Asuhan Keperawatan kegawatdaruratan stroke

Muhamad Nurmansyah, M.Kep

Keperawatan Gawat Darurat Sistem

Pokok Anatomi dan Fisiologi OTAK

Bahasan
Konsep Teori STROKE

Pengkajian Primer Kegawatdaruratan

STROKE

Pengkajian Sekunder Kegawatdaruratan

STROKE.

Diagnosa Keperawatan Prioritas

 Otak
• Beratnya 1200 – 1400
gram (2 % Berat Badan)
• Memerlukan 100 cc darah
/menit u/ membawa
glukosa & O2 ( = 20 %
Curah Jantung )
• Bila terhenti  STROKE
 Otak bagian kiri
Agenda
Fungsi Otak
Mengendalikan
 Pergerakan anggota tubuh dan
sensasi (seperti rasa
raba,sentuhan dan nyeri) dari
tubuh bagian kanan
 Kemampuan memahami
masalah
 Kemampuan menulis dan
bahasa serta memahami tulisan
dan baasa
 Kemampuan mempertimbangkan
.
StyleOtak bagian kanan
Mengendalikan
 Fungsi pergerakan anggota
tubuh dan sensasi dari tubuh
bagian kiri.
 Fungsi seni seperti bermusik,
melukis dan menari
 Persespsi : Kesadaran akan
lingkungan sekitarnya
.
Stroke merupakan gangguan fungsi neurologis yang
menimbulkan gejala defisit neurologis fokal atau
global yang terjadi dalam 24 jam atau lebih yang
diakibatkan oleh penyakit pembuluh darah otak dan
bukan akibat penyebab yang lain yang dapat
menyebabkan kematian (WHO,2016)
 Stroke iskemik/non
Stroke hemoragik
hemoragik yaitu stroke yang
merupakan tipe stroke
yang menyebabkan terjadi
perdarahan intraserebral
gangguan fungsi otak
yang diakibatkan pecahnya
akibat terjadinya gumpalan
pembuluh darah serebral
darah oleh lemak(trombotik)
sehingga darah dari sistem
dan emboli yang tebentuk
vaskuler masuk ke dalam
dari jantung mengakibatkan
jaringan otak dan terjadi
penyempitan maupun
secara cepat (1-24 Jam)
terhambatnya pembuluh
(Hickey,2014)
darah arteri yang membawa
darah dan oksigen yang
menuju ke otak
(Stephen.L,2017)
 Faktor Resiko

Faktor resiko yang dapat dimodifikasi adalah

hipertensi,konsumsi alkohol,dan tinggi
kolesterol ,kurang olahraga atau aktivitas
fisik,obesitas,diabetes
melitus(Black&Hawks,2014)

Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi

adalah umur,ras,dan jenis kelamin,perempuan
lebih beresiko dibandingkan laki-laki serta ras
amerika,afrika,dan jepang lebih beresiko
mengalami ICH (Hickey,2014)
Penyebab/mekanisme Stroke
Ischemik atau infark otak
 80-85% kasus stroke

 Paling banyak terjadi pada arteri cerebralis medialis

 Faktor penyebab paling lazim: proses atherosclerosis, thrombosis

dan emboli yg terjadi pd pembuluh otak atau berasal dari luar otak
(paling sering cardiac emboli)
Haemorrhage atau perdarahan otak
 Intracranial haemorrhage 10%, dimana awal serangan sering fatal

 Subarachnoid haemorrhage 5%

 Faktor penyebab paling lazim: hipertensi atau aneurisma &

arteriovenous malformation (AVM)
 Perdarahan menyebabkan brain shift & distortion; dapat juga
menyebabkan ischemik bila hematoma menekan arteri di otak
Patofisiologi
Perdarahan arteri /oklusi

Vaskularisasi distal menurun

Anoksia Iskemi Pelebaran kolateral

Metab. anaerob Aktivitas elektrik terhenti

Metabolit asam Pompa Na & K terganggu

Asidosis lokal Na & air masuk sel

Udem intra sel

Pompa Na gagal
Udem ekstra sel
Udem & nekrosis
jaringan Perfusi jaringan cerebral menurun

Sel mati secara progresif

 Gejala Awal stroke
Tiba-tiba mengalami Tiba-tiba sakit kepala
bicara pelo/cadel atau yang hebat yang tidak
kesulitan biasa dan tanpa
berbicara(disatria) sebab
atau pemahaman
bahasa (Afasia)

Gangguan bicara Nyeri Kepala

Kelemahan Masalah penglihatan Vertigo

Kehilangan kekuatan Tiba-tiba mengalami Tiba-tiba kehilangan

atau rasa kesemutan gangguan penglihatan keseimbangan atau
secara tiba-tiba pada pada 1 atau 2 mata gangguan
satu sisi tubuh koordinasi,pusing
wajah,tangan,kaki berputar terutama jika
bersamaan dengan
gejala lainnya
 Manifestasi klinik
(Sesuai daerah P.darah yang terkena)
• Arteri vertebrobasilaris
Sakit kepala, vertigo, koma, hilang memori & confuse, flaccid, paralisis,
ataxia, disfungsi,saraf cranial, defisiensi fungsi visual, hilangnya sensori
baal.
• Arteri cerebri anterior
Hemiparese kontralateral, inkontinensia urine, perubahan tingkah laku dan
kepribadian, aphasia, amnesia, kebingungan dan gangguan memori

• Arteri cerebri media

Hemiparese kontralateral, afasia global dan disfagia.
• Arteri cerebri posterior
Penurunan kesadaran s.d. kom, hemiparese kontralateral, afasia visual
dan kelumpuhan saraf kranial III  kebutaan unilateral
 Diagnosis Stroke

Pemeriksaan klinik
 Tanda vital
 Keadaan pembuluh darah (arteri)
 Penyakit yang melatarbelakangi: atherosclerosis,
peny jantung, DM
 Mengenali faktor-faktor resiko termasuk riwayat
TIA
Diagnosis pasti dengan CT Scan, kadang MRI
Angiography
Carotid doppler ultrasonography
 Tindakan medis/perawatan
Umum:
 Memonitor status neurologi dengan seksama
 Ventilator, oksigen terapi
 Obat: neurotropic dan pencegahan DVT, infeksi paru
 Perawatan umum/rutin
Infark:
Obat: Aspirin (anti platelet), Warfarin (oral anti coagulant), Heparin (IV
anti coagulant), Nimodopine (calcium channel blocker)
Perdarahan:
 Elevasi bed bagian kepala
 Pembatasan cairan (jika perlu)
 Obat coagulant darah
 Pembedahan (angkat hematoma, arterial malformation, clip
aneurysma, endarterectomy, arteri rekonstruksi)
Peran Perawat
Menjaga status paru
(problem: tirah baring, immobilisasi, hipoventilasi, aspirasi,
ggn kesadaran, ggn reflek batuk & bersendawa, ggn
menelan, stress, dll  komplikasi paru)
Tindakan (disesuaikan dengan keadaan pasien)
 Latihan penapasan dgn segala variasi
 Perubahan posisi
 Perkusi, vibrasi
 Drainase postural
 Latihan batuk efektif & huffing
 Intubasi, mekanikal suction
Menjaga status muskuloskeletal
 Memelihara ROM sendi, cegah pemendekan otot dan kaku sendi
(termasuk spastisitas dan pola sinergis)
 Latihan pasif/aktif ROM (hati-hati pd sendi bahu sisi lesi)
 Posisioning, otot dalam posisi memanjang, transfer
 Merangsang timbulnya gerak volunter(gerakan yang disadari)
 Pemberian teknik-teknik stimulasi
 Latihan gerak aktif
 Mencegah DVT(trombosisi vena)
 Latihan gerak pasif/aktif pada tungkai & kaki
 Posisi tungkai elevasi
 Massage
 Memelihara & meningkatkan kemampuan fungsional dasar
 Latihan gerak aktif
 Task related training
 Latihan aktivitas fungsional (aktivitas di bed, duduk, berdiri)
 Dilanjutkan dalam program rehabilitasi
 Prinsip Pertolongan Gawat Darurat

Pastikan Keamanan (3A)

Aman Aman Aman

Penolong Lingkungan Korban/Pasien

Gunakan Alat Pelindung Diri (APD)!

Airway Sumbatan jalan napas,wheezing,stridor,gurgling

Breathing Sesak nafas,takipnea,bradipnea,sianosis,mengi,henti

napas

Tekanan darah,pucat,irama dan kekuatan

Circulation nadi,takikardia,bradikardia,aritmia,akral dingin,
henti jantung,CRT>2 detik

Tingkat kesadaran,respon
Disability pupil,fungsi sensorik dan motorik

Kekuatan otot,perubahan
bentuk,luka terbuka,nyeri
Exposure tekan,bengkak,produksi
urine,jumlah perdarahan
 Tindakan Pre Hospital
Kenali gejala stroke
STRoke test, dalam 3 kata stroke :
Smile. Minta untuk tersenyum. Lihat apakah wajah
asimetri?
Talk. Minta pasien mengulang kalimat. Apakah bicaranya
berubah dari sebelumnya?
Raise : Angkat tangan apakah ada perbedaan gerakan
kedua tangan

A : Airway evaluasi, Oksigenasi

B C : Breathing, cek pernafasan
Cek : Sirkulasi : pemasangan Intra vena line
Cek gula darah dengan stik glukometer
Secepat mungkin transportasi ke RS :
TIME IS BRAIN
Pengkajian
O
Sekunder N C E

Oksigenasi Nutrisi Circulation Eliminasi

Jenis anoreksia,mual,m Bunyi Kateter(-/+),jumlah
pernapasan,RR, untah,kesulitan jantung,EKG,TD urine,warna
SpO2,bunyi mengunyah dan ,CRT,Riwayat urine,proses
nafas,bunyi menelan,diet penyakit berkemih,riwayat
paru,sianosis,hasil khusus,mukosa kardiovaskuler,L konstipasi/diare,
AGD,Foto Thorax bibir,NGT,alergi,di ab bising usus,lab
sfagia(-/+),IMT, Kolestrol,PT,AP
TT
Pengkajian
Sekunder P S C

Proteksi Sensasi Cairan & Elektrolit

Aktivitas & Istirahat
Resiko jatuh Gangguan jenis dan Jumlah
Kekuatan otot minuman yang
(-/+),Suhu penglihatan(-/+),ggn
ekstremitas,hemiparese dikonsumsi,haus(-
badan,edema pendengaran(-
duplex(- /+),turgor
(-/+),Luka dekubitus /+),kesulitan
/+)dekstra/sinistra,Pemenu kulit,Lab(Na,K,Cl,
(-/+),riwayat trauma pengecapan dan
han ADL,jenis mobilisasi Terapi
(-/+),Leukosit penghidu(-
mandiri/sebagian,insomnia
/+),Nyeri(-
(-/+)
/+),Kesemutan(-
/+),ekspresi wajah
Pengkajian
Sekunder
Fungsi Neurologis Subjektif
Apakah merasa ada perubahan
dalam rentang
perhatian?kewaspadaan?ingatan?
kesulitan
menelan?,makan?berjalan?

Subjektif
Apakah pernah mengalami
Objektif kejang?Kapan?berapa kali?berapa
Pengkajian refleks fisiologis & lama?pernah mengalami
Patologis tremor?dimana?berapa lama?

Objektif
Pengkajian 12 Nervus Cranial
Objektif
Status mental,Tingkat
kesadaran,Skor
GCS(E,M,V),orientasi
waktu,tempat,dan orang(ya/tdk)
Memori:segera(ya/tidak),jangka
pendek(ya/tdk),jangka
panjang(ya/tidak)
 Diagnosa Keperawatan
Aktual
Aktual
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
b/d penurunan kesadaran Hambatan Mobilitas fisik b/d defisit
neurologis

Resiko
Diagnosa Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan
Aktual otak b/d iskemi,edema
serebral,peningkatan TIK

Diagnosa
Aktual Resiko
Hambatan komunikasi verbal b/d injuri
serebral,iskemik,perubahan kesadaran

Contents Here Resiko

Resiko Jatuh b/d kelemahan Resiko Aspirasi b/d ketidakmampuan

melindungi jalan nafas,gangguan
menelan,penurunan kesadaran
THANK YOU