TAHAPAN PROSES

KEPERAWATAN
18 September 2017
Dosen pengampuh : Nekka Juliani, S.Kep
TAHAPAN PROSES
KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

INTERVENSI KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

EVALUASI KEPERAWATAN

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
 Pengkajian adalah tahap awal dari proses
keperawatan dan merupakan suatu proses yang
sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai
sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien.
 Pengkajian merupakan dasar utama dalam
memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan
kebutuhan pasien. Oleh karena itu pengkajian yang
akurat, lengkap, sesuai dengan kenyataan, kebenaran
data sangat penting dalam merumuskan suatu
diagnosa keperawatan dan memberikan pelayanan
keperawatan sesuai dengan respon individu
DATA DASAR DAN FOKUS
 Data dasar adalah kumpulan data yang
berisikan mengenai status kesehatan klien,
kemampuam klien untuk mengelola kesehatan
dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri,
dan hasil konsultasi dari medis atau profesi
kesehatan lainnya.
 Data fokus keperawatan adalah data tentang
perubahan-perubahan atau respon klien
terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya
serta hal-hal yang mencakup tindakan yang
dilaksanakan pada klien.
PENGUMPULAN DATA
1. Tipe Data
 Ada 2 tipe data pada pengkajian meliputi :

 1). Data Subyektif

 Data subyektif adalah data yang didapatkan dari klien

sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan

kejadian. Informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh
perawat secara independen tetapi melalui interaksi atau
komunikasi.
 2). Data Obyektif

 Data obyektif adalah data yang dapat diobservasi dan

diukur. Informasi tersebut biasanya diperoleh melalui

“senses” : 2S (sight, smell) dan HT (hearing dan touch atau
taste) selama pemeriksaan fisik.
2.Karakteristik Data
 Pengumpulan data memiliki karakteristik :
 1). Lengkap
 2). Akurat dan Nyata
 3). Relevan
SUMBER DATA
1. Klien
2. Orang terdekat
3. Catatan Klien
4. Riwayat penyakit
5. Konsultasi
6. Hasil pemeriksaan diagnostic
7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan
lainnya
8. Perawat lain
 METODE PENGUMPULAN DATA
METODE PENGUMPULAN DATA
1. Komunikasi
 Komunikasi teraupetik adalah suatu teknik dimana usaha mengajak

klien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaan. Teknik

tersebut mencakup keterampilan secara verbal dan non verbal,
empati dan rasa kepedulian.
 Wawancara adalah menanyakan atau tanya jawab yang berhubungan

dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu

komunikasi yang direncanakan. Untuk itu kemampuan komunikasi
kepada klien sangat dibutuhkan dalam memperoleh data klien.
 Ada 4 tahapan dalam wawancara meliputi :

 (a)    Persiapan

 (b)   Pembukaan atau Perkenalan

 (c)    Isi/tahap kerja

 (d)   Terminasi
 2. Observasi
 Observasi adalah mengamati prilaku dan

keadaan klien untuk memperoleh data

tentang masalah kesehatan dan keperawatan
klien. Kegiatan observasi meliputi :   2S HFT
(sight, smell, Hearing,feeling dan taste).
Kegiatan tersebut mencakup aspek : fisik,
mental, sosial dan spiritual.
3.  Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan atau pengkajian fisik dalam keperawatan dipergunakan

untuk memperoleh data obyektif dari riwayat keperawatan klien. Ada

4 tehnik dalam pemeriksaan fisik meliputi :
 (a). Inspeksi

 Inspeksi adalah suatu proses observasi yang dilaksanakan secara

sistematik. Observasi dilakukan dengan cara menggunakan indra

penglihatan, pendengaran dan penciuman sebagai suatu alat untuk
mengumpulkan data.
 (b). Palpasi

 Palpasi adalah suatu tehnik yang menggunkan indra peraba.

 (c). Perkusi

 Perkusi adalah suatu pemeriksaan dengan jalan mengetuk untuk

membandingkan kiri dan kanan pada setiap daerah permukaan tubuh

dengan tujuan menghasilkan suara. Perkusi bertujuan untuk
mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan.
 (d). Auskultasi

 Auskultasi adalah pemeriksaan dengan jalan mendengarkan suara

yang akan dihasilkan oleh tubuh dengan menggunakan stetoskop.

Pendekatan  pengkajian fisik dapat
menggunakan :
1. Head To Toe (kepala ke kaki)
2. ROS (Review of System) – Sistem Tubuh
3. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.  PENGERTIAN
 Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan

respons manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari

individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat
mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk
menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, dan merubah (a
Copernito, 2000).
 Gordon (1976) mendefinisikan diagnosa keperawatan adalah masalah

aktual dan potensial dimana di dasarkan pendidikan dan

pengalamannya, dia mampu dan mempunyai kewenangan untuk
memberikan tindakan keperawatan.
 NANDA mendefinisikan diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik

tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah

kesehatan aktual atau potensial, sebagai dasar seleksi intervensi
keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai
dengan kewenangan perawat.
TUJUAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
  Tujuan diagnosa keperawatan adalah untuk
mengidentifikasi;
1. Masalah dimana adanya respon klien
terhadap status kesehatan atau penyakit;
2. Faktor-faktor yang menunjang atau
menyebabkan suatu masalah (etiologis);
3. Kemampuan klien untuk mencegah atau
mengatasi masalah.
 LANGKAH-LANGKAH PENENTUAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN
a. Klasifikasi dan Analisa Data.
b. Interpretasi Data
c. Validasi Data
d. Perumusan Diagnosa Keperawatan
a. KLASIFIKASI DAN ANALISA DATA
Pengelompokan data adalah
mengelompokkan data-data klien atau
keadaan tertentu dimana klien mengalami
permasalahan kesehatan atau keperawatan
berdasarkan kriteria permasalahannya.
Setelah data di kelompokkan maka perawat
dapat mengidentifikasi masalah keperawatan
klien dan merumuskannya
b. INTERPRETASI DATA
 Menentukan kelebihan klien
 Menentukan masalah klien
 Menentukan masalah klien yang pernah

dialami
 Penentuan keputusan
3. VALIDASI DATA
Begitu diagnosa keperawatan disusun, maka harus
dilakukan validasi. Menurut Price ada beberapa indikasi
pertanyaan tentang respon yang menetukan diagnosa
keperawatan:
1. Apakah data dasar mencukupi, akurat dan berasal dari
beberapa konsep keperawatan.
2. Apakah data yang signifikan menunjukkan gangguan
pola
3. Apakah ada data-data subyektif dan objektif
mendukung terjadinya gangguan pola pada klien
4. Apakah diagnosa keperawatan yang ada berdasarkan
pemahaman ilmu keperawatan dan keahlian klinik.
5. Apakah diagnosa keperawatan yang ada dapat di cegah,
di kurangi dan di selesaikan dengan melakukan tindakan
keperawatan yang independen
PERUMUSKAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan dapat bersifat
 Aktual (masalah yg nyata saat ini dengan data klinik yg

ditemukan)...
 Risiko (masalah yg akan terjadi jika tidak dilakukan

intervensi)..
 Sindrom (Diagnosa yang terdiri dari kelompok diagnosa

aktual dan risiko tinggi yang diperkirakan akan muncul

atau timbul karena suatu kejadian atau situasi tertentu)
 kemungkinan (masih memerlukan data tambahan untuk

memastikan masalah keperawatan)

 wellness (Keputusan klinik tentang keadaan individu,

keluarga atau masyarakat dalam transisi dari tingkat

sejahtera tertentu ketingkat sejahtera yang lebih tinggi).
KRITERIA PETUNJUK PENULISAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Tulis masalah klien/perubahan status kesehatan klien
2. Pastikan bahwa masalah klien didahului adanya penyebab dan
keduanya dihubungkan dengan kata “Berhubungan dengan “.
3. Defenisi karakteristik jika diikuti dengan penyebab
kemungkinan dihubungkan dengan kata “Ditandai dengan”.
4. Tulis istilah yang umum digunakan.
5. Gunakan bahasa yang tidak memvonis
6. Pastikan bahwa pernyataan masalah menandakan apakah
keadaan yang tidak sehat dari klien atau apa yang di harapkan
klien bisa dirubah.
7. Hindarkan menggunakan defenisi karakteristik diagnosa
medis atau sesuatu yang tidak bisa dirubah dalam pernyataan
masalah.
8. Baca ulang diagnosa keperawatan untuk memastikan bahwa
pernyataan masalah bisa di capai dn penyebabnya bisa diukur
oleh perawat.
PERENCANAAN
- Tahap perencanaan memberikan
kesempatan pada perawat,Klien,keluarga dan
orang terdekat untuk merumuskan rencana
tindakan yang bertujuan untuk mengatasi
masalah-masalah klien.
- Semua tindakan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien beralih dari
status kesehatan saat ini kestatus kesehatan
yang di uraikan dalam hasil yang di harapkan
(Gordon,1994).
 KOMPONEN TAHAP PERENCANAAN
1. Membuat prioritas urutan diagnosa keperawatan
(Masalah mana yang harus diatasi lebih dulu)
2. Membuat kriteria hasil
Kriteria hasil adalah tujuan dan sasaran  yang
realistik dan dapat diukur dimana klien
diharapkan untuk mencapainya kriteria hasil
menggambarkan para meter untuk mengukur
hasil akhir ASKEP.
3. Menulis instruksi keperawatan
Tindakan apa yang diImplementasikan oleh
perawat untuk membantu klien dalam mencapai
kriteria hasil?
 Merupakan pedoman tertulis untuk perawatan klien.
 Rencana perawatan terorganisasi sehingga setiap

perawat dapat dengan cepat mengidentifikasi

tindakan perawatan yang diberikan.
 Rencana asuhan keperawatan yang di rumuskan

dengan tepat memfasilitasi kontinuitas asuhan

perawatan dari satu perawat ke perawat lainnya.
Sebagai hasil, semua perawat mempunyai
kesempatan untuk memberikan asuhan yang
berkualitas tinggi dan konsisten.
 Rencana asuhan keperawatan tertulis mengatur

pertukaran informasi oleh perawat dalam laporan

pertukaran dinas. Rencana perawatan tertulis juga
mencakup kebutuhan klien jangka
panjang(potter,1997)
Implementasi keperawatan
 Merupakan inisiatif dari rencana tindakan
untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap
pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan
disusun dan ditujukan pada nursing orders
untuk membantu klien mencapai tujuan yang
diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan
yang spesifik dilaksanakan untuk
memodifikasi faktor-faktor yang
mempengaruhi masalah kesehatan klien.
Adapun tahap-tahap dalam tindakan keperawatan adalah
sebagai berikut :
Tahap 1 : persiapan
Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat untuk
mengevaluasi yang diindentifikasi pada tahap perencanaan.
Tahap 2 : intervensi
Focus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan
dan pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi
kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan tindakan
keperawatan meliputi tindakan : independen (tindakan sesuai
kompetensi perawat),dependen(tindakan tenaga medis
lain),dan interdependen (kolaborasi dengan tim kesehatan
lainnya).
Tahap 3 : dokumentasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh
pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian
dalam proses keperawatan.
EVALUASI
 Perencanaan evaluasi memuat criteria
keberhasilan proses dan keberhasilan tindakan
keperawatan.
 Keberhasilan proses dapat dilihat dengan jalan
membandingkan antara proses dengan
pedoman/rencana proses tersebut.
 Sedangkan keberhasilan tindakan dapat dilihat
dengan membandingkan antara tingkat
kemandirian pasien dalam kehidupan sehari-hari
dan tingkat kemajuan kesehatan pasien dengan
tujuan yang telah di rumuskan sebelumnya.
Hasil Evaluasi
Terdapat 3 kemungkinan hasil evaluasi yaitu :
◦ Tujuan tercapai,apabila pasien telah menunjukan
perbaikan/ kemajuan sesuai dengan kriteria yang
telah ditetapkan.
◦ Tujuan tercapai sebagian,apabila tujuan itu tidak
tercapai secara maksimal, sehingga perlu di cari
penyebab dan cara mengatasinya.
◦ Tujuan tidak tercapai, apabila pasien tidak
menunjukan perubahan/kemajuan sama sekali
bahkan timbul masalah baru.dalam hal ini perawat
perlu untuk mengkaji secara lebih mendalam
apakah terdapat data, analisis, diagnosa, tindakan,
dan faktor-faktor lain yang tidak sesuai yang
menjadi penyebab tidak tercapainya tujuan.
 Setelah seorang perawat melakukan seluruh
proses keperawatan dari pengkajian sampai
dengan evaluasi kepada pasien ,seluruh
tindakannya harus didokumentasikan dengan
benar dalam dokumentasi keperawatan
 THE END

TERIMA KASIH