Laporan jaga

21 Febuari 2019
 Identitas Pasien
• Nama : Tn P
• Umur : 48 Tahun
 Keluhan Utama
• Nyeri pada pergelangan kaki kiri
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang ke IGD KRMT Wongsonegoro
dengan keluhan nyeri pada pergelangan kaki
kiri setelah jatuh dari motor. Pasien datang
pada pukul 23.30 jatuh di jalan dari motor
karena mengantuk saat mengendarai motor
dan kaki terkena trotoar pada saat itu
mengakibatkan adanya luka robek dan luka
lecet saat mengenai daerah kaki yang terkena
pinggir dari trotoar jalan.
 Riwayat Penyakit dahulu
• Riwayat alergi : -
• Riwayat Hipertensi : -
• Riwayat DM : -
• Riwayat imunisasi lengkap
 Riwayat Keluarga
Riwayat DM : -
Riwayat Hipertensi : -
 Riwayat Imunisasi
• Riwayat Imunisasi lengkap
 Riwayat Kebiasaan
• Diet biasa
 Primary Survey
• A: dalam batas normal
• B: napas spontan, sesak (-), pergerakan
dinding dada simetris, pernapasan 22x/menit
• C: akral hangat, nadi teraba 88x/menit, isi
cukup
• D: GCS 15 pupul isokor
 Pemeriksaan Fisik
• KU : dalam keadaan sakit sedang, GCS 15
• TD : 128/90 mmHg
• Suhu : 36,8 C
• RR : 22x/menit
• SpO2: 97%
 Pemeriksaan Sistem
• Kepala : mesosefal, jejas (-), hematom (-)
• Mata : pupil bulat, isokor, d 3 mm, refleks
cahaya (+/+), KA (-/-), SI (-/-), racoon eye (-/-)
• Hidung : sekret (-/-), deviasi septum (-/-)
• Mulut : Sianosis (-), uvula di tengah, simetris,
tonsil t1/t1, faring hiperemis (-/-)
• Telinga : discharge (-/-), normotia, otorhea (-/-)
• Leher : tidak ada perbesaran KGB
Paru :
• i: pergerakan paru simetris
• P: stem fremitus kanan dan kiri sama kuat
• P: sonor di kedua lapang paru
• a:suara dasar vesikular , ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung :
• i: ictus cordis tidak tampak
• P: pulsasi ictus cordis tidak teraba, thrill (-), wave (-)
• P : batas atas, kanan, kiri dalam batas normal
• A: bunyi s1%s2 terdengar, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
• i: perut datar, jejas (-)
• A: bising usus (+)
• P: timpani di seluruh kuadran abdomen
• P: nyeri tekan (-), defans muscular (-)
Anus dan genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan
P neurologis : tidak dilakukan pemeriksaan
Kulit : sianosis, CRT < 2 detik, ikterik (-)
• Ekstremitas :
• bawah : akral hangat, deformitas (-), luka (+) di
regio cruris dextra, darah (+), dasar luka
jaringan
• Atas : akral hangat, deformitas (-), luka (-),
 Pemeriksaan status lokalis
• Regio : cruris sinistra
• Look : darah (+), luka terbuka ukuran
5x1,5x0,8 cm dan luka lecet, swelling (-),
kemerahan (-), dasar luka jaringan
• Feel : nyeri tekan (+), perabaan hangat
• Move : ROM baik, krepitasi (-)
 Resume
• Telah diperiksa pasien atas nama Tn P di IGD KRMT
Wongsonegoro keluhan nyeri (+)di regio cruris sinistra.
Pasien jatuh di jalan dari motor karena mengantuk saat
mengendarai motor dan kaki terkena trotoar pada saat itu
mengakibatkan adanya luka robek dan luka lecet saat
mengenai daerah kaki yang terkena pinggir dari trotoar
jalan.
• Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik didapatkan darah (+),
luka terbuka ukuran 5x1,5x0,8 cm dan luka lecet, dasar
luka jaringan dengan nyeri tekan (+)di lokasi tersebut
 Diagnosis
• Vulnus laceratum cruris sinistra
• Vulnus excoriatum
 Tatalaksana
• Persiapan pasien dan operator
• Inform consent
• Wound toilet + Nacl + Betadine
• Injeksi Lidocaine
• Hecting
• Sucratul dan bila perlu pemberian antibiotik
• Penutupan luka
• Edukasi rawat luka dan kapan di lepas