehatan yang akan dikaji)
4. Tahap Terminasi
b. Observasi, merupakan salah satu teknik pengumpulan data,
menggunakan pendengaran, penglihatan, rasa, sentuhan,
maupun sensasi
• Sight (melihat): kelainan fisik, perdarahan, terbakar,
menangis
• Smell (mencium): Alkohol, darah, fesef, urine, obat-obatan
• Hearing: tekanan darah, batuk, menangis, ekspresi nyeri,
denyut jantung
c. Pemeriksaan fisik. Teknik IPPA dan Head toToe
1. INSPEKSI (Observasi menggunakan penglihatan, pendengaran,
penciuman).
Contoh melihat; keadaan luka dapat dilihat adanya kemerahan, adanya
granulasi, adanya pus, luka kering atau lembab, panjang luka, kedalam
luka, adanya pucat, sianosis, warna kulit, pernafasan cuping hidung, atrofi
bagian tubuh.

Contoh mendengar :Klien dengan asma dapat terdengar bunyi wheezing

walau tanpa stetoskope.
Contoh mencium: Mengidentifikasi adanya bau gangren atau bau keton
pada pernafasan klien ketoasidosis.
2. PALPASI.

Merupakan teknik pemeriksaan dengan

menggunakan indera peraba. Untuk
mengumpulkan data tentang suhu, turgor kulit,
kelembaban, massa tumor, edema, nyeri tekan
(dilakukan paling terakhir)
3. PERKUSI.

Teknik pemeriksaan dengan mengetuk jari perawat untuk

menghasilkan suara. Membandingkan bagian tubuh kiri dan
kanan.

• Sonor suara perkusi jaringan paru normal

• Pekak suara perkusi jaringan padat yang terdapat jika ada

cairan di rongga pleura, perkusi hepar

• Redup suara perkusi jaringan yang lebih pada pada

konsolidasi paru (pneumonia)
4. AUSKULTASI.
Teknik pemeriksaan menggunakan stetoskop
untuk mendengarkan bunyi yang dihasilkan
tubuh.
• Empat ciri bunyi yang perlu dikaji : keras,
kualitas (kuat lemah), lama (pendek,
menengah, panjang).
d. Tes Diagnostik.

Tes diagnostik sangat diperlukan karena lebih

objektif dan lebih akurat.

Contoh: untuk menentukan status nutrisi pada

pasien anemia dapat diketahui melalui
pemeriksaan hb dan albumin. Indikasi adanya
infeksi dapat dilihat melalui hasil leukosit darah
 5. Validasi Data

adalah upaya untuk memberikan

justifikasi pada data yang telah
dikumpulkan dengan melakukan
perbandingan data subjektif dan objektif
yang didapat dengan standar nilai normal
yang telah baku untuk mengetahui
kemungkinan tambahan/pengkajian ulang
tentang data yang ada.
 5. Validasi Data

• Data yang diperoleh dari keluhan klien perlu divalidasi

kembali apakah data tersebut benar dengan cara
membandingkan dengan data objektif, pemeriksaan fisik,
tes diagnostik maupun kroscek dengan keluarga.
• Contoh: DS: klien mengatakan tidak dapat mengerjakan
kegiatan sehari-hari seperti makan, mandi secara mandiri
tetapi dengan bantuan, tangan bengkak dan jari2 saya
sulit digerakan.
• DO: genggaman tangan lemah, skala aktivitas tingkat 2
(memerlukan pengawasan dan bantuan orang lain), tonus
otot skala 2 .
 5. Validasi Data

adalah upaya untuk memberikan

justifikasi pada data yang telah
dikumpulkan dengan melakukan
perbandingan data subjektif dan objektif
yang didapat dengan standar nilai normal
yang telah baku untuk mengetahui
kemungkinan tambahan/pengkajian ulang
tentang data yang ada.
 6. Indentifikasi Masalah

• Merupakan kegiatan akhir pada tahap pengkajian setelah

dilakukan validasi data. Dengan mengidentifikasi pola atau
masalah yang mengalami gangguan yang ada dimulai dari
pengkajian pola fungsi kesehatan
Contoh:
• DS: klien mengatakan tidak dapat mengerjakan kegiatan
sehari-hari seperti makan, mandi secara mandiri tetapi dengan
bantuan, tangan bengkak dan jari2 saya sulit digerakan.
• DO: genggaman tangan lemah, skala aktivitas tingkat 2
(memerlukan pengawasan dan bantuan orang lain), tonus otot
skala 2 .
• Identifikasi masalah: dari data yang ada
diidentifikasi bahwa yang mengalami gangguan
adalah pola aktivitas dan latihan , yang
kemungkinan masalah keperawatannya adalah
gangguan mobilitas fisik
• masing-masing mahasiswa silahkan
menuliskan 5 DS dan 5 DO untuk
gangguan pada 3 Pola/sub kategori.
sebutkan kategori dan sub kategori