LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS PADA

PASIEN Ny. J DENGAN GANGGUAN STROKE ISKEMIK di

RUANG ARAFAH RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH BANDUNG

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Profesi Ners Stase Keperawatan Medikal

Bedah Holistik Islami

Dosen Pengampu: Nina Gartika, M.Kep

Disusun oleh

Fery Fatur Rahman Saleh

402023058
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS AISYIYAH BANDUNG

A. Pengertian

Stroke adalah sindrom yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah

otak (GPDO) dengan awitan akut, disertai manifestasi klinis berupa deficit

neurologis dan bukan sebagai akiat tumor, trauma ataupun infeksi susunan saraf

pusat.

Stroke adalah hilangnya sebagian fungsi otak yang terjadi secara

mendadak atau tiba-tiba akibat dari sumbatan atau pecahnya pembuluh darah

otak. Tanpa oksigen dan nutrisi penting yang dialirkan bersama dengan darah,

sel otak akan rusak atau mati dalam beberapa menit.

Stroke atau gangguan aliran darah di otak disebut juga sebagai serangan

otak (brain attack), merupakan penyebab cacat (disabilitas, invaliditas), utama

pada kelompok usia diatas 45 tahun.

Stroke perdarahan intraserebral atau perdarahan intraserebral primer adalah

suatu sindroma yang ditandai adanya perdarahan spontan ke dalam substansi otak

(Gilroy, 2000).

B. Klasifikasi Stroke

Stroke terbagi menjadi dua yaitu stroke iskemik dan stroke hemorargik.

Stroke iskemik dibagi lagi berdasarkan waktunya terdiri atas :

1. Transient Ischaemis Attack (TIA)

Jika deficit neurologis membaik dalam waktu kurang dari 30 menit

2. Reversible Ischaemic Neurogical Deficit (RIND)

Jika deficit neurologis membaik kurang dari 1 minggu

Stroke hemorargik terbagi atas

1. Perdarahan Intraserebral (PIS)

Perdarahan primer yang berasal dari pembuluh darah dalam parenkim otak.

2. Perdarahan Subaraknoid (PSA)

 Keadaan terdapatnya atau masuknya darah ke dalam ruangan subaraknoid

karena pecahnya aneurisma, AVM, atau sekunder dari PIS.

C. SKORING UNTUK STROKE

Sistem skoring yang sering digunakan antara lain:

1. Skor Stroke Hemoragik dan Non-Hemoragik

Tanda/Gejala Skor Skor
1. Tia sebelum serangan 1
2. Permulaan serangan
Sangat mendadak (1-2 menit) 6,5
Mendadak (beberapa menit-1 jam) 6,5
Pelan-pelan (beberapa jam) 1
3. Waktu serangan
Waktu kerja (aktivitas) 6,5
Waktu istirahat/duduk/tidur 1
Waktu bangun tidur 1
4. Sakit kepala waktu serangan
Sangat hebat 10
Hebat 7,5
Ringan 1
Tak ada 0
5. Muntah
Langsung habis serangan 10
Mendadak (beberapa menit-jam) 7,5
Pelan-pelan (1 hari atau lebih) 1
Tak ada 0
6. Kesadaran
Hilang waktu serangan (langsung) 10
Hilang mendadak (beberapa menit-jam 10

2. Guy's Hospital Score

Gejala/Tanda Klinis dan Skor
1. Derajat kesadaran 24 jam setelah MRS
 Mengantuk + 7.3
Tak dapat dibangunkan + 14.6
2. Babinski bilateral + 7.1
3. Permulaan serangan
Sakit kepala dalam 2 jam setelah serangan atau kaku kuduk: + 21.9
4. Tekanan darah diastolik setelah 24 jam + (tekanan darah diastolik x 0.17)
5. Penyakit katub aorta/mitral -4.3
6. Gagal jantung - 4.3
7. Kardiomiopati - 4.3
8. Fibrilasi atrial - 4.3
9. Rasio kardio-torasik > 0.5 (pada x-foto toraks) - 4.3
10. Infark jantung (dalam 6 bulan) - 4.3
11. Angina, klaudikasio atau diabetes - 3.7
12. TIA atau stroke sebelumnya - 6.7
13. Anemnesis adanya hipertensi - 4.1

Pembacaan:
Skor : < + 25: Infark (stroke non hemoragik)
> + - 5: Perdarahan (stroke hemoragik)
+ 14: Kemungkinan infark dan perdarahan 1 : 1
< + 4: Kemungkinan perdarahan 10%
Sensivitas: Untuk stroke hemoragik: 81-88%; stroke non hemoragik (infark) 76-82%.
Ketetapan keseluruhan: 76-82%

3. Siriraj Hospital Score

Versi orisinal:
= (0.80 x kesadaran) + (0.66 x muntah) + (0.33 x sakit kepala) + (0.33x tekanan
darah diastolik) – (0.99 x atheromal) – 3.71.
Versi disederhanakan:
= (2.5 x kesadaran) + (2 x muntah) + ( 2 x sakit kepala) + (0.1 x tekanan darah
diastolik) – (3 x atheroma) – 12.
Kesadaran:
Sadar = 0; mengantuk, stupor = 1; semikoma, koma = 2
Muntah:
tidak = 0 ; ya = 1
 Sakit kepala dalam 2 jam:
tidak = 0 ; ya = 1
Tanda-tanda ateroma:
tidak ada = 0 ; 1 atau lebih tanda ateroma = 1
(anamnesis diabetes; angina; klaudikasio intermitten)

Pembacaan:
Skor > 1 : Perdarahan otak
< -1: Infark otak
Sensivitas: Untuk perdarahan: 89.3%.
Untuk infark: 93.2%.
Ketepatan diagnostik: 90.3%.
D. Etiologi

1. Kekurangan suplai oksigen yang menuju otak

2. Pecahnya pmbuluh darah di otak karena kerapuhan pembuluh darah otak

3. Adanya sumbatan bekuan darah di otak

E. Faktor Risiko

1. Hipertensi atau tekanan darah tinggi

2. Hipotensi atau tekanan darah rendah

3. Obesitas atau kegemukan

4. Kolesterol darah tinggi

5. Riwayat Penyakit Jantung

6. Riwayat penyakit diabetes mellitus

7. Merokok

8. Stress, dll

F. Manifestasi Klinis

Gejala klinis yang timbul tergantung dari jenis stroke.

1. Gejala klinis pada stroke hemorargik berupa:

a. Defisit neurologis mendadak, didahului gejala prodromal yang terjadi

pada saat istirahat atau bangun pagi

 b. Kadang tidak terjadi penurunan kesadaran

c. Terjadi terutama pada usia >50 tahun

d. Gejala neurologis yang timbul bergantung pada berat ringannya

gangguan pembuluh darah dan okasinya.

2. Gejala klinis pada stroke iskemik berupa:

a. Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang

timbul mendadak,

b. Gangguan sensibilitas pada satu anggota badan (gangguan

hemisensorik)

c. Perubahan mendadak pada status mental (konfusi, delirium, letargi,

stupor, atau koma)

d. Afasia (tidak lancar atau tidak dapat berbicara)

e. Disatria (bicara pelo atau cadel)

f. Ataksia ( tungkai atau anggota badan tidak tepat pada sasaran)

g. Vertigo (mual dan muntah atau nyeri kepala)

Gejala dan Tanda Struktur otak yang terkena

 Dapat terjadi kebutaan satu mata  Arteri karotis interna (sirkulasi

(episodik dan disebut amaurosis anterior: gejala biasanya unilateral).
fugaks) di sisi arteri karotis yang Lokasi tersering lesi adalah
terkena, akibat insufisiensi arteri bifurkasio arteri karotis komunis ke
retinalis. dalam arteri karotis interna dan
 Gejala sensorik dan motorik di eksterna. Cabang-cabang arteri
ekstremitas kontralateral karena karotis interna adalah arteri
insufisiensi arteri serebri media oftalmika, arteri komunikan
 Lesi dapat terjadi di daerah antara posterior, arteri koroidalis anterior,
arteri serebri anterior dan media atau arteri serebri anterior, dan arteri
ateri serebri media. Gejala mulamula serebri media.
timbul di ekstremitas atas dan
 mungkin mengenai wajah. Apabila
lesi di hemisfer dominan, maka
terjadi afasia ekspresif karena
keterlibatan daerah bicara-motorik
Broca
 Hemiparesis atau monoparesis  Arteri Serebri media (tersering)
kontralateral (biasanya mengenai
lengan)
 Kadang-kadang hemianopsia
(kebutaan) kontralteral
 Afasia global (apabila hemisfer
dominan terkena); gangguan semua
fungsi yang berkaitan dengan bicara
dan komunikasi.
 Kelumpuhan di satu sampai empat  Sistem vertrebrobasilar (sirkulasi
ekstremitas posterior; manifestasi biasanya
 Meningkatnya refleks tendon bilateral)
 Ataksia
 Tanda-tanda babinski bilateral
 Gejala-gejala serebelum seperti
tremor intention, vertigo
 Disfagia
 Disartria
 Sinkop, stupor, koma, pusing,
gangguan daya ingat, disorientasi
 Gangguan penglihatan (diplopia,
nigtagmus, ptosis, paralisis satu
gerakan mata, hemianopsia
homonium)
 Tinitus, gangguan pendengaran

G. Patofisiologi

Setiap kondisi yang menyebabkan perubahan perfusi darah pada otak

akan menyebabkan keadaan hipoksis. Hopoksis yang berlangsung lama dapat

menyebabkan keadaan hipoksis. Hipoksis yang berlangsung lama akan

menyebabkan iskemik otak. Iskemik yang terjadi dalam waktu yang singkat

kurang dari 10-15 menit dapat menyebabkan deficit sementara dan bukan
deficit permanen. Sedangkan iskemik yang terjadi dalam waktu lama dapat

menyebabkan sel mati permanen dan mengakibatkan infark pada otak.

Setiap deficit fokal permanen akan bergantung pada daerah otak mana

yang terkena. Daerah otak yang terkena akan menggambarkan pembuluh darah

otak yang terkena. Pembuluh darah yang paling sering mengalami iskemik

adalah arteri serebral tengah dan arteri karotis interna, deficit fokal permanen

dapat tidak diketahui jika klien pertama kali mengalami iskemik otak total yang

dapat teratasi.

Jika aliran darah ke tiap bagian otak terhambat karena thrombus atau

emboi, maka mulai terjadi kekurangan suplai oksigen ke jaringan otak.

Kekurangan oksigen dalam satu menit dapat menunjukkan gejala yang dapat

pulih seperti kehilangan kesadaran. Sedangkan kekurangan oksigen dalam

waktu yang lebih lama menyebabkan nekrosis mikroskopik neuron-neuron.

Area yang mengalami nekrosis disebut infark.

Gangguan perdarahan daerah otak akan menimbulkan gangguan paa

metabolism sel-sel neuron, di mana sel-sel neuron tidak mampu menyimpan

glikogen sehingga kebutuhan metabolism tergantung dari glukosa dan oksigen

yang terdapat pada arteri-arteri yang menuju otak.

Perdarahan intracranial termasuk perdarahan ke dalam ruang

subarachnoid atau ke dalam jaringan otak sendiri. Hipertensi mengakibatkan

timbulnya penebalan dan degenerative pembuluh darah yang dapat

menyebabkakn rupturnya arteri serebral sehingga perdarahan menyebar dengan

cepat dan menimbulkan perubahan setempat serta iritasi pada pembuluh darah

otak.
 Perdarahan biasanya berhenti karena pembentukan thrombus oleh fibrin

trombosit dan oleh tekanan jaringan. Setelah 3 mingg, darah mulai direabsorbsi.

Rupture ulangan merupakan risiko serius yang terjadi sekitar 7-10 hari setelah

perdarahan pertama.

Ruptur ulangan mengakibatkan terhentinya aliran darah ke bagian

tertentu, menimbulkan iskemik fokal, dan infark jaringan otak. Hal tersebut

dapat menimbulkan gegar otak dan kehilangan kesadaran, peningkatan tekanan

cairan cerebrospinal (CSS), dan menyebabkan gesekan otak (otak terbelah

sepanjang serabut). Perdarahan mengisi ventrikel atau hematoma yang merusak

jaringan otak.

Perubahan sirkulasi CSS, obstruksi vena, adanya edema dapat

meningkatkan tekanan intracranial yang membahayakan jiwa dengan cepat,

peningkatan tekanan intracranial yang tidak diobati mengakibatkan herniasi

unkus atau serebellum. Disamping itu, terjadi bradikardia, hipertensi sistemik,

dan gangguan pernapasan.

Darah merupakan bagian yang merusak dan bila terjadi hemodialisa

darah dapat mengiritasi pembuluh darah meningen,, dan otak. Darah dan

vasoaktif yang dilepas mendorong spasme arteri yang berakibat menurunnya

perfusi serebral. Spasme serebri atau vasospasme biasa terjadi pada hari ke 4

sampai ke 10 setelah terjadinya perdarahan dan menyebabkan konstriksi arteri

otak. Vasospasme merupakan komplikasi yang mengakibatkan terjadinya

penurunan fokal neurologis, iskemik otak, dan infark.

PATHWAY STROKE HEMORAGI Hipertensi

Ruptur pembuluh darah serebral

Hemoragik serebral

Penambahan massa

Kompresi
Edema TIK ↑

Menekan jar. otak

Iskemia-hipoksia jar. serebral

Pada cerebelum Pada batang otak Pada serebrum
(ggn. perfusi serebral)

Defisit motorik Oblongata Kesadaran ↓ Refleks Ggn. fungsi Ggn. pusat Ggn. persepsi
tertekan batuk ↓ Metabolisme anaerob↑ motorik bicara sensori

Gerakan inkoordinasi
Apatis - Asam laktat ↑ Kelemahan Ggn. bicara Penglihatan ↓
Ggn. pola koma Ggn. bersihan anggota
Ggn. mobilitas fisik nafas jalan nafas gerak Peraba ↓
Nyeri Disfasia
Kematian Hemiplegi Pendengaran ↓
disartria
Ggn. ADL Tirah
baring lama Ggn. rasa nyaman Ggn. Perubahan
Gg mobilitas
komunikasi nutrisi:
Dekubitus fisik
verbal kurang dari
kebutuhan
Ggn. integritas kulit
H. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan klinis melalui anamnesis dan pengkajian fisik

1. Riwayat penyakit sekarang (kapan timbulnya, lamanya serangan,

gejala yang timbul).

2. Riwayat penyakit dahulu (hipertensi, jantung, Diabetes mellitus,

disritmia, ginjal, pernah mengalami trauma kepala)

3. Riwayat penyyakit keluarga (hipertensi, jantung, Diabetes

mellitus)

4. Aktivitas (sulit beraktivitas, kehilangan sensasi penglihatan,

gangguan tonus otot, gangguan tingkat kesadaran)

5. Sirkulasi (hipertensi, jantung, disritmia, gagal ginjal kronis)

6. Makanan/cairan (nafsu makan berkurang, mual, muntah pada fase

akut, hilang sensasi pengecapan pada lidah, obesitas sebagai faktor

risiko).

7. Neurosensorik (sinkop atau pingsan, vertigo, sakit kepala,

penglihatan berkurang atau ganda, hilang rasa sensorik

kontralateral,afasia motoric, reaksi pupil tidak sama)

8. Kenyamanan (sakit kepala dengan intensitas yang berbeda,

tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketergantungan otot).

9. Pernapasan (merokok sebagai faktor risiko, tidak mampu menelan

karena batuk).

10. Interaksi sosial (masalah bicara, tidak mampu berkomunikasi)

Pemeriksaan Penunjang
1. Angiografi serebral. Membantu menentukan penyebab stroke

secara spesifik misalnya pertahanan atau sumbatan arteri.

2. Computer Tomography scan (CT Scan). Membantu mengetahui

adanya tekanan normal dan adanya thrombosis, emboli serebral,

dan tekanan intracranial (TIK). Peningkatan TIK dan cairan yang

mengandung darah menunjukan adanya perdarahan subarachnoid

dan perdarahan intracranial. Kadar protein total meningkat,

beberapa kasus thrombosis disertai proses inflamasi.

3. Magnetic Resomance Imaging (MRI). Menunjukan daerah infark,

perdarahan, malformasi arteriovena (MAV)

4. Ultrasonografi doppler (USG Doppler). Mengidentifikasi penyakit

arteriovena (masalah sistem arteri karotis, airan darah atau

timbulnya plak) dan arteriosclerosis.

5. Electroencephalogram (EEG). Mengidentifikasi masalah pada

gelombang otak dan memperihatkan daerah lesi yang spesifik.

6. Sinar Tengkorak. Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng

pienal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, klasifikasi

karotis interna terdapat pada thrombosis serebral, klasifikasi parsial

dinding aneurisma pada perdarahan subarachnoid.

Pemeriksaan Laboratorium

1. Darah rutin

2. Gula darah

3. Urine rutin

4. Cairan serebrospinal
 5. Analisa Gas darah (AGD)

6. Biokimia darah

7. Elektrolit

I. Komplikasi

1. Gangguan otak yang berat

2. Kematian bila tidak dapat mengontrol respon pernapasan atau

kardiovaskular

J. Pencegahan

1. Hindari merokok, kopi, dan alcohol

2. Usahakan untuk dapat mempertahankan berat badan ideal (cegah

kegemukan)

3. Batasi intake garam bagi penderita hipertensi

4. Batasi makan berkolesterol dan lemak (daging, durian, alpukat,

keju, dan lainnya)

5. Pertahankan diet dan gizi seimbang (9banyak makan buah dan

sayuran)

6. Olahraga yang teratur.

K. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan medis

1. Terapi stroke hemoragik pada serangan akut

a. Saran operasi diikuti dengan pemeriksaan

b. Masukkan klien ke unit perawatan saraf untuk dirawat di

bagian bedah saraf

c. Penatalaksanaan umum di bagian saraf

d. Neurologis

 Pengawasan tekanan daran dan konsentrasinya

 Control adanya edema yang dapat menyebabkan

kematian jaringan otak

e. Terapi perdarahan dan perawatan pembuluh darah

 Antifibrinolitik untuk meningkatkan mikrosirkulasi

dosis kecil

- Aminocaproic acid 100-150 ml% dalam cairan

isotonic 2 kali selama 3-5 hari, kemudian 1 kali

selama 1-3 hari

- Antagonis untuk pencegahan permanen: gordox

dosis pertama 300.000 IU kemudian 100.000 IU 4x

perhari IV; Contrical dosis pertama 30.000 ATU,

kemudian 10.000 ATU x 2 per hari selama 5-10

hari.

 Natrii etamsylatc (Dynonc) 250 mgx 4 hari IV sampai

10 hari

 Kalsium mengandung obat, rutinium, vicasolum,

ascorbicum,

 Profilaksis Vasospasme
- Calcium-channel antagonist (Nimotop 50 ml [10

mg per hari IV diberikan 2 mg per jam selama 10

– 14 hari)

- Awasi peningkatan tekanan darah sistolik klien 5-

20 mg, koreksi gangguan irama jantung, terapi

penyakit jantung komorbid

- Profilaksis hipostatik pneumonia, emboli arteri

pulmonal, luka tekan, cairan purulen pada luka

kornea, kontraksi otot dini. Lakukan perawatan

repirasi, jantung, penatalaksanaan cairan dan

elektrolit, control terhadap tekanan edema

jaringan otak dan peningkatan TIK, perawatan

klien secara umum, dan penatalaksanaan

pencegahan komplikasi.

- Terapi infus, pemantauan AGD,

tromboembolisme artei pulmonal, keseimbangan

asam basa, osmolaritas darah dan urine,

pemeriksaan biokimia darah.

- Berikan dexason 8+ 4+4+4 mg IV (pada kasus

tanpa DM, perdarahan internal, hipertensi,

maligna) atau osmotik diuretic (dua hari sekali

ribeugloman (Manitol0 15% 200 ml IV diikuti

oleh 20 mg Lasix minimal 10-15 hari kemudian)

 f. Control adanya edema yang dapat menyebabkan kematian

jaringan otak

g. Pengawasan tekanan darah dan konsentrasinya

2. Perawatan Umum Klien dengan Serangan Stroke akut

a. Pengaturan suhu atur suhu ruangan menjadi 18-20oC

b. Pemantauan keadaan umum klien (EKG, nadi, saturasi O 2,

PO2, PCO2.)

c. Pengukuran suhu tubuh tiap 2 jam

Terapi Obat

Nama obat Dosis Rute Jenis obat Indikasi

pemberian
Cefotaxim 2x 1gr IV Antibiotic mengobati bermacam-macam infeksi
bakteri seperti infeksi saluran
pernapasan atas, infeksi saluran bawah,
infeksi saluran kemih, meningitis, dan
gonorrhea.
Manitol 20% 100-100- Infus Diuretik Sebagai diuretik untuk memelihara
100-100 fungsi ginjal pada kasus gagal ginjal
(4x akut, untuk mengurangi tekanan
pemberian intrakranial, memperlancar diuresis dan
per 6 jam) ekskresi material toksik dalam urin,
massa pada otak, dan TIO yang tinggi
(IAI, 2014).

Citikolin 2x 1gr IV Neurotonik/Neurotropik Merupakan obat yang berguna untuk

vasodilator perifer dan memperbaiki sirkulasi darah otak dan
aktivator serebral melindungi saraf pada pasien stroke
Ramipril 1 x 5 mg PO ACE Inhibitor Mencegah kerusakan ginjal dan
pembuluh darah misalnya akibat DM
Concor 1x 5 mg PO Beta blocker
Candesartan 2x 8mg IV Penghambat pompa Mengurangi produksi asam lambung
proton
Aspar- K 2x 1 PO Membantu meningkatkan kadar ion
kalium dalam darah yang kurang /
hipokalemia. Seperti yang diketahui,
kalium merupakan mineral yang
memiliki peran penting dalam tubuh.
 L. Manajemen Nyeri pada Pasien Paska Stroke

Langkah pertama untuk menemukan bantuan untuk rasa sakit

adalah mengidentifikasi apakah bagian tubuh menjadi sumber rasa sakit
atau tidak. Hal ini penting untuk memperhatikan kapan dan di mana
rasa sakit terjadi. Perhatikan apakah itu tampaknya disebabkan oleh
sesuatu atau saat seseorang menyentuh pasien. Langkah berikutnya
adalah untuk melaporkan gejala pada dokter. Dengan bantuan dokter,
pilihan pengobatan terbaik, seperti obat resep atau terapi fisik, dapat
ditentukan. Beberapa pasien ragu-ragu untuk membicarakan rasa sakit
dengan dokter mereka karena mereka takut terkesanlemah.

Para ahli merekomendasikan pasien menyimpan buku harian

rasa sakit untuk merekam di mana rasa sakit berasal dan seberapa sering
nyeri yang dirasakan. Juga, panduan kenyamanan pasien dapat
membantu menilai nyeri. Alat-alat ini dapat dibuat lebih mudah untuk
membahas rincian dengan dokter saat konsultasi.

Solusi saat di rumah:

1. Hindari hal-hal yang bisa menyebabkan nyeri, seperti mandi air hangat,
menggunakan pakaian ketat atau mudah berkeringat, dan tekanan pada
sisi tubuh yang terkena stroke.
2. Posisi atau belat melemah atau lumpuh lengan atau kaki untuk
mengurangi ketidaknyamanan.
3. Melakukan latihan-latihan sederhana yang ditentukan oleh terapis fisik
Anda.
4. Sambil duduk atau berbaring, sandarkan lengan yang lemah pada
sandaran tangan atau bantal untuk meredakan nyeri bahu akibat berat
lengan.
5. Gunakan dukungan bahu sambil berjalan untuk mengurangi nyeri bahu.

Perawatan medis

Secara tradisional, resep obat-obatan untuk mengontrol rasa

sakit kronis tidak akan sangat sukses dalam populasi korban stroke. Ada
beberapa obat-obatan farmasi yang disetujui oleh Federal Drug
Administration (FDA) untuk nyeri mekanik, tetapi tidak ada obat-
obatan saat ini disetujui oleh FDA untuk nyeri neuropatik.

Contoh obat ini termasuk aspirin, asetaminofen (Tylenol ®) dan

ibuprofen (Advil ®). Obat-obatan resep umum yang membantu
mengobati nyeri termasuk antidepresan seperti amitriptyline (Elavil)
dan fluvoxamine (Luvox) dan obat anti-kejang seperti lamotrigin
(Lamictal) dan gabapentin (Neurontin). Konsultasi dengan dokter dan
tim kesehatan untuk menentukan perawatan yang tepat dan paling
cocok untuk pasien sangat dianjurkan.

Pengobatan psikologis

Penelitian telah menunjukkan bahwa depresi dan kecemasan

membuat rasa sakit lebih buruk, namun rasa sakit itu sendiri dapat
membuat pasien depresi dan cemas. Untuk mencapai keringanan
nyeri, adalah penting bahwa pasien juga berkonsultasi dengan
penyedia kesehatan mental yang memiliki pengalaman menyediakan
perawatan untuk pasien dengan nyeri kronis.

Pengobatan lain yang dapat membantu

a. Antidepresan dan obat anti-kejang.

b. Pengobatan dengan terapi fisik.
c. Suntikan kortison (steroid).
d. Latihan peregangan (untuk nyeri bahu).
e. Stimulasi listrik saraf, atau penerapan arus listrik untuk kulit, dapat
merangsang saraf dan serat otot serta meningkatkan kekuatan otot
mengurangi rasa sakit.

Tips lain untuk mengatasi masalah nyeri :

a. Cobalah relaksasi dan meditasi untuk mengatasi rasa sakit Anda.

 b. Jangan biarkan rasa sakit mengganggu dari kegiatan yang aktif,
karena tidak menggunakan otot dapat menyebabkan kejang otot
dan / atau atrofi otot.
c. Depresi adalah umum di antara mereka yang menderita nyeri
kronis. Mencari bantuan melalui dokter atau konsultan jika pasien
mengalami depresi. Konseling dan / atau obat-obatan
antidepresan juga dapat membantu.
d. Bicara jujur dengan konsultan tentang masalah nyeri.
M. Fase Paliative
Kubler Ross menyatakan bahwa individu akan mengalami
beberapa tahapan dalam menghadapi penderitaan yang dinamakan proses
berduka diantaranya tahap denial (penolakan), anger (marah), bargaining
(tawar-menawar), depression (depresi) dan acceptance (penerimaan) (Ross,
1969). Respon berduka yang ditunjukkan dengan penolakan merupakan
tahap pertama yang dialui. Rasa ketidakpercayaan ketika didiagnosis
penyakit gagal ginjal kronik dan keharusan dalam melakukan terapi dialisis
membuat pasien tidak siap menghadapi masalah-masalah yang akan terjadi
selanjutnya. Reaksi ini berlangsung sampai 24 jam setelah diagnosa pertama
diutarakan dan dapat memanjang tergantung pada koping yang dimiliki
individu (Asti, Hamid & Putri, 2014). Selanjutnya tahapan marah (anger)
dimana suatu keadaan individu merasa marah atas takdir mengapa harus
dirinya yang diberi kesakitan dan ditujukan pada Tuhan atau petugas
kesehatan. Rasa marah muncul jika terdapat perasaan atau pemikiran bahwa
semua upaya yang dilakukan sia-sia. Respon ini biasanya dimulai sejak dua
hari setelah kejadian dan akan berhenti atau memanjang tergantung pada
kemampuan adaptasi individu (Asti, Hamid, & Putri, 2014).
Fase selanjutnya adalah bargaining atau nama lainnya tawar-
menawar, dimana individu cenderung untuk memohon kemurahan Tuhan
agar kejadian yang sedang terjadi tidak menimpa dirinya Selanjutnya
memasuki fase depresi dimana individu memiliki sikap menarik diikuti
dengan seringnya menyatakan perasaan keputusasaan (Yosep & Sutini,
2007, pp. 181-182). Lalu fase penerimaan (acceptance) merupakan respons
 terakhir dari tahapan respon berduka, dimana individu menerima arti
kehilangan. Kesadaran akan realita dan menerima kondisi yang ada
membuat individu dapat melanjutkan fungsi dan perannya (Kozier, Erb dan
Synder, 2004).

N. Aspek Psikologis Pada Pasien Stroke

Dampak psikologis penderita stroke adalah perubahan mental.
Setelah stroke memang dapat terjadi gangguan pada daya pikir, kesadaran,
konsentrasi, kemampuan belajar, dan fungsi intelektual lainnya. Semua hal
tersebut dengan sendirinya memengaruhi kondisi psikologis penderita.
Marah, sedih, dan tidak berdaya seringkali menurunkan semangat
hidupnya sehingga muncul dampak emosional berupa kecemasan yang
lebih berbahaya. Pada umumnya pasien stroke tidak mampu mandiri lagi,
sebagian besar mengalami kesulitan mengendalikan emosi. Penderita
mudah merasa takut, gelisah, marah, dan sedih atas kekurangan fi sik dan
mental yang mereka alami. Keadaan tersebut berupa emosi yang kurang
menyenangkan yang dialami oleh pasien stroke karena merasa khawatir
berlebihan tentang kemungkinan hal buruk yang akan terjadi. Hal ini
didukung oleh teori Spielberger, Liebert, dan Morris dalam (Elliot, 1999);
Jeslid dalam Hunsley (1985);
Gonzales, Tayler, dan Anton dalam Guyton (1999). Mereka telah
mengadakan percobaan untuk mengukur kecemasan yang dialami individu
selanjutnya kecemasan tersebut didefi nisikan sebagai konsep yang terdiri
dari dua dimensi utama, yaitu kekhawatiran dan emosionalitas (Hawari,
2008). Gangguan emosional dan perubahan kepribadian tersebut bisa juga
disebabkan oleh pengaruh kerusakan otak secara fi sik. Penderitaan yang
sangat umum pada pasien stroke adalah depresi. Tanda depresi klinis
antara lain: sulit tidur, kehilangan nafsu makan atau ingin makan terus,
lesu, menarik diri dari pergaulan, mudah tersinggung, cepat letih,
membenci diri sendiri, dan berfi kir untuk bunuh diri. Depresi seperti ini
dapat menghalangi penyembuhan/rehabilitasi, bahkan dapat mengarah
kepada kematian akibat bunuh diri. Depresi pascastroke, selayaknya
 ditangani seperti depresi lain yaitu dengan obat antidepresan dan konseling
psikologis (Sustrani, L., et al., 2004).
O. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian

Data dasar

Pengumpulan data pada pasien dan keluarga dilakukan dengan cara

anamnesa, pemeriksaan fisik dan melalui pemeriksaan penunjang

Data pasien

Identitas pasien, usia, status perkawinan, pekerjaan jumlah anak,

agama, alamat jenis kelamin dan pendidikan terakhir. Usia merupakan

salah satu risiko dari penyakit stroke

Keluhan utama

Pasien biasanya datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak,

atau nyeri kepala hebat.

Riwayat penyakit sekarang

Biasanya klien mengalami kelemahan anggota gerak, bicara menjadi

rero, dengan nyeri kepala.

Riwayat penyakit sebelumnya

Biasanya erat kaitannya dengan riwayat hipertensi, diabetes mellitus,

kolesterol, dan lain sebagainya.

Riwayat psikososial spiritual

a) Konsep Diri
- Body image /gambaran diri
Penyakit stroke memiliki berbagai dampak fisik maupun psikologis

bagi klien. Kehilangan fungsi anggota tubuh atau wajah yang

asimetris dapat menjadi sumber dari gangguan body image.

- Peran Diri
Peran diri pasien stroke biasanya terganggu karena mereka merasa

tidak mampu melakukan kegiatan secara mandiri

- Harga diri
Menurut penelitian penderita stroke pada umumnya memandang

negatif terhadap dirinya sendiri dan hal tersebut akan mempengaruhi

pandangannya terhadap peranan dan mereka beranggapan bahwa

dirinya akan membebani keluarganya.

b) Kecemasan
Klien yang mengalami stroke dapat diiringi dengan rasa sakit dan

nyeri yang terjadi akibat perdarahan di otak yang dapat memicu

ketakutan dan kecemasan.

c) Spiritual
Pemenuhan kebutuhan spiritual sangat penting bagi pasien stroke,

Spiritualitas menurut Puchalski (2001) dapat digunakan sebagai salah

satu sumber koping.

d) Status Sosial Ekonomi Keluarga

- Hubungan Dengan Orang Lain

Dukungan sosial sangat penting untuk pasien stroke, awalnya pasien

akan mengalami emosi yang negatif dan merasa membebani orang-

 orang disekitarnya namun seiring berjalannya waktu mereka akan

mengembangkan diri menuju perubahan psikologis yang lebih baik

- Keadaan Ekonomi
Stroke dapat memberikan dampak yang besar dalam masalah ekonomi

pada pasien maupun keluarga pasien. Jika stroke mempengaruhi

kemampuan kerja seseorang, maka penghasilan dalam keluarga

tersebut akan menurun dan hal ini dapat mempengaruhi tingkat stress

seseorang terhadap masalah keuangan (IOM, 2017)

2. Pengkajian Fisik

1) Kesadaran

Dapat terjadi penuran kesadaran

GCS : biasanya ada yang dapat tak terkaji karena kelemahan atau hal

yang lain.

2) Penampilan umum

Pasien tampak lemas

3) TTV

Tekanan darah biasanya tinggi

4) Antropometri

Obesitas menjadi salah satu faktor risiko stroke

5) Pemeriksaan Head To Toe

1. Pemeriksaan kepala

a) Inspeksi: Bentuk Simetris, Kulit kepala Berminyak, Rambut tidak

rontok, terdapat lesi

b) Palpasi: Terdapat nyeri tekan

2. Wajah

a) Inspeksi: Bentuk Simetris, Lesi tidak ada

b) Palpasi: Nyeri tekan tidak ada

3. Mata

a) Inspeksi: Mata simetris, Tidak ada Kelopak mata/ palpebral oedem,

tidak ada Lesi, Konjugtiva anemis, Warna iris hitam.

b) Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada keluaran dari kelenjar

lakrimalis

4. Hidung

a) Inspeksi: Tidak ada lesi, tidak ada perdarahan, tidak ada

pembengkakan atau polip, Tidak ada pernapasan cuping hidung.

Terpasang alat bantu napas, Jenis : nasal canul

b) Palpasi: Tidak ada nyeri tekan

5. Mulut

a) Inspeksi: Tidak ada lesi, Mukosa Bibir kering, terdapat lesi, Warna

Lidah Putih, Tidak ada gigi karies, terdapat mukositis, bengkak pada

gusi dan palatum.

6. Telinga

a) Inspeksi: Tidak ada lesi, Tidak ada peradangan, Tidak ada sekret

b) Palpasi: Tidak ada nyeri tekan

7. Leher

a) Inspeksi: Bentuk leher simetris, tidak ada lesi, tidak ada peradangan

b) Palpasi: Tidak ada nyeri tekan

8. Dada/ Thoraks
a) Inspeksi : Bentuk Simetris, Retraksi otot bantu nafas tidak ada,

Susunan ruas tulang normal, Tidak ada Deformitas

b) Palpasi : Taktil vremitus getaran antara kanan dan kiri tidak

simetris

c) Perkusi : Suara Lapang Paru kanan resonan, kiri dullness

d) Auskultasi : Suara Napas ronchi

9. Payudara

a) Inspeksi: Bentuk tidak simetris, Warna Areola coklat kehitaman

b) Palpasi Nodus Limfa: Ada Nyeri Tekan, Terdapat Massa Abnormal

10. Jantung

a) Inspeksi: Palpitasi tidak ada

b) Perkusi: Pembesaran Jantung tidak ada

c) Auskultasi: Irama reguler, Bunyi Jantung normal

11. Abdomen

a) Inspeksi: Bentuk simetris, Striae tidak ada, Lesi tidak ada

b) Auskultasi: Bising usus 14 x/menit

c) Palpasi: Nyeri tekan ada, Kandung Kemih distensi tidak ada, terdapat

acites

12. Ekstremitas

a) Inspeksi: Lesi tidak ada, Edema tidak ada, Deformitas tidak ada,

Clubbing Finger tidak ada, Sianosis tidak ada, Nadi perifer kuat.

Pergerakan: normal

b) Kekuatan otot : 5 5

5 5
 c) Palpasi: CRT <2 detik

d) Homan’s sign: (-)

13. Genitalia & Anus

a) Inspeksi: Lesi tidak ada, Hemoroid tidak ada, Keluaran dari vagina

tidak ada, ada Pembesaran Limfa

14. Kulit

a) Inspeksi: kondisi kulit bersih, Warna normal, Turgor normal,

HIperpigmentasi tidak ada

15. Kelenjar Getah bening

a) Inspeksi: ada pembesarah KGB di aksila

b) Palpasi: terdapat Nyeri tekan

Pengkajian 12 saraf kranial

Pemeriksaan Saraf Kranial Keterangan

Nervus I Pasien dapat mencium bau kayu putih dan kopi

Olfactorius

Nervus II Pasien dapat membaca buku dengan bantuan kacamata, lapang

Opticus pandang masih dalam batas normal

Nervus III, IV dan VI Gerakan bola mata pasien normal dapat mengikuti gerakan jari
Okulomotorius, Trochlearis dan pemeriksa, ukuran pupil dalam batas normal 3 mm, reflek
Abdusen cahaya baik, pasien dapat menggerakan mata ke bawah,
kedalam dan kesisi luar, dapat membuka dan menutup mata.

Nervus V Pasien dapat menggerakkan rahang ke semua arah, saat pasien

Trigeminus memejamkan mata dan diberi sentuhan kapas pasien dapat
merasakannya,

Nervus VII Wajah simetris, pasien mampu mengerutkan dahi,

Fascialis tersenyum,pasien bisa bersiul, menutup kelopak mata, namun
tidak dapat mengangkat alis. Lidah pasien masih dalam batas
 normal, bisa merasakan rasa manis, asin

Nervus VIII Tidak ada gangguan pendengaran, pasien masih mendengar

Vestibularis suara detik jam. Saat diperiksa “past pointing test” pasien
dapat menyentuh ujung jari kanan dan kiri dengan mata
tertutup.

Nervus IX Pasien dapat membedakan rasa manis dan asin, pasien dapat
Glosofaringeus menggerakkan lidah ke atas, ke bawah dan ke samping.

Nervus X Pasien mampu menelan makanan dengan baik tanpa tersedak

Vagus

Nervus XI Pasien dapat mengangkat bahu

Aksesorius

Nervus XII Lidah pasien simetris, bisa digerakan dari sisi satu ke sisi yang
Hipoglosus satu lagi
 Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Pasien mengeluh Nyeri akut
Hipertensi
nyeri di bagian kepala
DO: TD tinggi
Ruptur pembuluh darah serebral
Terdapat perdarahan pada
area karotis
Hemoragik serebral

Penambahan massa

Iskemia-hipoksia jar. Serebral (ggn. perfusi serebral)

Metabolisme anaerob↑

Asam laktat ↑

Nyeri

2 DS: klien mengeluh Gg mobilitas

Hipertensi
tidak bisa menggerakan fisik
anggota gerak
Ruptur pembuluh darah serebral

DO: kekuatan otot 5/0 Hemoragik serebral

Penambahan massa

Edema
Pada cerebelum

Defisit motorik

Gerakan inkoordinasi

Ggn.
Pada
Defisit
mobilitas
Gerakan fisikGgn. mobilitas fisik
cerebelum
motorik
inkoordinasi Ruptur
Edemapembuluh darah
Hipertensi
Penambahan
Hemoragik serebral
serebral
massa

3 DS: Defisit
 Keluarga Pengetahuan
menyatakan

Gerakan inkoordinasi

Ggn. mobilitas fisik

 minum obat HT
hanya saat TD
tinggi
 Keluarga takut
bila pasien
bergerak lalu
jatuh
DO: -
4 DS: Klien dan keluarga Kecemasan
menyatakan takut dengan
pengalaman ibu klien
yang meninggal karena
stroke
DO: -

Diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan perdarahan otak

2. Gg. Mobilitas Fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak
3. Defisit pengetahuan
4. Kecemasan
 Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Pasien : Ny. D

Ruangan : Fresia 2 Kamar 10.1
No medrek :0001675098
Nama mahasiswa : Yuanita Wulansari
No Diagnosa Kriteria Hasil/ Tujuan
1 Nyeri Akut b.d NOC: NIC: Manajemen Nyeri, Pe
perdarahan otak - Tingkat Nyeri Relaksasi otot Progresif, M
- Comfort Level Nyeri (Bulechek, Butcher,
- Nyeri: Respon Psikologis Tambahan
- Nyeri: Efek yang mengganggu
- Tanda-tanda vital 1) Lakukan pengkajian s
(Moorhead, Johnson, Maas, & Swanson, 2013) durasi, frekuensi, kua
memeprberat dan menu
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5 x 2) Observasi adanya petun
24 jam, nyeri kronis pasien berkurang dengan 3) Kolaborasi analgetik un
kriteria hasil: mg
1) Menyatakan rasa nyaman meningkat 4) Gunakan strategi komun
2) Deviasi ringan dari kisaran nadi, frekuensi 5) Gali pengetahuan dan k
pernapasan, suhu, tekanan darah normal (Nadi: 6) Kendalikan faktor lingk
60-100 x/menit, RR: 12-20 x/menit, Suhu: pasien terhadap ketidak
36.5-37.5, TD: 100-130/70-90) 7) Dukung istirahat/ tidur
3) Tidak ada gangguan tidur 8) Monitor TTV
4) Tidak ada gangguan konsentrasi 9) Ajarkan teknik non farm
5) Tidak ada gangguan hubungan interpersonal panas/ dingin, pijatan, t
6) Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan
ungkapan secara verbal

2 Gangguan mobilitas NOC : NIC :

fisik
§ Joint Movement : Active Exercise therapy : ambula
Berhubungan
dengan kelemahan § Mobility Level § Monitoring vital sign sebe
anggota gerak saat latihan
§ Self care : ADLs
§ Konsultasikan dengan tera
§ Transfer performance
dengan kebutuhan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
§ Bantu klien untuk mengg
selama….gangguan mobilitas fisik teratasi dengan
terhadap cedera
kriteria hasil:
§ Ajarkan pasien atau tenaga
§ Klien meningkat dalam aktivitas fisik
§ Kaji kemampuan pasien dal
§ Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
§ Latih pasien dalam pemenu
§ Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan
 kemampuan

§ Dampingi dan Bantu pa

kebutuhan ADLs ps.

kekuatan dan kemampuan berpindah § Berikan alat Bantu jika klie

§ Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk § Ajarkan pasien bagaimana

mobilisasi (walker) diperlukan
3 Defisit Pengetahuan NOC NIC
· Knowledge : Disease Process Teaching : Disease Proses
· Knowledge : Health Hehavior · Berikan penilaian tentang t
penyakit yang spesifik
Kriteria Hasil :
· Jelaskan patofisiologidari p
· Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman
berhubungan dengan anato
tentang penyakit, kondisi, prognosis, dan program
pengobatan · Gambarkan tanda dan geja
cara yang tepat
· Pasien dan keluarga mampu melaksakan prosedur
yang dijelaskan secara benar · Identifikasi kemungkinan p
· Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali · Sediakan informasi pada p
apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya tepat
· Hindari jaminan yang koso
· Sediakan bagi keluarga ata
dengan cara yang tepat
· Diskusikan perubahan gay
mencegah komplikasi dima
pengontrolan penyakit
· Diskusikan pilihan terapi a
· Dukung pasien untuk men
opinion dengan cara yang t
· Rujuk pasien pada grup ata
yang tepat
· Intruksikan pasien mengen
pemberi perawatan kesehat
4 Kecemasan NOC : NIC :

- Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penur

- Koping - Gunakan pendekatan yan

1
 - Nyatakan dengan jelas ha

- Jelaskan semua prosedur

- Temani pasien untuk mem

Setelah dilakukan asuhan selama …7 hari klien
- Berikan informasi faktual
kecemasan teratasi dgn kriteria hasil:
- Libatkan keluarga untuk m
§ Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan
gejala cemas - Instruksikan pada pasien

§ Mengidentifikasi, mengungkapkan dan - Dengarkan dengan penuh

menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
- Identifikasi tingkat kecem
§ Vital sign dalam batas normal
- Bantu pasien mengenal si
§ Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan
- Dorong pasien untuk men
tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya
kecemasan - Kelola pemberian obat an

LAPORAN KASUS PADA PASIEN Ny. J DENGAN GANGGUAN

STROKE ISKEMIK

A. LAPORAN PENGKAJIAN
Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. D Pukul : 14:05
Tanggal Lahir : 01 / 01 / 1955
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Cijagra I No. 57
2
 Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Nomor RM : 884159
Diagnosa Medis : Sroke Iskemik
Tanggal Pengkajian : 30 November 2023
Tanggal Masuk RS : 29 November 2023

Identitas Penanggung Jawab Pasien

Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan : Saudara
pasien
Alamat : Jl.Cijagra I No.57

Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
Pasien mengeluh penurunan kesadaran sejak sore ( 7 jam sebelum masuk RS), bibir
pelo dan tidak bisa bicara, tubuh bagian kanan lemah.
Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat dilakukan pengkajian tanggal 1 Desember 2023 keluarga klien mengatakan klien
sudah sadar, mengerti perintah, tapi bicara tidak bisa, sisi tubuh bagian kanan masih
lemah, makan dan minum masih lewat selang NGT.
Riwayat Kesehatan Dahulu
Menurut keluarga klien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi sudah 10 tahun tapi
tidak minum obat hipertensi secara teratur dan pernah riwayat stroke sebelah kiri 8 th
yang lalu dan sudah sembuh. Riwayat penyakit DM dan jantung tidak ada.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama.

Riwayat Psikososial Spiritual

3
Data Psikologis
-
Data Sosial
-
Data Spiritual
Praktik ibadah saat di rumah
Keluarga mengatakan klien rajin melaksanakan solat lima waktu
Praktik ibadah saat di rumah sakit
Keluarga klien mengatakan klien keterbatasan melakukan pratik ibadah saat di rumah
sakit

Riwayat Activity Daily Living (ADL)

No Kebiasaan di rumah di rumah sakit
1 Nutrisi
Makan Nasi,sayur dan lauk
Jenis pauk -
Frekuensi 3x sehari -
Porsi 1/2 mangkuk -
Keluhan Tidak ada Menggunakan NGT
Minum
Jenis Air putih, Susu Air putih dan susu
Frekuensi 5x sehari Air putih 1x susu 3x
Jumlah (cc) 5 gelas 600+1200=1800cc
Keluhan Tidak ada Lewat NGT
2 Eliminasi
BAB 1 hari sekali BAB 2x sehari
Frekuensi Coklat Coklat
Warna Lunak -
Konsistensi Tidak ada Tidak ada
Keluhan
BAK
Frekuensi 2x sehari 4x
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Jumlah (cc) Kurang lebih 400 cc/24 jam
Keluhan Tidak ada Kurang nyaman karena
menggunakan kateter
3 Istirahat dan tidur
Waktu tidur
Malam, 10:00- 4:00 10:00-4:00
pukul 11:00-12:00 12:00-1:00
Siang, 8jam 8 jam
pukul Tidak ada Tidak ada
Lamanya
Keluhan
4 Kebiasaan diri
Mandi 2 kali sehari 1 kali sehari (di
Perawatan kuku 1 minggu sekali washlap)
Perawatan gigi 2 kali sehari belum

4
 Perawatan rambut 2 hari sekali 1 kali sehari
Ketergantungan Mandiri Belum keramas
Keluhan/gangguan Tidak ada Ketergantungan
Badan terasa lengket
dan rambut kusam

Pemeriksaan Fisik
Status Kesehatan Umum
Kesadaran : Soporo Comatus - GCS 11 (E4M6V1)
Tanda-tanda : TD = 170/90 mmHg
vital RR = 22 kali/menit
N = 84/menit
S = 36,5 OC
Status : BB = 80 kg
Antopometri TB = 156 cm

1. Sistem Pernapasan
Hidung pasien bersih, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak ada
penggunaan otot bantu napas tambahan, bentuk dada simetris, irama napas reguler,
pengembangan dada seimbang, vocal fremitus seimbang kanan kiri.
2. Sistem Kardiovaskular
Konjungtiva terlihat merah muda, tidak anemis. Tidak terdapat peningkatan JVP,
tidak terlihat kebiruan pada bagian dada/jantung, tidak terdapat kardiomegali, saat
di perkusi pada daerah lapang jantung terdengar suara dullness, Akral pasien
hangat. CRT < 2 detik.
3. Sistem Pencernaan
Warna bibir merah muda, lidah klien bersih, tidak ada luka pada daerah bibir, bentuk
bibir tidak simetris, gigi klien tidak lengkap. Abdomen datar lembut, suara perkusi area
lambung tympani, tidak terdapat pembengkakan dan nyeri tekan pada hepar dan lien,
tidak terdapat asites, pasien tidak merasa kembung dan mual, bising usus 12 kali/menit.
4. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan getah bening
5. Sistem Perkemihan

5
 Kandung kemih tidak distensi, tidak ada pembesaran ginjal, tidak ada rasa nyeri, tidak
terjadi inkontensia urine, terpasang dower kateter
6. Sistem Persarafan
N1 (Olfaktorius): pasien dapat membedakan bau kopi.
N2 (Optikus): pasien tidak mampu membaca papan nama perawat dalam jarak 30 cm
tanpa mengguanakan alat bantu.
N3, N4, N6 (Okulomotoris, Trokhealis, Abdusen): Gerak bola mata ke segala arah,
respon pupil miosis (mengecil)
N5 (Trigeminus): mata klien berkedip saat diberi pilinan kapas yang diusapkan pada
kelopak mata, klien tidak dapat membedakan sensasi kasar, halus, tajam, dan tumpul
pada area wajah. Reflek mengedip (+).
N7 (Fasialis): wajah simetris, ada kelumpuhan di muka
N8 (Auditorius): kemempuan mendengar (+)
N9 dan N10 (Glosofaringeus): klien tidak dapat menelan dengan baik saat minum
N11 (Asesorius): klien tidak dapat menoleh ke kanan dan ke kiri dengan normal.
N12 (Vagus): klien tidak dapat menggerakan lidahnya ke segala arah dengan bebas.
7. Sistem Muskuloskeletal
Atas : tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka ataupun lesi dibagian extremitas atas,
kulit teraba hangat. Tangan kanan tidak dapat bergerak. Tangan kiri dapat bergerak
penuh tanpa hambatan.
Bawah : simetris kiri dan kanan tidak ada luka lecet dan nyeri tekan pada
ekstremitas bawah. Tidak ada Piting Edema. Kaki kanan tidak dapat digerakkan, kaki
kiri dapat bergerak penuh tanpa hambatan.
8. Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, kebersihan kulit bersih, kulit kepala bersih, rambut rontok
saat di sisir dan terlihat lepek, turgor kulit elastis tidak kering tidak ada lesi/ dekubitus.
9. Sistem Reproduksi
Tidak ada gangguan pada area genital

Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan CT Scan

Pemeriksaan Laboratorium
6
 Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan
Tanggal 1 Desember 2023
FAAL GINJAL
Asam Urat 4,8 2,3 ~ 6,1 mg/dL
LEMAK
Kolesterol 164 <=200 mg/dL
Trigliserida 118 40 ~ 140 mg/dL
LDL kolesterol 86 <130 mg/dL
HDL kolesterol 54 30 ~ 85 mg/dL

Program Terapi
Tanggal 30 Desember 2023
Pantoprazole 2x1
Sulcralfat 3 x 10 cc (via NGT)
Paracetamol 3 x 1
Neorobion 1x1
NACL 1500/24 jam

B. ANALISA DATA
No. Data Subjektif Etiologi Masalah
1. DS: Terjadi pengerasan Risiko perfusi
Keluarga klien dinding pembuluh serebral tidak
mengatakan klien darah arteri efektif
masih lemah, tubuh ↓
bagian kanan lemah Peningkatan tekanan
7
tidak dapat digerakkan pada dinding
Keluarga klien pembuluh darah
mengatakan repon ↓
bicara klien tidak ada Suplai o2 ke otak
menurun
Keluarga klien
↓
mengatakan klien
Penurunan kekuatan
belum bisa makan
otot pada ekstremitas
melalui mulut.
kanan atas dan kanan
DO: bawah
GCS 11(E 4, V 1, M 6) ↓

Respon bicara tidak Risiko perfusi

ada hanya sesekali serebral tidak efektif
mengerang (afasia)

Reflek menelan (-)

TD 170/90 mmhg, nadi

84x/mnt, suhu 36,8 ºC,
RR 20 x/mnt

Bibir mencong ke arah

kiri

Extremitas kanan
lemah tidak dapat
digerakkan

DS: Arterio sklerosis Gangguan

Keluarga klien ↓ mobilitas
mengatakan klien Trombus fisik
lemah, sisi tubuh kanan
↓
tidak dapat digerakkan
Emboli
Keluarga klien
↓
mengatakan semua
aktivitas klien dibantu Oklusi pembuluh
darah otak
DO:
↓
Klien tampak terbaring
Iskemik dan infark
terus
8
 Klien tidak dapat pada otak bagian
menggerakkan sisi kanan
tubuh bagian kanan
↓
Smua aktifitas klien Gangguan
dibantu
neuromuscular
Kekuatan otot ↓
5 Kelemahan pada
tangan kanan dan
5
kaki kanan

DS: Perdarahan Gangguan

Keluarga klien intracranial menelan
mengatakan klien tidak ↓
dapat menelan
Arteri vertebra
makanan
basilaris
Keluarga klien
↓
mengatakan klien
makan dan minum Penurunan fungsi,
melalui selang. Vagus,Glosofaringeus

DO: ↓
Hilangnya refluks
Terpasang NGT
↓
Reflek menelan (-)
Disfagia
Gangguan pada saraf ↓
glosofarengeus dan
Anoreksia
vagus.
↓
Gangguan menelan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan hipertensi d.d tekanan
darah 170/90 mmHg
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot d.d klien
mengatakan klien lemah, sisi tubuh kanan tidak dapat digerakkan

9
3. Gangguan menelan berhubungan dengan paralisis selebral d.d klien tidak dapat
menelan.

10
D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny.D Ruangan : Arafah
No. Medrek : 884159 Diagnosa Medis : Stroke Iskemik

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan intervensi

1. Risiko perfusi serebral tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen Peningkatan
efektif berhubungan dengan 3 x 24 jam di harapkan perfusi selebral Tekanan Intrakranial

hipertensi d.d tekanan darah meningkat dengan kriteria:  Observasi

170/90 mmHg 1. Tingkat kesadaran meningkat (5)  Identifikasi penyebab
2. Tekanan intra kranial menurun (5) peningkatan TIK (mis.
Lesi, gangguan
3. Nilai rata-rata tekanan darah membaik
metabolisme, edema
(5) serebral)
4. Tekanan darah diastolik membaik (5)  Monitor tanda/gejala
peningkatan TIK (mis.
Tekanan darah meningkat,
tekanan nadi melebar,
bradikardia, pola napas
ireguler, kesadaran
menurun)
 Monitor MAP
 Monitor CVP
 Monitor PAWP

11
 Monitor PAP
 Monitor ICP
 Monitor CPP
 Monitor gelompang ICP
 Monitor status pernapasan
 Monitor intake dan output
cairan
 Monitor cairan serebro-
spinalis (mis. Warna,
konstitensi)

Terapeutik
 Minimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
 Berikan posisi semi fowler
 Hindari maneuver valsava
 Cegah terjadinya kejang
 Pertahankan suhu tubuh
normal

 Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
sedasi dan antikonvulsan,
jika perlu
12
  Kolaborasi pemberian
diuretic osmosis, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika perlu
Collaborative
 Monitoring dan lakukan
pemeriksaan AGD dan
pulse oximetry
 Berikan terapi oksigen
sesuai indikasi
 Kolaborasi pembeiran
opioid jika diperlukan
Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Dukungan mobilisasi
berhubungan dengan penurunan 3 x 24 jam di harapkan mobilitas fisik Observasi:
kekuatan otot d.d klien meningkat dengan kriteria:  Identifikasi adanya nyeri
mengatakan klien lemah, sisi 1. Pergerakan ekstremitas meningkat (5) atau keluhan fisik lainnya
tubuh kanan tidak dapat 2. Kekuatan otot meningkat (5)  Identifikasi toleransi fisik
digerakkan 3. Gerakan terbatas meningkat (1) melakukan pergerakan
4. Kelemahan fisik meningkat (1)  Monitor frekuensi jantung
dan tekanan darah sebelum

13
 memulai mobilisasi
 Monitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi
Terapeutik:
 Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu
 Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk di
14
 tempat tidur)

Gangguan menelan berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Dukungan Perawatan Diri:
dengan paralisis selebral d.d 3 x 24 jam di harapkan mobilitas fisik Makan/minum
klien tidak dapat menelan. meningkat dengan kriteria:  Observasi:
1. Reflek menelan meningkat (5)  Identifikasi diet yang
2. Mempertahankan makanan di mulut (5) dianjurkan
3. Frekuensi tersedak meningkat (1)  Monitor kemampuan
4. Batuk meningkat (1) menelan
 Monitor status hidrasi
pasien, jika perlu
 Terapeutik:
 Ciptakan lingkunagn yang
menyenangkan selama
makan
 Atur posisi yang nyaman
untuk makan/minum
 Lakukan ral hygiene
sebelum makan, jika perlu
 Letakkan makanaan disisi

15
 mata yang sehat
 Sediakan sedotan untuk
minum, sesuai kebutuhan
 Siapkan makanan dengan
suhu yang meningkatkan
nafsu makan
 Sediakan makanan dan
minuman yang disukai
 Berikan bantuan saat
makan/minum sesuai
tingkat kemandirian, jika
perlu
 Motivasi untuk makan
diruang makan, jika
tersedia
Edukasi
 Jelaskan posisi makanan
pada pasien yag
mengalami gangguan
penglihatan dengan
menggunakan arah jarum
16
 jam (mis.sayur dijam 12,
rending dijam 3
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat
(missal.analgesik,
antiemetic), sesuai indikasi
 Pencegahan aspirasi
Observasi:
 Monitor tingkat kesadaran,
batuk, muntah dan
kemampuan menelan
 Monitor status pernapasan
 Monitor bunyi napas,
terutama setelah
makan/minum
 Periksa residu gaster
sebelum memberi asupan
oral
 Periksa kepatenan selang
nasogastric sebelum

17
 memberi asupan oral
Terapeutik
Posisikan fowler (30-45
derajat) 30 menit sebelum
memberi asupan oral
 Pertahankan posisi semi
fowler (30-45 derajat )
pada pasien tidak sadar
 Pertahankan kepatenan
jalan napas (mis.teknik
head tilt chin lift, jaw
thrust, in line)
 Pertahankan
pengembangan balon
endotracheal tube (ETT)
 Lakukan penghisapan
jalan napas, jika produksi
secret meningkat)
 Sediakan suction
diruangan
 Hindari memberi makan
18
 melalui selang
gastrointestinal, jika residu
banyak
 Berikan makanan dengan
ukuran kecil atau lunak
 Berikan obat oral dalam
bentuk cair
Edukasi
 Anjurkan makan secara
perlahan
 Ajarkan strategi mencegah
aspirasi
 Ajarkan teknik
mengunyah atau menelan,
jika perlu

19
 E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama Pasien : Ny.D Ruangan : Arafah
No. Medrek : 884159 Diagnosa Medis : Stroke Iskemik

Hari/Tanggal DX Waktu Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf

Kamis, 1. Mengetahui penyebab peningkatan Diagnosa Keperawatan 1,2
30 November TIK S : Keluarga Pasien mengatakan pasien
2023 I/ 14.15 2. Memonitor dan gejala peningkatan terlihat lemah di bagian tubuh kanan
II TIK dan tidak dapat digerakan
3. Memonitor intake dan output : TD : 170/90 mmHg, Nadi
4. Memonitor status neurologis dengan 84/menit, suhu36,8 C, RR
GCS 20X/menit

20
Hari/Tanggal DX Waktu Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf
14.30 5. Berikan posisi semi fowler A : Risiko perfusi selebral tidak efektif
6. Mengidentifikasi kemampuan dalam dan gangguan mobilitas fisik masih
melakukan pergerakan belum teratasi terlihat dari pasien masih
7. Memonitor keadaan umum melakukan terlihat lemah di bagian tubuh kanan
mobilisasi dan tidak dapat digerakan, TD 170/90
14.40 8. Libatkan keluarga untuk membantu mmHg
pasien P : Lanjutkan intervensi
9. Anjurkan untuk melakukan gerakan
secara perlahan
10. Ajarkan mobilisasi sederhana yang
bisa di lakukan seperti duduk ditempat
tidur,miring kanan miring kiri, dan
latihan rentang gerak (ROM)

Jumat, I/ 1. Mengetahui penyebab peningkatan

1 Desember II TIK Diagnosa Keperawatan 1,2
2023 2. Memonitor dan gejala peningkatan S : Keluarga Pasien mengatakan pasien
TIK sudah sedikit mengerakan bagian tubuh

21
Hari/Tanggal DX Waktu Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf
3. Memonitor intake dan output kanan
4. Memonitor status neurologis dengan : TD : 170/90 mmHg, Nadi
GCS 84/menit, suhu36,8 C, RR
5. Berikan posisi semi fowler 20X/menit
6. Mengidentifikasi kemampuan dalam A : Risiko perfusi selebral tidak efektif
melakukan pergerakan dan gangguan mobilitas fisik teratasi
7. Memonitor keadaan umum sebagian terlihat dari pasien sudah
melakukan mobilisasi sedikit mengerakan bagian tubuh kanan,
8. Libatkan keluarga untuk membantu TD 162/85 mmHg
pasien P : Lanjutkan intervensi
9. Anjurkan untuk melakukan gerakan
secara perlahan
10. Ajarkan mobilisasi sederhana yang
bisa di lakukan seperti duduk
ditempat tidur,miring kanan miring
kiri, dan latihan rentang gerak
(ROM)

22
Hari/Tanggal DX Waktu Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf
Sabtu, 14.00 1. Mengintifikasi diet yang dianjurkan Diagnosa Keperawatan 3
2 Desember 2. Memonitor kemampuan menelan S : Keluarga Pasien mengatakan pasien
2023 3. Memonitor status hidrasi pasien, jika masih belum bisa makan secara mandiri
perlu : TD : 165/87 mmHg, Nadi
4. Memonitor tingkat kesadaran, batuk, 84/menit, suhu36,8 C, RR
muntah dan kemampuan menelan 20X/menit
14.15 5. Memeriksa kepatenan selang A : Gangguan menelan belum teratasi
nasogastric sebelum memberi asupan terlihat dari pasien masih menggunakan
oral NGT, TD 162/85 mmHg
6. Posisikan fowler (30-45 derajat) 30 P : Lanjutkan intervensi
menit sebelum memberi asupan oral
14.19 7. Mempertahankan posisi semi fowler
(30-45 derajat ) pada pasien tidak
sadar
17.30 8. Menghindari memberi makan melalui
selang gastrointestinal, jika residu
banyak
9. Memberikan obat oral dalam bentuk
cair
10. Ajarkan teknik mengunyah atau
23
Hari/Tanggal DX Waktu Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf
menelan

24
25