P R E S E N TA S I K A S U S

SASANA TRESNA WERDHA

YKBRP – CIBUBUR

K E PA N I T E R A A N K L I N I K I L M U K E S E H ATA N G E R I AT R I
PA N T I W R E D A S A L A M S E J A H T E R A B O G O R
PERIODE 15 April – 19 Mei 2019
FA K U LTA S K E D O K T E R A N U N I V E R S I TA S TA R U M A N A G A R A
 ANALISIS GIZI

Dietary Recall 26 September 2019

Makan pagi: Ayam Kecap + Sayur bayam

Energi
Bahan Makanan URT Berat (g) Protein (g) Lemak (g) Karbohidrat (g)
(kkal)

Minyak 1 sdt 5 50 - 5 -
Bayam 1 gelas 100 25 1 - 5

Ayam tanpa kulit 1 ptg sdg 40 50 7 2 -

Subtotal 125 8 7 5
Selingan 1: Tempe goreng
Bahan Energi Protein Lemak
URT Berat (g) Karbohidrat (g)
Makanan (kkal) (g) (g)
Minyak 2 sdt 10 100 - 10 -
Tempe 2 pth sdg 50 75 5 3 7
Subtotal 175 5 13 7
 ANALISIS GIZI
Makan siang: Tumis buncis sapi + tahu goreng

Bahan Energi Protein Lemak Karbohidrat

URT Berat (g)
Makanan (kkal) (g) (g) (g)
Sapi 1 ptg sdg 35 75 7 5 -
Buncis ½ gls 50 12,5 0,5 - 2,5
Minyak 1 sdt 5 50 - 5 -
Tahu ½ ptg besar 55 37,5 2,5 1,5 3,5
Subtotal 387,5 15,75 14,75 46

Selingan 2: Pisang & Agar-agar

Bahan Energi Protein Lemak Karbohidrat
URT Berat (g)
Makanan (kkal) (g) (g) (g)
Pisang 1 buah 50 50 - - 12
Agar 2 ptg sedang 50 - - - -
Gula 2 sdm 26 100 - - 24
Subtotal 325 4 - 76
 ANALISIS GIZI

Makan malam: Sup ayam + 2 bungkus rempeyek

Bahan Energi Protein Lemak Karbohidrat
URT Berat (g)
Makanan (kkal) (g) (g) (g)
Jamur kancing   100 35 3,34 0,44 6,43
Ayam fillet 1 ptg sdg 40 50 7 2 -
Wortel 1 gls 100 50 3 - 10
Telur 1 btr 75 95 10 6 -
Minyak 1 sdt 5 50 - 5 -
Rempeyek 2 bks 100 486 7,57 18,98 71,24
Subtotal 766 30,91 32,42 87,67
 ANALISIS GIZI
Energy 1778,5 kkal
63,66 gram
Total asupan 1 hari Protein
Lemak 67,17 gram
Karbohidrat 221,67 gram
Status Gizi:
1. BMR – Harris Benedict
Harris Benedict = 665 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (4,7 x U)

= 665 + (9,6 x 90) + (1,8 x 168) – (4,7 x 74)

= 655 + (864) + (302.4) – (347.8)

= 1473,6 kkal / 24 jam

= 61,4 kkal/jam

IMT = BB(kg) /TB2 (m) = 90 / 1,68 = 31,88 kg/m2 (Obesitas grade II)

BB normal = TB Aktual -100 = 168 -100 = 68 kg

BB Ideal = BB Normal – (10% x BB normal) = 68 - (10% x 68) = 61,2 kg

 ANALISIS GIZI

Energy Expenditure:

Jenis Aktivitas Lama (jam) Perhitungan Total (kkal)

Tidur 6 6 × 1 × 59,14 kkal 354,86 kkal

Kegiatan dasar 6 6 × 1,3 × 59,14 kkal 461,29 kkal

Duduk 9 8 × 1,2 × 59,41 kkal 567,74 kkal

Jalan 2 2 x 1,3 x 59,14 kkal 153,76 kkal

1537,65 kkal/ 24 jam

Total
= 64,06 kkal / jam

Aktifitas = Energy Expenditure per jam / BMR per jam

64,06 kkal / 59,14 kkal = 1,05 = (Gaya hidup ringan)
 ANALISIS GIZI

Kebutuhan Nutrien:
Energi : 1473,6 kkal / 24 jam
Protein : (10% x 1473,6 kkal) : 4 = 38,44 g
Lemak : ( 25% x 1473,6 kkal ) : 9 = 42.71 g
Karbohidrat : ( 100% - (9,9% + 25%) ) x 1537,76) : 4 = 250.27 kkal

Evaluasi:

Energi
  Protein (g) Lemak (g) Karbohidrat (g)
(kkal)

Asupan 1778,5 61,49 48,34 205,08

Kebutuhan 1473,6 38,44 42,71 250,27
Selisih + 305,1 + 23,05 + 5,53 -45,19
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

•Radiologi :

Foto Rontgen genu bilateral AP/Lateral Tanggal 11 Januari 2018

BINGUNG
 Pemeriksaan Nilai acuan 06/12/17 14/12/17 23/02/18 23/03/18 29/05/19
HEMATOLOGI
LED < 15 mm/jam  12
Hemoglobin 12 – 16 g/dL 13,4
Hematokrit 40 -48% 38
Eritrosit 4,5 – 5,5 juta/ᶙL 4,31
MCV/VER 82,0-92,0 fL 88,2
MCH/VER 27,0 – 31,0 pg 31,1
MCHC/KHER 32,0 – 38,0 g/dL 35,3

Leukosit 4000 – 11.00/ᶙL 7060

Trombosit 150.000-400.000/ᶙL  289.000
Basofil 0 – 1% 0,7 
Eosinofil 1 – 3%  0,7
Neutrofil 50 – 70% 69,7
Limfosit 25 – 40%  20,8
Monosit 2 – 8%  8,1
GOLONGAN DARAH
Golongan Darah B
Rhesus Positif

Elektrolit
Natrium  135-145 mEq/L 131
Kalium 3,50-5,00 mEq/L 4
Clorida 98,0-107,0 mEq/L 96
 Pemeriksaan Nilai acuan 06/12/17 14/12/17 23/02/18 23/03/18 29/05/19
IMUNOSEROLOGI  
Anti HIV Konfirmasi < 1,0 = Non reaktif  
Tes ke 1 0,16
Hepatitis Marker < 1,0 = Non reaktif 6,00
HBsAg < 8,00 = Non reaktif
Anti HBs 8 – 11,99 = Greyzone
≥ 12 = Reaktif
URINALISA
Kuning muda
Warna Kuning muda
Kejernihan Jernih Jernih
Leukosit 0-5/LBP
3-5
Eritrosit 0-2/LBP
1-3
Silinder Negatif
Sel Epitel 1 (ada), sel epitel gepeng
+1
Kristal Negatif
Negatif
Bakteria Negatif
1.005
Berat Jenis 1.005 – 1.030
6,5
pH 4,5 – 8,0
Albumin Negatif Negatif

Glukosa Negatif Negatif

Keton Negatif Negatif

Darah/Hb Negatif +1
Bilirubin Negatif Negatif

Urobilirubin Negatif Negatif

Nitrit 3,4 – 17,0 3,4
Leukositesterase Negatif Negatif
 Pemeriksaan Nilai acuan 06/12/17 14/12/17 23/02/18 23/03/18 29/05/19
ANALISA TINJA  
Makroskopik

Warna Kuning Kuning

Konsistensi Lembek
Lembek
Negatif Negatif
Lendir
Darah Negatif Negatif
Pus Negatif
Negatif
Mikrskopik
0
Leukosit 0
0
Eritrosit 0
Negatif
Telur Cacing Negatif
Negatif
Amoeba Negatif
-
Lain-lain -
Pencernaan
Lemak Negatif Negatif

Serat Negatif Negatif

Tumbuhan Negatif Negatif

Serat Otot Negatif Negatif

Darah Negatif Negatif

Samar Tinja Negatif Negatif
 Pemeriksaan Nilai acuan 06/12/17 14/12/17 23/02/18 23/03/18 29/05/19
KIMIA KLINIK
SGOT 5 – 34 U/L 33
SGPT 0 – 55 U/L 6
Protein Total 6,0-7,8 g/dL 7,70
Albumin 3,5-5,2 g/dL 4,10
Globulin 1,80 - 3,90 g/dL 3,60
Albumin-Globulin Ratio ≥1 1,1
< 5,7 % = optimal
Gliko Hb 5,3
5,7 – 6,4 % = Risiko Tinggi
≥ 6,5 % = Diabetes
17
Gamma GT 12 -64 U/L
46
Fosfatase Alkali 40 -150 U/L
Bilirubin Total
0,10 – 1,20 mg/dL 0,80
Bilirubin Direk 0,0 – 0,3 mg/dL 0,30

Bilirubin Indirek 0,30 – 0,90 mg/dL 0,50

Ureum darah 18-55mg/dL 32

35 47 47
Kreatinin 0.6-1.2mg/dL 1,8
2,1 2,16 1,9
Asam Urat 3,5 – 7,2 mg/dL 3,8
7,7
Glukosa Sewaktu <200mg/dL
213
Glukosa Puasa 70,0 - 105,0 mg/dL 191
156 116
Glukosa 2jamPP 70,0 - 140mg/dL 383
176 153
Kolesterol Total < 200mg/dL = 196
Optimal
200 – 239 mg/dL =
Borderline
≥ 240 mg/dL = Tinggi

Kolesterol HDL < 40mg/dL = Rendah 60

> 60mg/dl = Tinggi

LDL < 100 mg/dL = 118

Pemeriksaan 29/3/2018 9/7/2018 26/11/2018 26/12/2018 24/1/2019 22/2/2019 22/3/2019 Nilai Normal

Metab KH                
GD Sewaktu   209mg/dL 218 mg/dL 146 mg/dL 179 mg/dL 201 mg/dL 248 mg/dL < 110
GD Puasa 116 mg/dL 70-100
GD 2 Jam PP 153 mg/dL 100-140

Ginjal                
Kreatinin 2.16mg/dL 2.12mg/dL 1.98 mg/dL 1.90 mg/dL 1.76mg/dL 2.06mg/dL 2.28mg/dL < 1.2
Asam Urat 7.7 mg/dL 7.0 mg/dL <7

GFR : (140 – usia) x BB : 72 x kreatinin

(140 – 74) x 90 : 72 x 2,28 = 36,18 ml/min/ 1,73 m (grade 3b)
 DIAGNOSIS

Diagnosi
-
s utama

1. Osteoarthritis Genu Bilateral Grade Extremely

Severe
2. DM tipe 2 yang secara klinis terkontrol

Diagnosi 3. Hipertensi grade II terkontrol dengan

s obat
Tambaha 4. Insufisiensi renal grade 3b
n
5. Obesitas grade II
PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

1. 1. Pemeriksaan rontgen thorax, sputum

2. Pemeriksaan laboratorium (darah rutin, GDP, HbA1c, Ureum

Kreatinin, Asam Urat)
3. Konsul rutin ke dokter spesialis penyakit dalam  untuk DM,
HT dan insufisiensi renal
 RENCANA PENGELOLAAN

1. Osteoarhtritis Genu Bilateral Grade Extremely Severe

Terapi saat ini :

 Farmakologis :
o Voltaren (Natrium Diclofenac) emulgel 1% 20g dioleskan di kedua lutut 3x1 hari jika dirasakan
sakit sekali
 Non – Farmakologis : Fisioterapi

Usul :
 Farmakologis : lanjutkan terapi
 Non Farmakologis :
o Mengurangi aktivitas berat yang memberi beban pada lutut, menurunkan berat badan, lanjutkan
fisioterapi.
o Menggunakan knee decker
 RENCANA PENGELOLAAN

2. DM tipe 2 yang secara klinis terkontrol

• Terapi saat ini :

 Farmakologis :
o Metformin tablet 500 mg 2x1 hari setelah makan pagi dan sore

 Non – Farmakologis :-
• Usul :
 Farmakologis : lanjutkan terapi
 Non – Farmakologis : pola makan memperhatikan jumlah, jenis dan jadwal. Seperti nasi
putih hanya 1 centong, 3x makan besar pada pagi siang dan malam, 2x snack kecil, cukup
serat dengan mengonsumsi sayur dan buah. (LIHAT HASIL KEBUTUHAN
KARBOHIDRAT PERHARI)
 RENCANA PENGELOLAAN

3. HT Grade II Terkontrol Obat

• Terapi saat ini :

 Farmakologis :
o Concor (Bisoprolol) tab 2.5 mg 1 kali sehari diminum pada pagi hari

o Valesco (valsartan) tab 80 mg diminum 1x1 pagi hari setelah makan

 Non –Farmakologis: -
• Usul :
 Farmakologis : lanjutkan terapi
 Non – Farmakologis : penurunan berat badan, diet DASH, diet rendah garam
•  
 RENCANA PENGELOLAAN

4. Insufisiensi Renal Grade 3b

• Terapi saat ini :

 Farmakologis :
o Asam Folat 1mg 1x3 butir per hari, Vitamin B12 tablet 50 mcg 3x1 hari, CaCO 3
kapsul 500 mg 3x1
 Non –Farmakologis: -
• Usul :
 Farmakologis : lanjutkan terapi
 Non – Farmakologis : Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin
 RENCANA PENGELOLAAN

5. Hiperurisemia
• Terapi saat ini :

 Farmakologis : Alopurinol tablet 1x100 mg setelah makan pagi

 Non –Farmakologis: -
• Usul :
 Farmakologis : Lanjutkan terapi
• Non – Farmakologis : Pemeriksaan kadar asam urat, diet rendah purin (hindari
jeroan,seafood, kacang-kacangan)
 RENCANA PENGELOLAAN

6. Obesitas Grade 2
• Terapi saat ini :

 Farmakologis :-
 Non –Farmakologis: -
•Usul :
 Farmakologis :-
 Non – Farmakologis : modifikasi gaya hidup, mengurangi makan makanan berlemak,
dan aktivitas fisik ringan
 BINGUNG

Hipertensi Farmakologi Non Farmakologis

terkontrol obat s

Terapi saat ini Amlodipine Mengurangi makanan asin, kopi

tab 5 mg 1x1 dan teh
tab 1-0-0
Usul Lanjutkan Diet DASH:
Amlodipine Natrium 2300 mg per hari
tab 5 mg 1x1 (setara 6 gram/hari)
tab 1-0-0 Kalium 4700 mg per hari
Kalsium 1250 mg per hari
Magnesium 50 mg per hari
Serat 30 g per hari
Osteopenia Farmakologis Non Farmakologis
Terapi saat ini - -
Usul Ostrimix tab 1 x Hati-hati dalam berjalan dan
1 tab setiap beraktivitas. Hindari jatuh.
hari (1-0-0) Berjemur di bawah sinar matahari
Alovell tab 10 pagi.
mg 1 x 1 tab Olahraga teratur 3x setiap
setiap minggu minggu.
Hi-bone 600 mg
tab 1 x 1 tab
sehari (1-0-0)
Spondiloaarth Farmakologis Non Farmakologis
rosis
torakolumbal
Terapi saat ini Paracetamol tab
500mg 1-1-1
bila nyeri
Usul Hentikan terapi Fisioterapi (TENS)
dan opservasi Penggunaan Korset (Lumbal Brace)
Kifosis serta Farmakologis Non Farmakologis
skoliosis lumbalis
deviasi ke kiri
Terapi saat ini Paracetamol tab
500mg 1-1-1bila
nyeri
Usul Hentikan terapi Fisioterapi (TENS)
dan observasi Penggunaan Korset (Lumbal
Brace)
Kompresi Farmakologis Non Farmakologis
thoracal 12 ec
susp osteopenia
Terapi saat ini Paracetamol tab
500mg 1-1-1bila
nyeri
Usul Hentikan terapi Fisioterapi (TENS)
dan observasi Penggunaan Korset (Lumbal
Brace)
Katarak senilis Farmakologis Non Farmakologis
stadium imatur
ODS
Terapi saat ini Catarlens -
eyedrop 3x1
tetes ODS
Usul Lanjutkan terapi Konsul ke dokter spesialis
Mata
operasi katarak ODS
 • Edukasi konsumsi obat hipertensi secara
teratur
• Edukasi untuk pasien untuk mengurangi
makanan asin dan tinggi natrium seperti
ikan asin, daging olahan, makanan kaleng,
crakers.
KIE • Konsumsi makanan tinggi kalsium
• Hindari minuman seperti kopi
bingung • Hati-hati dalam berjalan dan beraktivitas.
Hindari jatuh.
• Berjemur di bawah sinar matahari pagi.
• Mengikuti senam 3x seminggu
• Hindari duduk terlalu lama dengan posisi
duduk yang salah (duduk terlalu
membungkuk ataupun menyamping.

• Evaluasi tekanan darah dan tanda vital lainnya

Rencana setiap hari
• Evaluasi berat badan
Evaluasi • Evaluasi derajat nyeri lutut
• Observasi tanda hipoglikemia & hiperglikemia
 PROGNOSIS

Ad
Ad vitam Ad
sanationa
functionam
m

Dubia ad bonam Dubia ad malam Malam

Oa merupakan Osteoarthritis ◦ Nyeri pada osteoarthritis dapat

timbul sewaktu – waktu dan tidak
penyakit yang tidak menyebabkan
dapat sembuh secara total
mengancam jiwa. gangguan aktivitas ◦ DM tidak dapat disem buhkan nam
un
Namun dapat berjalan dapat terkontrol
meningkatkan ◦ HT tidak dapat disem buhkan nam
un
dapat terkontrol
risiko jatuh