ASUHAN

KEPERAWATAN
CEDERA KEPALA
KELOMPOK 1
 PENGERTIAN CEDERA
KEPALA
Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak
yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi
otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. Cedera kapala
merupakan cedera yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak, dan
otak.
Cedera kepala (trauma capitis) adalah cedera mekanik yang secara
langsung atau tidak langsung mengenai kepala yang mengakibatkan
luka di kulit kepala, fraktur tulang tengkorak, robekan selaput otak,
dan kerusakan jaringa otak itu sendiri, serta mengakibatkan
gangguan neurologis.
 KLASIFIKASI CEDERA KEPALA
Klasifikasi cedera kepala yang terjadi melalui dua cara yaitu efek langsung trauma pada
fungsi otak (cedera primer) dan efek lanjutan dari sel-sel otak yang bereaksi terhadap
trauma (cedera sekunder).
 Cedera Primer
Cedera primer, terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada permukaan
otak, lasetasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi.
 Cedera Sekunder
Cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau
tidak ada pada area cedera.Konsekuensinya meliputi hyperemia (peningkatan volume darah)
pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua menimbulkan
peningkatan isi intrakranial dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial (TIK).
 ETIOLOGI CEDERA KEPALA
Penyebab cedera kepala dapat dibedakan berdasarkan jenis
kekerasan yaitu jenis kekerasan benda tumpul dan benda
tajam.Benda tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan lalu
lintas (kecepatan tinggi, kecepatan rendah), jatuh, pukulan
benda tumpul, Sedangkan benda tajam berkaitan dengan
benda tajam (bacok) dan tembakan.
 PATOFISIOLOGI
Berdasarkan patofisiologinya, kita mengenal dua macam cedera otak,
yaitu cedera otak primer dan cedera otak sekunder.Cedera otak primer
adalah cedera yang terjadi saat atau bersamaan dengan kejadian trauma,
dan merupakan suatu fenomena mekanik.Umumnya menimbulkan lesi
permanen. Tidak banyak yang bisa kita lakukan kecuali membuat fungsi
stabil, sehingga sel-sel yang sedang sakit bisa mengalami proses
penyembuhan yang optimal.
 MANIFESTASI KLINIS
Gejala-gejala yang ditimbulkan tergantung pada besarnya dan distribusi cedera
otak.
 Cedera kepala ringan
Gejala-gejala ini dapat menetap selama beberapa hari, beberapa minggu atau lebih lama
setelah konkusio cedera otak akibat trauma ringan.
 Cedera kepala sedang
◦ Kelemahan pada salah satu tubuh yang disertai dengan kebingungan atau hahkan koma.

 Cedera kepala berat

◦ Amnesia tidak dapat mengingat peristiwa sesaat sebelum dan sesudah terjadinya penurunan
kesehatan.
◦ Nyeri, menetap atau setempat, biasanya menunjukan fraktur.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Foto polos tengkorak (skull X-ray)
 Angiografi cerebral
 CT-Scan
 Pemeriksaan darah dan urine.
 Pemeriksaan MRI
 Pemeriksaan fungsi pernafasan
 Analisa Gas Darah
 PENATALAKSAANAN
Penanganan medis pada kasus cedera kepala yaitu :
◦ Stabilisasi kardio pulmoner
◦ Semua cedera kepala berat memerlukan tindakan inkubasi pada kesempatan
pertama.
◦ Pemeriksaan umum untuk mendeteksi berbagai macam cedera atau
gangguan-gangguan di bagian tubuh lainnya.
◦ Pemeriksaan neurologos mencakup respon mata, motorik, verbal,
pemeriksaan pupil, refleks okulor sefalik dan reflel okuloves tubuler.
◦ Pemberian pengobatan seperti : antiedemaserebri, anti kejang dan natrium
bikarbonat.
◦ Tindakan pemeriksaan diagnostik seperti : scan tomografi, komputer otak,
angiografi serebral, dan lainnya.
Penanganan non medis pada cedera kepala, yaitu:
Dexamethason/ kalmetason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan berat
ringannya trauma.
Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat) untuk mengurangi vasodilatasi.
Pemberian analgetik.
Pengobatan antiedema dengan larutan hipertonis yaitu; manitol 20%, glukosa 40% atau gliserol.
Antibiotik yang mengandung barier darah otak (pinicilin) atau untuk infeksi anaerob diberikan
metronidazole.
Makanan atau caioran infus dextrose 5%, aminousin, aminofel (18 jam pertama dari terjadinya
kecelakaan) 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak.
 KOMPLIKASI
◦ Edema pulmonal
Komplikasi yang serius adalah terjadinya edema paru, etiologi mungkin
berasal dari gangguan neurologis atau akibat sindrom distress pernafasan
dewasa. Edema paru terjadi akibat refleks cushing/perlindungan yang berusaha
mempertahankan tekanan perfusi dalam keadaan konstan.
◦ Kejang
Kejang terjadi kira-kira 10% dari klien cedera otak akut selama fase
akut.Perawat harus membuat persiapan terhadap kemungkinan kejang dengan
menyediakan spatel lidah yang diberi bantalan atau jalan nafas oral disamping
tempat tidur klien, juga peralatan penghisap.Selama kejang, perawat harus
memfokuskan pada upaya mempertahankan, jalan nafas paten dan mencegah
cedera lanjut
◦ Kebocoran cairan serebrospinalis
Adanya fraktur di daerah fossa anterior dekat sinus frontal atau
dari fraktur tengkorak basilar bagian petrosus dari tulangan temporal
akan merobek meninges, sehingga CSS akan keluar.
◦ Hipoksia
◦ Gangguan mobilitas
◦ Hidrosefalus
◦ Oedem otak
◦ Dipnea

 
 PENCEGAHAN
 Pencegahan Primer
Pencegahan primer yaitu upaya pencegahan sebelum peristiwa terjadinya kecelakaan lalu lintas seperti
untuk mencegah faktor-faktor yang menunjang terjadinya cedera seperti pengatur lalu lintas, memakai
sabuk pengaman, dan memakai helm.
 Pencegahan Sekunder
Pencegahan sekunder yaitu upaya pencegahan saat peristiwa terjadi yang dirancang untuk
mengurangi atau meminimalkan beratnya cedera yang terjadi. Dilakukan dengan pemberian pertolongan
pertama,
 Pencegahan Tertier
Pencegahan tertier bertujuan untuk mengurangi terjadinya komplikasi yang lebih berat, penanganan
yang tepat bagi penderita cedera kepala akibat kecelakaan lalu lintas untuk mengurangi kecacatan dan
memperpanjang harapan hidup.
 ASUHAN
KEPERAWATAN
CEDERA KEPALA
 PENGKAJIAN
◦Riwayat kesehatan
◦Pemeriksaan fisik
◦Pemeriksaan Penunjang
DIAGNOSA KEPERAWATAN
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO. Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
1.   Risiko ketidakefektifan  Mendemonstrasikan status sirkulasi yang - Monitor adanya daerah tertentu yang peka terhadap
perfusi jaringan otak ditandai dengan: panas/ dingin/ tajam/ tumpul.
 tekanan systole dan diastole dalam rentang - Monitor adanya paretese.
yang diharapkan. - Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
 Tidak ada ortostatik hipertensi. ada isi atau laserasi.
 Tidak ada tanda-tanda peningkatan - Gunakan sarung tangan untuk proteksi.
tekanan intrakranial (tidak boleh dari 15 - Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung.
mmHg), - Monitor kemampuan BAB.
 Mendemonstrasikan kemampuan kognitif - Kolabrasi pemberian analgetik.
yang ditandai dengan: - Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi.
- Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai
dengan kemampuan.
- Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan
orientasi.
NO. Diagnosa NOC NIC
Keperawatan

2.  Hambatan mobilitas  Klien meningkat dalam - Monitoring vital sign sebelum/
fisik aktivitas fisik. sesudah latihan.
 Mengerti tujuan dari - Konsultasikan dengan terapi fisik
peningkatan dari tentang rencana ambulasi sesuai
peningkatan mobilitas. dengan kebutuhan.
 Memverbalisasikan - Kaji pasien dalam mobilisasi.
perasaan dalam
meningkatkan kekuatan
dan kemampuan
berpindah.
NO. Diagnosa Keperawatan NOC NIC

3. Gangguan pertukaran gas  Mendemonstrasikan peningkatan - Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau
ventilasi dan oksigenasi yang jaw thrust bila perlu.
adekuat. - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.
 Memelihara kebersihan paru-paru - Identikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
dan bebas dari tanda distress nafas buatan.
pernafasan. - Pasang mayo bila perlu.
 Mendemonstrasikan batuk efektif - Lakukan fisioterapi dad bila perlu.
dan suara nafas yang bersih, tidak - Keluarkan secret dengan batuk atau saction.
ada sianosis dan dyspneu (mampu - Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
mengeluarkan sputum, mampu tambahan.
bernafas dengan mudah, tidak ada - Lakukan suction pada mayo.
pursed lips). - Berikan bronkodilator bila perlu.
 Tanda-tanda vital dalam rentang - Berikan pelembab udara.
normal.
NO. Diagnosa Keperawatan NOC NIC

4.  Ketidakefektifan polanafas  Mendemonstrasikan batuk efektif dengan Airway Management

berhubungan dengan penurunan suara nafas yang besih, tidak ada sianosis - Buka jalan nafas dengan teknik chin lift atau jaw
ekspansi paru dan dyspneu (mamou mengeluarkan thrust bila perlu
Definisi : Inspirasi atau ekspirasi septum, mampu bernafas dengan mudah, - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
yang tidak memberi ventilasi tidak ada pursed lips) - Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
Batasan Karakteristik:  Menunjukkan jalan nafas yang paten nafas buatan
 Perubahan kedalaman (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, - Pasang mayo bila perlu
bernafas frekuensi pernafasan dalam rentang - Auskultassi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Penurunan tekanan normal, tidak ada suara abnormal) Oxygen Therapy
ekspirasi  Tanda- tanda vital dalam rentang normal - Bersihkan mulut, hidung dan sekret trakea
 Penurunan ventilasi se (tekanan darah, nadi, pernafasan) - Pertahankan jalan nafas yang paten
menit - Atur peralatan oksigen
 Penurunan kapsitas Vital Sign Monitoring
vital - Monitor TD,nadi,suhu,dan RR
- Monitor pola pernafasan abnormal
- Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NO. Diagnosa NOC NIC
Keperawatan

5.   Ketidakseimbangan nutrisi  Adanya peningkatan berat bedan Nutrition Management

kurang dari kebutuhan tubuh sesuai dengan tujuan - Kaji adanya alergi makanan
Definisi : asupan nutrisi  Berat badan ideal sesuai dengan - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
tidak cukup untuk memenuhi tinggi badan jumlah kalori dan nutrisi yang di butuhkan
kebutuhan metabolik  Mampu mengidentifikasi kebutuhan pasien
Batasan karakteristik : nutrisi - Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 kram abdomen  Tidak ada tanda-tanda malnutrisi - Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
 nyeri abdomen  Menunjukkan peningkatan fungsi dan vitamin C
 menghindari makanan pengecapan dari menelan - Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
 Tidak terjadi penurunan berat nutrisi yang dibutuhkan
badan Nutrition monitoring
- BB pasien dalam batas normal
- Monitot adanya penurunan berat badan
- Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
NO. Diagnosa Keperawatan NOC NIC

6.  Gangguan rasa nyaman  Mampu mengontrol kecemasan Anxiety reduction

Definisi : merasa kurang  Status lingkungan yang nyaman - Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
senang, lega dan  Mengontrol nyeri pelaku pasien
sempurna dalam dimensi  Kualitas tidur dan istirahat - Jelaskan semua prosedur dan apa yang
fisik, psikospiritual, adekuat dirasakan selama prosedur
lingkungan dan sosial  Agresi pengendalian diri - Berikan obat untuk mengurangi
Batasan karakteristik  Respon terhadap pengobatan kecemasan
 Ansietas  Control gejala
 Menangis  Status kenyamanan meningkat
 Gangguan pola tidur  Dapat mengontrol ketakutan
 Takut  Support social
 Ketidakmampuan  Keinginan untuk hidup
untuk rileks
NO. Diagnosa Keperawatan NOC NIC

7. Hambatan interkasi social  Menggunakan aktivitas yang Socialization Enhancement

menenangkan, menarik dan - Buat interaksi terjadwal
Definisi : Insufisiensi atau
menyenangkan untuk meningkatkan - Dorong pasien ke kelompok atau program
kelebihan kuantitas atau
kesejahteraan interaksi sosial dengan keterampilan interpersonal yang membantu
ketidakefektifan kualitas
orang, kelompok,atau organisasi meningkatkan pemahaman tentang pertukaran
perukuran social
 Memahami dari dampak diri perilaku informasi atau sosialisasi, jika perlu
  diri pada interaksi sosial - Identifikasi perubahan perilaku tertentu
 Mendapatkan / meningkatkan - Berikan umpan balik positif jika pasien
keterampilan interaksi sosial,kerja berinteraksi dengan orang lain
sama,ketulusandan saling - Fasilitas pasien dalam member masukkan dan
memahami membuat perencanaan
 Perkembangan fisik,kognitif,dan - Anjurkan bersikap jujur dan apa adanya dalam
psikososial anak sesuai dengan berinteraksi dengan orang lain
usianya - Anjurkan menghargai orang lain
- Minta dan harapkan informasi verbal
NO. Diagnosa Keperawatan NOC NIC

8. Kelebihan volume  Terbebas dari edema, Fluid management

cairan efusi, anaskara
- Timbang popok/pembalut jika
Definisi :  Memelihara fena sentral, diperlukan
tekanan kapiler paru,
Peningkatan retensi
output jantung dan vital - Pertahankan catatan intake dan
cairan isotonik output yang akurat
sign dalam batas normal
- Pasang urine kateter jika
 Terbatas dari kelelahan diperlukan
kecemasan atau
kebingungan - Monitor status nutrisi
- Kolaborasi pemberian diuretik
 Menjelaskan endikator sesuai intruksi
kelebihan cairan
- Batasi masukan cairan pada
keadaan hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130 mEq/l
- Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebihan muncul
memburuk
NO. Diagnosa Keperawatan NOC NIC

9.  Resiko  Mempertahankan urine Fluid management

ketidakseimbanga output sesuai dengan
n elektrolit usia dan BB, BJ urine - Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
normal, HT normal
Definisi : Berisiko - Pertahankan catatan intake
mengalami  Tekanan darah, nadi, dan output yang akurat
suhu tubuh dalam
perubahan kadar
batas normal - Monitor vital sign monitor
dan elektrolit status nutrisi
serum yang dapat  Tidak ada tanda-tanda - Berikan cairan IV pada suhu
mengganggu dehidrasi, elastisitas ruangan
turgor kulit baik,
kesehatn
membran - Dorong masukan oral
mukosa - Pelihara IV line
lembab, tidak ada rasa - Monitor tingkat HB dan
haus yang berlebihan hematokrit
- Monitor tanda vital
- Monitor respon pasien
terhadap penambahan cairan
NO. Diagnosa Keperawatan NOC NIC

10.  Penurunan kapasitas  Mendemonstrasikan status Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring

adaptif intrakranial sirkulasi yang ditandai dengan: (monitor tekanan intracranial)
Definisi : Mekanisme - dalam rentang yang diharapkan - Berikan informasi kepada keluarga
Tekanan systole dan diastole
dinamika cairan 120/80 mmHg - Monitor tekanan perfusi serebral
intracranial yang
- Tidak ada ortostatik hipertensi - Catatan respon pasien terhadap
normalnya melakukan stimulasi
kompensasi untuk - Tidak ada tanda-tanda - Monitor tekanan intracranial dan
meningkatkan volume peningkatan tekanan respon neurology terhadap aktifitas
intrakranial mengalami intrakranial (tidak lebih dari 15 - Monitor intake dan out put cairan
gangguan, yang mmH) - Monitor suhu dan angka WBC
menyebabkan - Kolaborasi pemberian anti biotik
peningkatan tekanan  Mendemonstrasikan
intracranial (TIK) secara kemampuan kognitif yang
tidak merata dan ditandai dengan:
berespon terhadap • Berkomunikasi dengan jelas
berbagai stimuli ynag yang sesuai dengan
berbahaya dan tidak kemampuan
berbahaya
 IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
Untuk tindakan keperawatan dilakukan tindakan ganti balut
setiap hari, namun ada beberapa kebiasaan yang perlu diperbaiki,
misalnya minimnya peralatan, seringnya tindakan dilakukan oleh
beberapa perawat/ praktikan secara bergantian, sehingga resiko
infeksi semakin besar. Kemudian ada juga perawat/ praktikan yang
melakukan ganti balut tanpa komunikasi terapeutik dengan keluarga
atau klien dan tanpa prosedur yang benar.
Seharusnya tindakan ganti balut dilakukan sesuai prosedur yang
benar yaitu meliputi persiapan alat, prosedur tindakan, komunikasi
terapeutik dan menggunakan prinsip steril.
 EVALUASI
Pada dasarnya evaluasi bisa didokumentasikan
meskipun tanpa data subyektif, namun akan lebih
baik dan akurat bila muncul data subyektif langsung
dari respon klien.
 KESIMPULAN
Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari
fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai
perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa
diikuti terputusnya kontinuitas otak. Cedera kapala
merupakan cedera yang meliputi trauma kulit kepala,
tengkorak, dan otak.
TERIMA KASIH