SEPSIS

KELOMPOK 4
  Sepsis merupakan respons sistemik pejamu terhadap infeksi, saat
patogen atau toksin dilepaskan ke dalam sirkulasi darah sehingga
terjadi aktivasi proses inflamasi.
 Sepsis adalah SIRS ditambah tempat infeksi yang diketahui.
DEFINISI Meskipun SIRS, sepsis dan syok sepsis biasanya berhubungan
dengan infeksi bakteri, tidak harus terdapat bakteriemia.
 Systemic inflammatory response syndrome adalah pasien yang
memiliki dua atau lebih dari kriteria berikut:
 Suhu > 38°C atau < 36°C
 Denyut jantung >90 denyut/menit
 Respirasi >20/menit atau PaCO2 < 32 mmHg
 Hitung leukosit > 12.000/mm3 atau >10% sel imatur
 Sepsis berat adalah sepsis yang berkaitan dengan disfungsi organ,
kelainan hipoperfusi, atau hipotensi. Kelainan hipoperfusi
meliputi:
 Asidosis laktat
 Oliguria
 Atau perubahan akut pada status mental
 Semua jenis mikroorganisme bisa menyebabkan sepsis walau tidak
selamanya berada dalam darah. Bagian tertentu dari kuman bisa
mempunyai efek local atau sistemis terhadap perkembangan sepsis.
Kuman penyebab, antara lain :
 Bakteri gram negative (40%) : Enterobakteri (E. coli, Salmonela
typhi) ; dan Pseudomonas aeroginosa
 Bakteri gram positif (30%) : terutama Stafilokokus aureus
ETIOLOGI
 Infeksi campuran (10%) : Gram negative + gram positif
 Kuman “klasik” (< 5%) : Pneumokokus, Meningokokus, Stafilokokus
pyogenes
 Jamur (5%) : Hanya untuk pasien dengan gangguan sistem
imun/daya tahan, misal AIDS : Candida, Aspergillus
Faktor presdiposisi : Faktor-faktor yang mempermudah terjadi
sepsis yakni :
 Diabetes mellitus
 Luka bakar
 Neutopeni
 Limfom
 Divertikulitis, perforasi usus
 Adanya benda asing dalam tubuh seperti kateter.
  Infeksi: mikroba dalam tubuh yang ditandai dengan respons
inflamasi terhadap keberadaan mikroorganisme atau invasi
organisme terhadap jaringan host.
ISTILAH  Bakteriemia: terdapat bakteri hidup dalam darah.
UMUM  Systemic inflammatory respons syndrome (SIRS): Systemic
inflammatory respons terhadap berbagai gangguan kondisi klinis
yang dapat mengarah kepada severe sepsis (sepsi berat)
  Sepsis: adalah timbulnya konidisi infeksi atau kecurigaan infeksi,
dengan dua atau lebih dari kriteria SIRS.
 Sepsis berat: sepsis yang dapat menyebabkan disfungsi organ,
hipoperfusi, atau hipotensi.
 Syok sepsis: sepsis yang menyebabkan kondisi syok, dengan
ditemukan hipotensi meskipun telah diberikan resusitasi dengan
kristaloid yang memadai. Selain ditemukan gangguan perfusi,
KLASIFIKASI juga dapat mengalami asidosis laktat, oliguria, atau perubahan
akut pada status mental.
SEPSIS  Sepsis-induced hipotensi: tekanan darah sistolik <90 mmHg,
tekanan arteri <65 mmHg, atau pengurangan dari 40 mmHg dari
kondisi normal, dalam kondisi absennya penyebab hipotensi
lainnya.
 Multiple organ dysfunction syndrome: gangguan fungsi organ
pada pasien dengan kondisi akut sehingga homeostatis tubuh
tidak dapat dipertahankan tanpa intervensi.
IDENTIFIKASI
SEPSIS ATAU
SIRS
 Pengkajian umum pada pasien saat triase, digabungkan dengan
riwayat kesehatan dam pengkajian fisik, sangat penting dalam
mengidentifikasi sepsis. Pasien dengan sepsis datang ke sarana
pelayanan kesehatan dengan demam, menggigil, sesak napas
atau takipnea, takikardia, ruam kemerahan, atau gelisah.
 Selain hal tersebut, penting juga untuk menentukan apakah
pasien mengalami immune-compromised (gangguan kekebalan
tubuh) atau pasien baru saja mengalami tindakan operasi, infeksi
saluran kemih, infeksi pernapasan, infeksi kulit, atau menjalani
tindakan prosedur medis yang invasif, riwayat penyakit seperti
diabetes. Hal-hal tersebut seharusnya menjadi dasar-dasar dalam
menentukan keputusan triase.
Model PIRO dari identifikasi sepsis menggunakan predisposisi,
infeksi, respons, dan disfungsi organ untuk tahap sepsis dan
memprediksi kematian (tabel 21-1) PIRO skor dapat dihitung dalam
setiap kategori:
 Predisposisi termasuk faktor risiko seperti usia, riwayat
keganasan, penyakit hati, atau paru obstruktif kronik serta
berkediaman di sebuah nursing home (rumah perawatan)
 Infeksi diukur berdasarkan adanya pneumonia, infeksi kulit, atau
risiko infeksi lainnya
 Respons diukur dalam hal respiratory rate atau frekuensi
pernapasan, detak jantung, atau adanya kelainan bentuk (sel
imature) dalam sejumlah sel darah putih
 Disfungsi organ dihitung berdasarkan kadar urea nitrogen dalam
darah, adanya hipoksemia, kadar laktat, jumlah trombosit, dan
tekanan darah sistolik.
Metode lain untuk mengidentifikasi pasien yang berpotensial
mengalami sepsis adalah mortality in emergency department sepsis
score (MEDS) (tabel 21-2). MEDS memperhitungkan beberapa
variabel PIRO. Skor ini menggabungkan variabel seperti usia pasien,
status mental, takipnea atau hipoksemia, dan trombosit bersama
dengan faktor risiko seperti yang tinggal di nurisng home ( rumah
perawatan) atau memiliki infeksi pernapasan bawah atau penyakit
terminal. Terdapat bukti bahwa ini adalah perangkat andal untuk
stratifikasi risiko pada SIRS atau pasien sepsis di UGD.
 Apabila pada riwayat pasien diduga mengalami infeksi baru, dan
jika ditemukan dua dari tanda-tanda atau gejala infeksi di bawah ini
ada, maka pasien tersebut memiliki risiko tinggi mengalami sepsis:
 Demam tinggi lebih dari 380C (100,80F)
 Hipotermia: suhu kurang dari360C (96,80F)
 Takikardia: denyut jantung lebih besar dari 90 kali per menit
TANDA DAN  Takipnea: pernapasan lebih dari 20 kali per menit
GEJALA  Penurunan status mental secara tiba-tiba
 Nilai laboratorium abnormal
 Leukositosis: jumlah sel darah putih yang lebih besar dari 12.000
mm3
 Leukopenia: jumlah sel darah putih kurang dari 4000/mm3
 Hiperglikemia: glukosa serum lebih besar dari 120 mg/dL tanpa
adanya diabetes.
Jika terdapat kecurigaan terdapat infeksi dan ditemukan tanda-
tanda awal disfungsi organ, pasien memenuhi kriteria mengalami
kondisi sepsis berat:
 Tekanan darah sistolik (SBP) kurang dari 90 mmHg atau MAP
kurang dari 65 mmHg
 SBP turun lebih dari 40 mmHg dari baseline
 Insufisiensi pernapasan
 Kreatinin lebih besar dari 2,0 mg/dL atau urine output yang kurang
dari 0,5 mL/kg per jam selama lebih dari 2 jam
 Bilirubin lebih besar dari 2 mg/dL
 Jumlah trombosit kurang dari 100.000/mm3
 Koagulopati
 Laktat lebih besar dari 4 mmoL/L
 EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY: RESUSITASI PADA 6 JAM
PERTAMA
 Menurut pedoman surviving sepsis campaign, tujuan resusitasi
PENATALAKSANAAN harus dicapai dalam 6 jam pertama. Oleh sebab itu, pengenalan
DAN PROSEDUR dini dan pelaksanaan pengobatan terhadap target atau tujuan
DIAGNOSIS tertentu sangat penting. Tujuan yang ditetapkan dalam studi
tercantum pada tabel 21-3. Resusitasi volume (cairan) dan
pemberian antibiotik harus menjadi prioritas perawatan setelah
jalan napas dan pernapasan.
Prosedur Diagnosis
Tes laboratorium, diantaranya sebagai berikut:
 Serum laktat- mengukur seluler tingkat perfusi seluler; tingkat laktat
serum meningkat dapat mengidentifikasi okultisme hypoperfusion
 Procalcitonin-a prohormon kalsitonin; plasma konsentrasi yang
sangat rendah pada orang sehat. Studi menunjukkan bahwa kadar
plasma meningkat pada sepsis.
 Panel dasar metabolik
 Hitung darah lengkap, termasuk hemoglobin dan hematokrit
 Golongan darah dan crossmatch
 Kultur:
 Ini termasuk dahak, cerebral spinal fluid, urine, darah, dan kultur luka;
mendaptkan setidaknya satu kultur darah dari sirkulasi darah perifer.
 Jika pasien memiliki akses vena, memperoleh kultur bisa didapatkan
dari vena akses
 Petunjuk: gunakan perangkat pilihan ini untuk melakukan skrining pada pasien
sepsis berat/severe sepsis di UGD
1. Apakah terdapat riwayat penyakit menunjukkan adanya infeksi baru?
Pneumonia, empiema
PERANGKAT Infeksi saluran kemih

PENILAIAN Infeksi perut akut

Meningitis
SCREENING Infeksi kulit/ infeksi jaringan lunak

PADA SEVERE Infeksi pada tulang/sendi

Infeksi pada luka
SEPSIS/SEPSIS Infeksi aliran darah akibat pemasangan kateter
BERAT Endokarditis
Infeksi perngkat implan
Lainnya____________
___ya ___tidak
2. Apakah terdapat dua dari tanda-tanda dan gejala infeksi berikut yang baru dialami oleh
pasien? Catatan: nilai laboratorium mungkin telah didapatkan pada pasien rawat inap
tetapi mungkin tidak tersedia bagi pasien rawat jalan.
Hipertermia >38,30C (101,00F)
Hipotermia <360C (96,80F)
Takikardia >90 bpm
Takipnea 20 bpm
Perubahan status mental akut
Leukosistosis (count EBC >12000 uL-1)
Leukopenia (count WBC 4000 uL-1)
Hiperglikemia (glukosa plasma >120 mg/dL) tanpa adanya diabetes
___ya ___tidak
Jika jawabannya adalah ya untuk kedua pertanyaan 1 dan 2, kecurigaan terdapat infeksi:
Dapatkan: asam laktat, kultur darah, hitung darah lengkap dengan diferensial,
laboratorium kimia dasar, bilirubin,
Atas pertimbangannya dokter diperoleh: dada x-ray, amilase, lipase, ABG, CRP, CT Scan
3. Apakah terdapat salah satu kriteria disfungsi organ berikut muncul pada lokasi
yang jauh dari lokasi infeksi yang tidak dianggap kondisi kronis? Catatan:
penetapan lokasi terpencil dibebaskabn dalam kasus bilateral infiltrat paru
SBP (systolic blood pressure) 90 mmHg atau MAP 65 mmHg
SBP turun 40 mmHg dari baseline
Infiltrate paru bilateral dengan kebutuhan oksigen mengalami peningkatan
untuk mempertahankan SpO2 90%
Infiltrate paru bilateral infiltrat dengan PaO2 rasio/FiO2 300
Kreatinin 2,0 mg/dl (178,8 mmol/L) atau urine output 0,5 mL/kg/jam selama 2 jam
Bilirubin 2 mg/dl (34 mmol/L)
Jumlah trombosit 100.000
Koagulopati (INR 1,5 atau aPTT 60 detik)
Laktat 2 mmol/L (18,0 mg/dl)
___Ya___Tidak
Jika dicurigai terdapat infeksi dan disfungsi organ, pasien memenuhi kriteria
mengalami SEPSIS BERAT dan harus dimasukkan ke dalam protokol penanganan
sepsis berat. 
Tangal:___/___/___ (bulatkan: dd/mm/yy atau mm/dd/yy) Waktu:___:___(24
jam)
 PRESDIPOSISI INFEKSI RESPONS DISFUNGSI ORGAN

Usia <65 = 0 Pneumoni = 4 RR >20 = 3 BUN >20 = 2

65-80= 1 Kulit atau jaringan Bands >5% = 1 Gagal
>80 = 2 lunak =0 HR >120 = 2 napas/hipoksemia = 3
COPD = 1 Lainnya= 2 Laktat > 40 = 3
Penyakit hati = 2 SBP < 70 = 4

TABEL 21-1 Keganasan 70-90 = 2

>90 = 0
PIRO SKOR w/o metastas = 1
w metastases = 2 Trombosit >150k = 2
 Meds Skor
KARAKTERISTIK POIN/ NILAI
Presdiposisi  
Usia >65 tahun 3
Nursing home resident 2
Rapidly terminal comorbid illness 6
Infeksi  
Infeksi saluran pernapasan bawah 2

TABEL 21-2 Respons  

Bands >5% 3
MEDS SKOR Disfungsi organ  

DAN
Takipneu atau hipoksemia 3
Syok sepsis 3

PREDIKSI Jumlah trombosit <150,000/mm3

Penurunan kesadaran mental
3
2

KEMATIAN Meds Prediksi Kematian

RENTANG POIN MEDS GROUP 28- HARI PREDIKSI KEMATIAN

0-4 Sangat rendah 1,1%

5-7 Rendah 4,4%
8-12 Sedang 9,3%
13-15 Tinggi 16,1%
>15 Sangat tinggi 39,0%
 DEWASA ANAK

Central venouspressure = 8-12 Frekuensi jantung normal

   
Mean arterial pressure ≥ 65 mmHg Capillary refill ≤ 2 saat
TABEL 21-3    
TUJUAN ScvO2 ≥ 70% or SvO2 ≥65% Ekualisasi denyut pusat dan perifer
AKHIR Luaran urine ≥0,5 mL/kg/h Luaran urine >1 mL/kg/h

RESUSITASI
 Lakukan resusitasi cairan segera pada pasien dengan hipotensi atau
Intervensi serum laktat lebih besar dari 4 mmoL/L.
Terapetik Lakukan pemasangan vena sentral dan monitoring hemodinamik
sesegera mungkin pada unit gawat darurat saat menunggu
keputusan masuk ICU.
 1. Oksigen
 Pasien septik harus mendapatkan oksigen tambahan dengan tujuan
mempertahankan tekanan oksimetri lebih dari 93%.
 Antisipasi airway management (manajemen jalan napas) dan kemungkinan kejadian
intubasi yang cepat.
 Intubasi dan ventilasi mekanik dapat mengurangi kerja pernapasan, sehingga
mengurangi kebutuhan oksigen.
 Pengukuran saturasi oksigenasi vena dapat dilakukan melalu jalur sentral atau
Prosedur kateter arteri pulmonalis.
2. Largebore kateter intravena (abocath dengan lumen yang besar) untuk resusitasi
terapi khusus: cairan
3. Insersi jalur central vena pressure (CVP). Tekanan CVP dapat memandu resusitasi,
dengan tujuan untuk menjaga CVP pada 8 mmHg.
4. Identifikasi sumber dan control
Menetapkan sumber atau lokasi infeksi secepat mungkin (dalam 6 jam pertama) dan
mengevaluasi sumber infeksi .
5. Transfusi sel darah merah dapat dipertimbangkan jika hemoglobin kurang dari 7
g/dL, ScvO2 kurang dari 70%, atau hematocrit kurang dari 30%.
6. Pemberian antibiotic dalam waktu 1 jam dari kedatangan.
7. Pertimbangan pemberian vasopressor untuk menjaga MAP lebih
besar dari 65 mmHg.
8. Terapi intropik, seperti Dobutamin, dapat dimulai untuk
meningkatkan curah jantung pada pasien dengan gangguan
miokard. Data yang tersedia tidak mendukung penggunaan
dopamine dosis rendah untuk melindungi/ mempertahankan fungsi
ginjal.
9. Pertimbangkan pemberian Hidrokortison ketika hipotensi
refrakter terhadap resusitasi cairan dan vasopressor.
 Pertahankan CVP pada 8 sampai 12 mm Hg. Koloid belum terbukti
lebih menguntungkan daripada kristaloid pada resusitasi cairan.
 Pemberian antibiotik yang tepat sedini mungkin menurunkan
kematian pada pasien dengan bakteri gram positif dan bakteri
gram negatif. Mengawali pemberian antibiotic spectrum luas
sebelum identifikasi organisme yang menginfeksi dan mengkaji
ulang setelah 48 sampai dengan 72 jam berdasarkan hasil kultur
data klinis
  1. Ventilasi mekanik pada sepsis yang diakibatkan oleh cedera
paru akut atau sindrom gangguan pernapasan akut.

TERAPI  2. Kontrol glukosa

 3. Pencegahan deep vein thrombosis (thrombosis vena dalam).
LANJUTAN  4. Pencegahan stress pada lambung (stress ulcer).
 Selama fase awal sepsis akut dan syok septik, kondisi pasien
berubah secara dinamis dan intervensi harus dievaluasi dengan
EVALUASI cepat untuk mengarahkan kepada tindakan perawatan lebih lanjut.
Monitor secara ketat akumulasi data terkait kondisi pasien secara
BERKELANJU global, untuk memberikan gambaran yang menyeluruh tentang
kondisi pasien. Mengikuti protocol resmi untuk pengkajian tanda
TAN vital dan mendokumentasikan hasil monitoring respons pasien.
Sangat penting untuk memperhatikan trend kondisi pasien,
terutama mengenai tanda-tanda vital.
  Saat ini kematian akibat sepsis pada populasi anak mengalami penurunan,
tetapi sepsis tetap menjadi penyebab utama kematian pada anak-anak.
Pengkajian awal sepsis pada pediatric sangat penting dan harus didasarkan pada
manifestasi klinis dan riwayat kesehatan. Hal ini penting untuk perawat gawat
darurat untuk mengetahui nilai normal tanda-tanda vital untuk neonates, bayi,
dan anak-anak. Berikut ini hal yang mungkin ditemukan sebelum hipotensi:
 Hipotermi atau hipertensi
 Penurunan status mental
PERTIMBANG  Vasokontriksi perifer dengan capillary refill lebih dari 2 detik (cold shock) atau
vasodilatasi perifer (warm shock).
AN Kriteria SIRS diaplikasikan pada kelompokan pediatrik dengan beberapa
PEDIATRIK pengecualian.
 Ketidak normalan suhu atau leukosit
 Bradikardia mungkin merupakan tanda dari SIRS pada neonatus tapi belum
tentu pada anak-anak yang lebih tua.
 Mengendalikan hanya pada tekanan darah dapat menyesatkan, karena pada
anak-anak tekanan darah akan tetap normal saat mereka berada dalam keadaan
syok.
 Resusitasi cairan merupakan prioritas untuk sepsis pada kelompok
pediatric. Pasien pediatric dengan sepsis berat memerlukan
kristalloid hingga 40 sampai 60 mL/kg. Inotropik dapat diberikan
setelah pemberian terapi cairan untuk mempertahankan denyut
jantung dan tekanan darah yang normal sesuai usianya dengan
Penanganan capillary refill time kurang dari 3 detik. Pada kasus di mana terdapat
kegagalan multi organ, harus berhati-hati untuk menghindari
untuk kelebihan cairan.
pediatrik  Tekanan darah bukanlah data yang dapat diandalkan untuk
resusitasi. Ukur respons dalam hal waktu pengisian kapiler
(capillary refill) normalisasi denyut jantung dan evaluasi denyut
nadi sentral dan perifer.
 Pendidikan dan dukungan pada pasien atau keluarganya sangat
penting selama fase awal pengobatan. Tenaga kesehatan
professional seringkali disibukkan dengan kegiatan perawatan
PASIEN DAN untuk mencapai tujuan terapi pada waktu tertentu, dengan
DUKUNGAN perhatian terhadap keluarga pasien diabaikan. Komunikasi antara
keluarga dengan tim perawatan kesehatan pasien dapat membantu
KELUARGA mempertahankan jalur informasi. Keluarga dan menurunkan tingkat
kecemasan.
 1. Early goal directed therapy memberikan dampak positif bagi
pasien dengan sepsis atau syok sepsis, meskipun tingkat
kematiannya masih besar pada pasien dengan sepsis/syok
sepsis. Berikan informasi yang factual, harapan yang realistis
PERTIMBANGAN dan perkembangan hasil perawatan. (komunikasi)
KETERBATASAN 2. Early goal directed therapy adalah didasarkan pada pengenalan
dini dan identifikasi adanya infeksi, hipoperfusi/gangguan
DUKUNGAN perfusi dan gangguan organ yang dapat menginisiasi jalur
perawatan khusus. Intervensi sering dinilai dan dikaji ulang
secara tepat untuk mengarahkan terapi lebih lanjut. Protocol
dinuat untuk menurunkan angka kematian pasien akibat sepsis
berat atau syok sepsis.
Thankyou