KOMA

( KESADARAN MENURUN )
Dr. dr. David Kaunang, Sp.A(K)

1
 KOMA

 (YUNANI) : TIDUR YANG DALAM

 PATOLOGI : PENYAKIT, CEDERA,
KERACUNAN
 GANGGUAN FUNGSI OTAK
HEMISFER, ARAS (ASCENDING RETICULAR
ACTIVATING SYSTEM)
Derajat Gangguan Status Mental
1. Komposmentis
2. Obtundasi (apatis)
3. Letargi (somnolent)
4. Stupor (sopor)
5. Koma
 Skala Koma Glasgow Skala Koma Anak
(4 – 15 tahun) (< 4 tahun)
Aktifitas Nilai Aktifitas Nilai

Buka mata 10 Buka mata 10

Motorik 21 Motorik 21

Lisan 15 Lisan 15
Tabel: Skala Koma Glasgow

SKALA KOMA GLASGOW SKALA KOMA ANAK

(> 4 TH) (< 4 TH)

AKTIFITAS RESPONS NILAI RESPONS

Buka Mata Spontan 4 Spontan
Karena suara 3 Reaksi terhadap bicara
Karena nyeri 2 Reaksi terhadap nyeri
Tidak ada 1 Tidak ada
SKALA KOMA GLASGOW SKALA KOMA ANAK
(< 4 TH ) (<4
TH )
AKTIFITAS RESPONS NILAI RESPONS
Motorik Menurut perintah 6 Spontan atau menurut perintah
Lokalisasi nyeri 5 Lokalisasi nyeri
Menarik karena nyeri 4 Menarik karena nyeri
Fleksi karena nyeri 3 Fleksi abnormal karena nyeri

(Postur dekortikasi)
Ekstensi karena nyeri 2 Ekstensi abnormal karena nyeri

(Postur deserebrasi)
Tidak ada 1 Tidak ada
SKALA KOMA GLASGOW SKALA KOMA ANAK
(> 4 TH ) ( < 4 TH )
AKTIFITAS RESPONS NILAI RESPONS
Lisan * Terorientasi 5 * Terorientasi, tersenyum,
mengikuti objek, interaksi
* Kacau / bingung 4 * Menangis * Interaksi
berhubungan tidak tepat
* Kata-kata tidak tepat 3 * Menangis, tidak * Interaksi
konsisten
menyerang
* Suara tidak khas 2 * Menangis tidak * Interaksi
berhubungan iritabel
* Tidak ada 1 * Tidak ada * Tidak ada
 Modifikasi Skala Koma pada Bayi
Aktifitas Respons Nilai
Buka mata Spontan 4
Karena suara 3
Karena nyeri 2
Tidak ada 1
Motorik Menurut perintah 6
Lokalisasi nyeri 5
Menarik karena nyeri 4
Fleksi karena nyeri 3
Ekstensi karena nyeri 2
Tidak ada (flasid) 1

Lisan Terorientasi 5
Kacau/bingung 4
Kata-kata tidak tepat 3
Suara tidak khas 2
Tidak ada 1
 Respons Lisan pada Bayi

1 Bulan 1 Tidak ada

2 Menangis kuat
3 Menangis spontan
4 Menangis bila bola mata disentuh
5 Suara ditenggorok

2 Bulan 1 Tidak ada

2 Menangis karena rangsang
3 Menutup mata karena cahaya
4 Tersenyum bila dibelai
5 Mengoceh, huruf hidup
 Respons Lisan pada Bayi

3 Bulan 1 Tidak ada

2 Menangis karena rangsang
3 Melihat lingkungan
4 Tersenyum karena suara
5 Tertawa kecil (terkekeh)

4 Bulan 1 Tidak ada

2 Menangis karena rangsang
3 Menoleh ke arah suara
4 Tersenyum spontan dan tertawa
5 Vokalisasi huruf hidup jelas
 Respons Lisan pada Bayi

5 – 6 Bulan 1 Tidak ada

2 Menangis karena rangsang
3 Lokalisasi suara
4 Mengenal anggota keluarga
5 Mengoceh terhadap orang atau mainan

7 – 8 Bulan 1 Tidak ada

2 Menangis karena rangsang
3 Mengenal suara dan keluarga
4 Mengoceh
5 Ba - Ma - Da
 Respons Lisan pada Bayi

9 – 10 Bulan 1 Tidak ada

2 Menangis karena rangsang
3 Mengenal suara dan keluarga
4 Mengoceh
5 Mama , dada

11 – 12 Bulan 1 Tidak ada

2 Menangis karena rangsang
3 Mengenal , tersenyum
4 Mengoceh
5 Kata–kata , terutama mama
 Riwayat Penyakit
 Umur anak
 Kejadian yang segera mengikuti timbulnya koma
 Kecepatan terjadinya koma
 Riwayat kesehatan: penggunaan obat, penyakit
kronik,penyakit sekarang, panas, riwayat gizi, riwayat
psikiatri, riwayat tumbuh kembang
 Riwayat Penyakit

 Riwayat sakit kepala, kejang, kehilangan kesadaran,

penyakit saraf lainnya
 Riwayat keluarga: kelainan kongenital, kontak dengan
penyakit menular
 Perincian mengenai kejadian kecelakaan (apabila ada)
dan riwayat transportasi
 Pemeriksaan Fisik
 Mata : Terbuka, tertutup, 1/2 tertutup
 Kejang
 Asimetri
 Tremor, mioklonus, asteriksis
 Halusinasi
 Koreo-atetosis, distonia
 Dekortikasi
 Deserebrasi
Penyakit penyebab koma pada
anak

 Hipoksia
 Cedera otak iskemik setelah gagal napas dan
sirkulasi
 Kejang epileptik
 Trauma
 Perdarahan intra kranial
 Pembengkakan otak
 Penyakit penyebab koma pada
anak
 Infeksi
 Meningitis
 Ensefalitis
 Keracunan
 Narkotik / barbiturat / organofosfat
 Metabolik
 Gagal ginjal, gagal hati
 Reye's syndrome
 Hipoglikemia, diabetes, hipotermia, hiperkapnia
Penyakit penyebab koma pada
anak
 Lesi vaskular
 Perdarahan
 Malformasi arteriovenous
 Trombosis arteri atau vena
 Hipertensi
I C P ( )  Edema serebri

(akut)  Hematoma
 Obstruksi CSF
Tahap awal : Vol CSF ()
Vol Vena ()

Tahap lanjut : CPP ()

MAP ()
ICP ()

CBF (normal) = 50 ml/100 g/menit

CBF ()  < 20 ml/100 g/menit  Iskemia otak,
Herniasi
CPP = MAP - ICP

21
 Central Syndrome

 Otak tertekan ke arah foramen magnum

 Herniasi tonsila serebeli
 Kaku kuduk
 Denyut nadi lambat
 Tekanan darah naik
 Napas ireguler  Apnu  (terminal)
 Uncal Syndrome

 Otak tertekan kearah celah tentorial

 Herniasi unkus (Bagian girus hipokampus)
 Unilateral - Saraf III - Dilatasi Pupil (IP)
 Palsi okulomotor - gerak ke lateral
 Hemiplegia kiri/kanan - keduanya
Herniasi Otak
 Penatalaksanaan

 ABC
 Cegah cedera otak sekunder
 Hipoksia, iskemia, hipoglikemia, infeksi
 Cegah peningkatan ICP
 Airway

 Jalan napas dibuka

 Jaga agar cukup terbuka
 Breathing

Oksigen aliran tinggi, Intubasi, Ventilator

 Napas tak adekuat
 Refleks batuk, muntah
 Anak tidak responsif
 Tanda-tanda herniasi
 Circulation

 Buka jalur IV
 Atasi syok (bila ada)
 Restriksi cairan (2 ml/kg/jam)
 Terapi hipertensi
 Periksa gula darah : bedside stick
 Hipoglikemia ( < 50 mg % )  glukosa 10 % - 5 ml/kg
 Skala AVPU (Alert, R. Voice, R.Pain, Unresponsive)
 Perhatian tanda-tanda herniasi
 Periksa Pupil (Pinpoint  Naloxone test)
 Rash purpura - antibiotik
 Ambil kultur darah
 Pemeriksaan lain
30
 Perhatian khusus pada
riwayat

 Trauma
 Riwayat epilepsi
 Keracun
 Penyakit kronis (ginjal, jantung, diabetes)
 Makan / minum terakhir
 Perjalanan luar negeri (baru)
 Koma Perlahan

 Infeksi (meningitis ensefalitis)

 Gangguan metabolik ( Reye's.s)
 Lesi massa
 Koma Mendadak

 Epilepsi
 Keracunan
 Gangguan vaskular (jarang pada anak)
Tanda-tanda peningkatan ICP

 Refleks okulosefalik abnormal, jangan dilakuan pada

pasien cedera leher.
 apabila kepala diputar ke kiri atau ke kanan, maka
pada keadaan normal mata bergerak berlawanan
dengan gerakan kepala; pada keadaan abnormal
maka gerakan tidak ada atau kacau.
 apabila kepala dianggukkan (fleksi), pada keadaan
normal terjadi deviasi mata ke atas, apabila tidak
ada reaksi kemungkinan karena peningkatan ICP.
 Tanda-tanda peningkatan ICP

 Postur abnormal
 dekortikasi (lengan fleksi, tungkai ekstensi)
 deserebrasi (lengan ekstensi, tungkai
ekstensi). Kadang-kadang postur ini didapat
dengan rangsangan nyeri.
 Reaksi pupil abnormal - dilatasi unilateral atau
bilateral mungkin disebabkan peningkatan ICP
 Tanda-tanda peningkatan ICP
 Pola napas abnormal : ada beberapa macam pola napas
yang dapat terjadi pada peningkatan ICP. Pola ini sering
berubah-ubah mulai dari hiperventilasi sampai nafas
Cheyne -Stokes hingga apnu.
 Trias Cushing : nadi lambat, tekanan darah naik, dan
pola napas abnormal merupakan gejala lanjut
peningkatan ICP.
 Pola Respirasi

 Pernapasan Cheyne - Stokes

 Hiperventilasi nerologik sentral
 Pernapasan apneustik
 Pernapasan cluster
 Pernapasan ataksik
 Pola Respirasi

(Plum F and Posner JB. The Diagnosis of Stupor and Coma, 3rd Ed Philadelphia,FA Davis 1980)
EW = Nukleus Edinger Westfall; MLF = Medial Longitudinal Fasciculus
 Pemeriksaan Nerologi
Lanjutan
1. Mata :
 Ukuran pupil & reaksinya
 Funduskopi : perdarahan, edema papil
 Deviasi mata, konyugasi
 Refleks gerak okuler
2. Nilai ulang postur & tonus
3. Refleks tendon dan reaksi plantar
4. Nilai ulang GCS
 Obati yang dapat diobati

Fungsi kardiovaskuler stabil, diidentifikasi :

 Hipoglikemia
 Keracunan opium
 Diabetes
 Septisemia meningokokus
 Pemantauan
 Laju dan irama nadi
 Laju dan pola napas
 Suhu badan
 Pulse oximetry
 Tekanan darah
 Keseimbangan cairan
 Skala koma
 Foto toraks
Pemeriksaan Pendahuluan

 Glukosa
 Elektrolit
 Ureum
 Kalsium, magnesium, Fosfat
 Darah tepi lengkap
 Biakan darah
 Analisis gas darah
 Ikhtisar Perobahan Pupil

Ukuran dan reaksi pupil Penyebab

 Kecil reaktif Gangguan metabolik
Lesi medula
 Fix dan pinpoint Gangguan metabolik
Keracunan narkotik / barbiturat / organofosfat

 Fix ukuran medium Lesi Mid - brain

Ukuran dan reaksi pupil Penyebab
 Fix dilatasi Hipotermia
Hipoksia berat
Barbiturat (gejala lanjut) Selama dan pasca kejang
Obat antikolinergik
 Dilatasi unilateral Lesi ipsilateral yang
meluas cepat
Herniasi tentorial
Lesi nukleus saraf ke III Kejang-kejang epilepsi
 Pemeriksaan Fisik Umum
1. Kulit: ruam, perdarahan, cedera, sindrom,
nerokutaneus
2. Kulit kepala : tanda-tanda cedera
3. Telinga dan hidung
a). Perdarahan atau peradangan
b). Tanda-tanda otitis media
4. Leher : lembek, kaku atau miring
5. Bau busuk : kelainan metabolik atau keracunan
6. Abdomen : pembengkakan hati
Investigasi lebih lanjut yang
diperlukan ialah :
 "Toxicology screen"
 Enzim-enzim hati
 Amoniak darah
 “Metabolic Screen" urine
 Foto - toraks
 CT - Scan
 Hapusan darah untuk parasit
 Pungsi lumbal kontraindikasi sampai ada konsultasi nerologik
 Meningitis Bakteri
 Koma
 Mengantuk (hilangnya kontak mata)
 Rewel (irritability) dan tidak mudah ditenangkan orang tua
 Nafsu makan buruk
 Demam yang tak jelas sebabnya
 Kejang-kejang dengan atau tanpa demam
 Serangan apnu atau sianosis
 Ruam purpura
 Kaku kuduk, fotofobia, sakit kepala, muntah-muntah,
ubun-ubun besar menonjol
 Kontra Indikasi Relatif Pungsi
Lumbal
 Kejang lama atau fokal
 Gejala nerologik fokal, misalnya gerakan dan refleks
anggota badan yang asimetri, kelumpuhan bola mata
 Ruam purpura yang luas pada anak sakit. Dalam hal ini
pemberian sefotaksim intravena segera setelah
pengambilan darah biakan
 Dilatasi pupil
 Kontra Indikasi Relatif Pungsi
Lumbal
 Refleks okulosefalik terhambat (Doll's eye reflexes)
 Postur atau gerakan abnormal : deserebrasi atau
dekortikasi, atau gerakan anggota badan yang berputar-
putar
 Denyut nadi rendah, tekanan darah naik, respirasi
ireguler (misalnya : tanda akan terjadi herniasi otak)
 Kelainan koagulasi
 Edema papil
 Hipertensi