Lampiran 4

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

AKADEMI KEPERAWATAN
Jl.A. R Surbakti Kel. Sihaporas Nauli Kec. Pandan
Telp: (0631) 371718, Fax: (0631) 371718
Email :akperpemkab_tapteng@yahoo.co.id

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Data diambil tanggal : 01/11/2016 Jam : 08.00 Wib Tgl. MRS : 30/11/2016
Ruang rawat / Kelas : RA4 Neurologi Diagnosa Medis : Stoke Haemoragic
No. Rekam Medik : 00.65.75.43
I. BIODATA
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki -laki
Status Perkawinan : menikah
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Gol. Darah : A
Alamat : Jl. Kopi 18 No. 23 Lk. VI

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. J
Umur : 45 tahun
Hub. Dgn pasien : Istri
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Kopi 18 No. 23 Lk. VI

II. KELUHAN UTAMA

Penurunan Kesadaran
Kesadaran : Apatis
III.RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
1. Provocative / Palliative
1. Apa penyebabnya : Keluarga klien mengatakan bahwa sebelum klien mengalami
penurunan Kesadaran, klien mengeluh kepala sakit, karena
tekanan darah tinggi.

1
 2. Hal yang memperbaiki keadaan : Keluarga klien segera membawa klien ke RSUP H. Adam Malik
Medan.
2. Quantitiy / Quality
1. Bagaimana dirasakan : Tidak bisa dikaji karena klien mengalami penurunan kesadaran.
2. Bagaimana dilihat : klien tampak lemas.
3. Region
1. Dimana lokasinya : Head CT-SCAN menunjukkan adanya perdarahan di frontal
temporal parietal kanan.
2. Apakah menyebar : Tidak menyebar.
4. Severity ( menggangu aktivitas )
Ya, klien tidak dapat beraktivitas karena klien mengalami penurunan kesadaran.
5. Time ( kapan mulai timbul & bagaimana terjadinya )
Penurunan kesadaran dialami klien kurang lebih 4 hari sebelum masuk rumah sakit.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Penyakit yang pernah dialami
Sebelumnya klien hanya mengalami demam dan batuk.
Pengobatan / tindakan yang dilakukan :
Klien hanya mengkonsumsi obat yang di jual di warung.
Pernah dirawat / dioperasi :
Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak pernah di operasi.
Lamanya dirawat :
Tidak pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya.
Alergi : Tidak Ya, Jenis : -
Immunisasi :
Tidak jelas / tidak lengkap.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Penyakit yang diderita anggota keluarga
Tiadak ada Ada, jenis : - Hub dgn pasien : -
2. Anggota keluarga yang meninggal : Ke dua orang tua
Tidak ada Ada penyebab : Penyakit orang tua
3. Lingkungan rumah dan komunitas :
Lingkungan rumah bersih dan komunitas baik.
4. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Merokok, Jenis : - Jlh / Hari : -
Minuman keras, Jenis : - Jlh / Hari : -

2
5. Genogram ( 3 generasi )
Ket :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Serumah
: Cerai

VI. RIWAYAT / KEADAAN PSIKOSOSIAL

1. Bahasa yang dipergunakan : Sebelum sakit klien biasa menggunakan bahasa batak dan bahasa
indonesia
2. Persepsi pasien tentang panyakitnya :Tidak dapat di kaji karena klien mengalami penurunan kesadaran.
3. Konsep Diri
a. Gambaran diri ( Body Image )
Tanggapan tentang tubuhnya : Tidak dapat di kaji karena klien mengalami
penurunan kesadaran.
Bagian tubuh yang disukai : Tidak dapat di kaji karena klien mengalami
penurunan kesadaran.
Bagian tubuh yang kurang disukai : Tidak dapat di kaji karena klien mengalami
penurunan kesadaran.
Persepsi tentang kahilangan bagian tubuh : Tidak dapat di kaji karena klien mengalami
penurunan kesadaran.
b. Identitas ( Personal Identitiy )
Status dalam keluarga : Pekerjaan klien adalah wiraswarta dan sebagai kepala
keluarga
Kepuasan terhadap status : Tidak dapat di kaji karena klien mengalami penurunan
kesadaran.
Kepuasan terhadap jenis kelaminnya : Tidak dapat di kaji karena klien mengalami penurunan
kesadaran.
c. Peran
Tanggapan tentang perannya : Klien berperan sebagai kepala keluarga tetapi keluarga
klien berharap klien dapat menjadi kepala keluarga
seperti biasanya.
Kemampuan melaksanakan perannya : Tidak dapat di kaji karena klien mengalami penurunan
kesadaran.
Kepuasan melaksanakan perannya : Tidak dapat di kaji karena klien mengalami penurunan
kesadaran.
3
 d. Ideal diri
Harapan pasien terhadap
- Tubuhnya : Klien tidak dapat di kaji karena klien mengalami penurunan kesadaran.
- Posisi ( Pekerjaan ) : Klien tidak dapat di kaji karena klien mengalami penurunan kesadaran.
- Status ( Keluarga ) : Klien tidak dapat di kaji karena klien mengalami penurunan kesadaran.
- Tugas / pekerjaan : Klien tidak dapat di kaji karena klien mengalami penurunan kesadaran.
Harapan pasien terhadap lingkungan
- Sekolah : Tidak di kaji karena klien mengalami penurunan kesadaran.
- Keluarga : Tidak di kaji karena klien mengalam penurunan kesadaran.
- Masyarakat : Tidak di kaji karena klien mengalami penurunan kesadaran.
- Tempat / Lingkungan kerja : Tidak di kaji karena klien mengalami penurunan kesadaran.
Harapan pasien terhadap penyakit dan tenaga kesehatan :
Tidak di kaji karena klien mengalami penurunan kesadaran
e. Harga diri
Tanggapan pasien terhadap harga dirinya : Tidak di kaji karena klien mengalami penurunan
kesadaran
Rendah Sedang Tinggi
4. Sosial
a. Hubungan dengan keluarga : Baik, terlihat dengan ada anggota keluarga yang selalu
menunggu pasien.
b. Hubungan denngan pasien lain : Tidak dapat di kaji karena mengalami penurunan kesadaran.
c. Dukungan keluarga : Baik, keluarga bekerjasama dengan tim kesehatan untuk
merawat klien, keluarga menyetujui pengobatan dan
pemeriksaan untuk klien.
d. Reaksi saat interaksi : Tidak di kaji karena klien mengalami penurunan kesadaran.
Tidak kooperatif Bermusuhan Defensif
Mudah tersinggung Kontak mata Curiga
5. Spritual
a. Konsep tentang penguasa kehidupan : Tidak di kaji karena klien mengalami penurunan
kesadaran.
b. Sumber kekuatan / harapan saat sakit : Tidak di kaji karena klien mengalami penurunan
kesadaran
c. Ritual agama yang dilakukan : Sebelum sakit dapat melakukan sholat dan puasa
d. Keyakinan terhadap kesembuhan penyakit : Tidak di kaji karena klien mengalami penurunan
kesadaran
e. Persepsi tehdap penyakit : Tidak di kaji karena klien mengalami penurunan
kesadaran
Sebagai hukuman Sebagai cobaan Lain-lain -

4
VII. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Kesadaran Apatis.
2. Tanda-tanda vital ( 01/ 11 / 2016 ) :
TD : 180/90 mm / Hg RR : 24x/menit
Nadi : 100 x/menit ( lokasi penghitungan : arteri brakialis )
Suhu : 37,5 C ( lokasi penghitungan : axilla)
TB : 167 cm
3. Kepala dan leher :
a. Kepala
Kepala
- Bentuk : Simetris
- Ubun-ubun : Tertutup
- Kulit kepala : Kurang bersih
- Nyeri kepala : -
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut merata tampak kusam dan agak
bau
- Bau : Agak berbau
- Warna : Hitam da bercampur putih
Wajah : Oval
- Warna kulit : Sawo matang
- Struktur wajah : Simetris kiri dan kanan

b. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap simetris kiri dan kanan
Pupil : sokor Anisokor Midriasis Miosis Ket : 3 mm kiri/kanan
Refleks cahaya : Positif Negatif Kanan dan Kiri
Konjungtiva : Pucat Merah Merah muda Tidak anemis
Sklera : Putih Ikteriak Tidak ikteriak
Palpebra : Edema Tidak Tidak ada edeman dan palpebra
Pergerakan bola mata : Tidak dapat di kaji karena klien mengalami penurunan kesadaran.
Normal Tidak
Strabismus : Tidak dapat di kaji karena klien mengalami penurunan
kesadaran. Ada Tidak
Tekanan bola mata : Tidak di kaji karena klien mengalami penurunan kesadaran.
Ketajaman penglihatan : Tidak di kaji karena klien mengalami penurunan kesadaran.

5
 c. Hidung
Tulang hidung dan posisi septumnasi : Simetris Asimetris
Mukosa : Pucat Edema Lembab
Sekret : Jernih Purulen
Pernafasan cuping hidung : Tidak di kaji karena klien mengalami penurunan kesadaran.
Ada Tidak
Ketajaman Penciuman : Tidak di kaji karena klien mengalami penurunan kesadaran.
d. Telinga
Bentuk telinga : Normal Simetris Tidak,...................
Keluhan : Nyeri Benda asing Keluar sekret berbau
Lain-lain, Tidak ada keluhan dan tidak memiliki serum pada
kedua telinga.
Ketajaman pendengaran: Tidak di kaji karena klien mengalami penurunan kesadaran.
Alat bantu : Ya Tidak
e. Mulut dan faring
Mulut : Bersih Kotor Bau
Mukosa : Lembab Kering Stomatitis
Bibir : Normal Labioskizis Palatoskizis Tampak pucat
Lidah : Kotor Hiperemik Bergetar
Gigi : Bersih Kotor Ada karies Ket: gigi tidak lengkap
ebiasaan gosok gigi : Teratur Tidak teratur 3x sehari menggunakan APA
di bantu selurh anggota
keluarga
Tenggorokan : Kesulitan menelan Kemerhan Pembesaran tonsil
Lain-lain, Tidak ada
f. Leher
Pembesaran kelenjar thyroid : Ya Tidak
Pembesaran kelenjar limfe : Ya Tidak
Peningkatan vena jugularis : Ya Tidak
Denyut nadi karotis : Teraba (100x/i) Tidak
4. Integumen
a. Kebersihan : Bersih Kotor
b. Kehangatan : Hangat Dingin
c. Warna : Pucat ikterus sianosis hiperpigmentasi
Lokasi,.................................. n normal, Sawo matang
d. Turgor : Elastis kurang jelek
e. Kelembaban : Lembab Basah Kering
f. Edema : Tidak Ada, lokasi..........................................
g. Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit
6
 h. Luka Insisi : Tidak Ada, lokasi...........................................
Keadaan : -
Luas :-
Tanda-tanda infeksi : -

5. Payudara dan ketiak

a. Ukuran dan bentuk payudara : Simetris kanan / kiri
b. Warna payudara dan areola : Aerola coklat hitam tidak ada tanda peradangan
c. Kelainan payudara dan putting susu : Tidak ada kelainan pada area payudara kiri / kanan
d. Aksila dan clavicula : Tidak ada kelainan
6. Thoraks / Dada : Simetris kiri dan kanan
a. Bentuk thoraks : Normal Pigeon chest barrrel chest
Flail Chest funnel Chest
b. Pemeriksaan paru
Pola nafas : Irama : Teratur tidak teratur. reguler irama nafas teratur
Jenis : Dispnea biots orthopnea
Kusmaul B radipnea T tachipnea
Cheyne Stokes
Retraksi otot bantu nafas : tidak Ada
Perkusi Thoraks : Sonor Hipersonor/timpani Redup/pekak
Suara pernafasan : Vesikuler Ronchi/rales Wheezing Amforik
Tactil fermitus : Normal Meningkat Menurun
Keluhan : Batuk Produktif Tidak produktif
Warna :..............................
Konsistensi :..............................
Jumlah :..............................
Bau :..............................
Sesak nafas Dyspnea Stridor
Derajat sesak : -
Nyeri Saat : -
Sifat : -
Kualitas : -
Tindakan yang mengurangi : -

Alat bantu nafas : Tidak Ya : 4 ltr/menit, jenis : nasal

Lain-lain : -
c. Pemeriksaan jantung
Nyeri dada : Tidak Ya Tidak dijumpai karena klien
mengalami penurunan kesadaran
7
 Irama jantung : Teratur Tidak teratur
Pulsasi : Kuat Sedang Lemah
lokasi : .................
Bunyi jantung : S1 & S2 tunggal Murmur Gallop

7. Abdomen
a. Bentuk abdomen : Simetris Asimetris
b. Benjolan / massa : Tidak Ada,
c. Spider nevi : Tidak Ada
d. Peristaltik usus : 10 12 x/menit
e. Nyeri tekan : Tidak Ada,
f. Ascites: Tidak Ada, .......
g. Hepar : Tidak teraba Teraba, ...
h. Ginjal : Tidak teraba Teraba,
i. Lien : Tidak teraba Teraba, ..
j. Suara abdomen : Timpani Pekak
k. Lain-lain : -
8. Kelamin dan daerah sekitarnya
a. Genitalia
Bentuk alat kelamin : Klien terpasang kateter
Rambut pubis : Hitam merata
Lubang uretra : Terpasang kateter urine, urine Volume 3.200 / hari
Kelainan : Tidak di jumpai

b. Anus dan perineum

Lubang anus : Ada
Kelainan pada anus : Tidak ada
Perineum : Tidak ada kelainan

9. Muskuloskeletal / Ekstremitas
1. Kesimetrisan otot : Simetris tidak simetris,
2. Kemampuan pergerakan sendi dan tungkai : B bebas terbatas
3. Kekuatan otot : 12345 12345
12345 12345
4. Fraktur: Tidak Ada, lokasi, .................................
Keadaan fraktur : -
8
 Tanda-tanda infeksi : -
5. Dislokasi : Tidak Ada, lokasi, ..........................
6. Edema : Tidak Ada, lokasi, ..........................
7. Capillary Refill Time : < 3 detik > 3 detik
8. Cianosis : Tidak Ada
9. Clubbing Finger : Tidak Ada
10. Lain-lain : -

10. Neurologis
a. Kesadaran : Compos mentis Apatis Somnolen
Sopor Koma
GCS, Eye : 3
Verbal : x
Motorik : x
b. Meningeal sign
Kaku kuduk : Positif Negatif
Brudzinski I : Positif Negatif
Brudzinski I : Positif Negatif
Kernig : Positif Negatif
c. Status mental :
Kondisi mental / perasaan : - Stabil - Labil
Orientasi - :Orang
- Waktu- Tempat
Proses berpikir - :Baik
- Tidak baik, ...................
Motivasi - :Baik - Tidak baik, ...................
Persepsi - :Baik - Tidak baik, ..................
Bahasa : Tidak dapat di kaji karena klien mengalami penurunan kesadaran.
d. Nervus cranialis :
Nervus Olvaktorius ( N I ) : - Normal - Tidak : tidak dapat di kaji karena klien
mengalami penurunan kesadaran.
Nervus Optikus ( N II ) : - Normal - Tidak : tidak dapat di kaji karena klien
mengalami penurunan kesadaran.
Nervus Okulomotoris / Nervus Trochlearis & Nervus Abdusen ( N. III, IV,VI ) :
Mata : Normal Oedema Hiperemi Ptosis
Pupil : Respon cahaya (+) Tidak respon cahaya
Greak bola mata : Normal (+) Tidak
Nervus Trigeminus ( N V )
Sensori : Rasa tidak dapat di kaji.
Motorik : Tidak dapat di kaji karena klien mengalami penurunan kesadaran.

9
 Nervus Fasialis ( N VII ) :
Sensori : Tidak dapat di kaji karena klien mengalami penurunan kesadaran.
Motorik : Tidak dapat di kaji karena klien mengalami penurunan kesadaran.
Nervus Vestibulocochlearis ( N VIII ) : Fungsi pendengaran tidak dapat di kaji.
Nervus Glossopharingeus & Nervus Vagus ( N. IX & N. X ) : Reflek menelan lemah.
Nervus Assesorius ( N XI ) : Tidak dapat di kaji karena klien mengalami penurunan
kesadaran.
Nervus Hipoglossus ( N XII ) : Tidak dapat di kaji karena klien mengalami penurunan
kesadaran.

e. Fungsi motorik :
Cara berjalan
Tidak dapat di kaji karena klien mengalami penurunan kesadaran.
Romberg test
Tidak dapat di kaji karena klien mengalami penurunan kesadaran.
Tes jari hidung
Tidak dapat di kaji karena klien mengalami penurunan kesadaran.
Pornasi-supinasi test
Klien tidak dapat melakukan pronasi-supinasi karena kelemahan ekstremitas atas dan
bawah.
Heel to shin test
Klien tidak dapat melakukan test heal to sin test.
f. Fungsi sensori :
Identifikasi sentuhan ringan
Klien mampu mengidentifikasi jaringan yang di sentuh seperti sentuhan yang diberikan
pada lengan kiri.
Test tajam tumpul
Klien tidak mampu mengidentifikasi tajam tumpul.
Test panas dingin
Klien tidak mampu melakukan test panas dingin.
Test getaran
Klien tidak dapat merasakan getaran ynag diberikan pada pergelangan tangan dan kaku
dengan menggunakan garpu tala.
Streognosis test
Klien tidak dapat mengidentifikasi objek di kelopak tangan tanpa melihat.
Graphestesia test
Klien tidak dapat membedakan dua titik yang diberikan dengan menggunakan dua buah
pensil.
Membedakan dua titik

10
 Klien ridak dapat membedakan dua titik yang diberikan dengan menggunakan dua buah
pensil.
Topognosis test
Klien tidak dapat melakukan Topongnosis test.

g. Reflek
Reflek Bisep : Normal Tidak
Reflek Trisep : Normal Tidak
Reflek Brachioradialis : Normal Tidak
Reflek Patelar : Normal Tidak
Reflek Tendon Achiles : Normal Tidak
Reflek Plantar : Normal Tidak

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Pola tidur
a. Waktu tidur : Siang : 2 jam/hari Malam : 8 jam/hari
b. Gangguan tidur : Tidak Ada, jenis. Ket: Tidak dapat di kaji karena klien
mengalami penurunan kesadaran.
c. Kebiasaan tidur : 8 jam/1 hari tidur, bangun : 08.00 wib, tidur : 20.00 wib.
2. Pola eliminasi
a. BAK
- Frekuensi : T tidak teratur Teratur, 3 x/hari
- Jumlah : 3.200 cc/hari, Bau Amoniak, Warna kuning.
- Alat bantu : Kateter
Masalah : tidak ada
- Penggunaan diuretika : - x/hari, jenis -
Lain-lain
b. BAB
- Pola BAB : Tidak teratur Teratur, 1 2 x/hari
- Penggunan Laksative : Tidak Ya, .......... x/hari, jenis ......
- Karakter Faces : warna kuning bau khas konsistensi lembek
- BAB Terakhir : 2 hari sebelum masuk ke RS.
- Riwayat Perdarahan : - jumlah -
11
 - Diare : Tidak Ya, ....... x/hari, konsistensi........
3. Pola makan dan minum
a. Gejala ( Subjektif )
Diit ( type ) : MIH jlh makanan perhari........kalori Sondek voeding SVRG
Via NGT 3x / hari
Pola diit : 3 x/hari
Kehilangan selera makan : - mual muntah -
Nyeri ulu hati : -
Yang berhubungan dengan : -
Disembuhkan dengan : -
Alergi / intoleransi makanan : -
Berat badan biasa : 59 kg

b. Tanda ( obyektif )
Berat badan sekarang : 59 kg. Tinggi badan 167 cm
Bentuk tubuh : kurus dan tinggi
c. Waktu pemberian makanan : pagi, siang, sore hari
d. Waktu pemberian cairan : 7-8 gelas / hari di sondek melalui NGT
e. Masalah makanan dan minuman : Tidak ada
Kesulitan mengunyah : Ya Tidak
Kesulitan \menelan : Ya Tidak
Tidak dapat makan sendiri : Ya Tidak
f. Upaya mengatasi masalah : dengan menggunakan NGT dan di bantu oleh keluarga /
perawat.
4. Kebersihan diri
Mandi / mebersihkan tubuh : 2 x/hari, dibantu Ya Tidak
Pemeliharaan gigi dan mulut : 1 x/hari, dibantu Ya Tidak
Pemeliharaan Kuku : 3 x/bulan, dibantu Ya Tidak
5. Pola kegiatan / aktivitas : Klien tidak dapat melakuakan aktivitasnya sehari hari.

IX. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG / DIAGNOSTIK

a. Diagnosa Medis : Stroke Heomoragic.
b. Pemeriksaan diagnostik / penunjang
1. Laboratorium
No Tanggal Pemeriksaan Hasil Niai Normal
1. 31 November 2016 Hemoglobin (CBC) 14,90 13,12 17,3
Eritrosit (RBC) 5,01 4,20 4,37
Leukosit (WBC) 15,78 4,5 11,0
Hematokrit 42,40 43 49
Trombosit (PLT) 42,40 150 450
MCV 38,7 85 95
MCH 84,80 28 32
MCHC 29,70 30 33
12
 RDW 35,10 11,6 14,8
MPV 12,80 7,0 11,2
PCT 8,60 -
PDW 0,33 -
Neutrofil Absolut 13,63 2,7 6,5
Eosinofil Absolut 0,00 0 0,10
Basofil Absolut 0,01 0-0,1

2. Rontgen
Tanggal : 31 November 2016
Jenis : Foto thora x
Hasil : Kardio megali

3. ECG
Tanggal : 31 November 2016
Jenis : ECG
Hasil : Sinus
4. USG
Tanggal : -
Jenis : -
Hasil : -
5. Lain-lain :
Tanggal : 31 November 2016
Jenis : Head Ct-scan
Hasil : Haemoragic pada frontal temporal pariental kiri.
X. PENATALAKSANAAN / TERAPI

NO NAMA OBAT DOSIS FUNGSI EFEK SAMPING

1. RSOL 20tts/i Sebagai pemenuhan -
Nutrisi
2. Ceftriaxone 29r/i Anti Nistamin Dapat menyebabkan :
lelah, sariawan, nyeri,
tenggorokan, dan diare.
3. Ranitidin 1 ampul mg/12 Untuk menurunkan Dapat menyebabkan : urin
jam tekanan asam lambung yang di keluarkan akan
yang berlebihan jadi keruh, slit menelan,
sakit pada perut mual
muntah dan sakit kepala.
4. Pct 500 mg 3xi Sebagai peningkat kerja Dapat menyebabkan :
otot tekanan darah dan sel
darah putih menurun,

13
 kerusakan hati dan ginjal
5. Captopril 50 mg Sebagai obat penurun Dapat menyebabkan :
darah tinggi kerusakan ginjal,
hipertensi, dan dapat
merusak fungsi ginjal.
6. Amlodipin 10 gr Sebagai penurun darah Dapat menyebabkan :
1x1 tinggi (hipertensi) kelainan fungsi jantung
dan kelainan fungsi hati.

XI. ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

1. DS :
DO : - Klien mengalami Haemoge pada pronto Gangguan jaringan perfusi
penurunan kesadaran Temporal pariental serebral.
Kesadaran Apatis
Hematokoronel
Observasi vital sign
TD : 180/90 mm Hg Penekanan jaringan otak

Suplai darah O2 ke otak

berkurang

Gangguan jaringan prfusi

Hasil head Cr-Scan.
serebral
Hemoragic pada prontal
temporal pariental kiri.
2. DS :

Hemoragic
DO: - Klien mengalami lemah Gangguan mobilitas fisik.
lengan dan tungkai Penekanan jaringan otak
kanan.
Infark jaringan otot
Kekuatan otot
1 4 Deficit Neurologis
1 4
Hemiparase dextra
1.Kelemahan otot
sebelah kanan. Hem parase
Kekurangan otot
sebelah kiri. Gangguan jaringan mobilitas
fisik

3. DS :
Defisit neurologis
DO: - Klien tampak lemah Defisit perawatan diri.
(Penurunan kesadaran)
Kesadaran Apatis
Klien bedrest Hemiparase dextra

14
 Gigi dan rambut tampak kotor. Penurunan kesadaran

Defisit perawatan diri

XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan mobolitas fisik b/d defisiensi neurologis d/d klien tampak lemah.

2. Gangguan komunikasi verbal b/d vasopasme arteri cerebral/saraf cerebral d/d klien tidak dapat bicara.

3. Defisit perawatan diri b/d kelemahan neuromuskular, d/d kesulitan melakukan tugas toileting.

15
 XIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S Diagnosa Medis : Stroke Hemoragic

Ruangan : RA4 Neurologi Nama Mahasiswa : Lidya .V. Sihombing
PROSES KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN
INTERVENSI RASIONAL
1. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d Pefusi jaringan serebral 1. Kaji status neurologis -Untuk tanda-tanda kegawaan atau
perdarahan inta serebral d/d mengalami optimal. menentukan keperawatan lebih
penurunan kesadaran apatis observasi vital 2. Mmonitor tanda-tanda vial lanjut.
sign. -Peningkatan TD. Bradi cardi,
TD : 180/90 mm Hg 3. Pertahankan posisi elevasi kepala 30 dispnoe, merupakan tanda
HR : 100 x/i peningkatan TIK.
RR : 28 x/i 4. Ciptakan lingkungan yang tenang - Menghindari dari peningkatan
TB : 167 cm dan nyaman tekenan TIK.
BB : 59 kg -Rangsangan aktivitas yang meningkat
Hasil head CT. Scan : Hemoragic pada frontal 5. Kolaborasi dalam pemberian O2 akan berpengaruh pada perdarahan
temporal pariental kanan. 6. Memberikan cairan sesuai dengan serebral akibat peningkatan TIK.
yang di indikasikan - Mengurangi hipoksia
7. Pemberian obat -Pemberian cairan untuk edama
cerebral
-Digunakan untuk mengangkat
8. Antinipertensi sirkulasi kokteral atau menurunkan
spasme
- Digunakan untuk hipertensi

16
 XIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S Diagnosa Medis : Stroke Hemoragic

Ruangan : RA4 Neurologi Nama Mahasiswa : Lidya .V. Sihombing
PROSES KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN
INTERVENSI RASIONAL
2 Gangguan mobilitas fisik b/d devisit Mampu melaksanakan - Kaji mobilitas dan kekuatan otot. - Menurunkan terjadinya resiko
neurologis d/d mengalami lemah lengan dan aktivitas sesuai dengan - Ubah posisi klien tiap 2 jam. iskemik jaringan akibat
tungkai kekuatan otot. kemampuannya. - Lakukan aktivitas pada ekstremitas sirkulasi
yang mengalami kelemahan. darah yang tidak normal.
- Bantu klien melakukan aktivitas - Untuk memelihara flesibilitas
(ROM). sendi sesuai dengan
- Kolaborasi pada ahli fisioterapi untuk kemampuan.
latihan fisik klien. - Peningkatan kemampuan
mobilitas dan ekstremitas
dengan
latihan.

17
 XIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : An.A Diagnosa Medis : Anemia

Ruangan : : RA 4 Neurologi Nama Mahasiswa : Lidya.V.Sihombing
PROSES KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN
INTERVENSI RASIONAL
3 Defisit perawatan diri b/d kelemahan Peningkatan keperawatan diri - Kaji kemampuan dan tingkat penu - Membantu dalam mengantisipasi
lengan dan tungkai penurunan kesadaran runan aktivitas klien. dan merencanakan pemenuhan
d/d klien tampak lemah,klien bedrest, - Hindari apa yang dapat dilakukan kebutuhan individu.

18
 kesadaran apatis,gigi dan rambut agak kotor klien dan bantu bila perlu. - Untuk mencegah frustasi dan
- Bantu dalam pemenuhan ADL. harga diri klien terpenuhi ke
- Kolaborasi dengan ahli fisioterapi. butuhan ADL (Activity Daily
Ving) atau aktivitas sehari-hari
- Latihan fisik dan dapat
Meningkatkan kemampuan
mobilitas.

XIV. Catatan Perkembangan

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Mahasiswa : Lidya.V.Sihombing Nama Pasien : Tn.S
Ruang : RA 4 Neurologi Diagnosa Medis : Stroke Hemoragic

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

19
 1 Gangguan perfusi jaringan cerebral 08.30 wib - Mengkaji status neurologis,GCS 3/x/x,kesadaran S : -
b/d pendarahan intra cerebral klien apatis,klien tampak tenang,klien bedrest.
- Mengukur tanda-tanda vital : O : - Klien tampak lemah
TD : 180/90mmHg,Hr : 100 x/i,RR : 28 x/i, - Kesadaran apatis
T : 37,8C - Vital singn :
09.00 wib - Mengatur posisi evaluasi kepala 30 TD : 180/90 mmHg
09.30 wib - Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman RR : 28 x/i
10.30 wib - Menganalisa cairan infus Rsol 20 tts/i HR : 100 x/i
12.00 wib - Memberi diet siang SVRG Via NGT : 200 ml T : 37,8C
15.00 wib - Memberi obat oral Via NGT : Captopril 300 mg,Pct
500 mg. A : Masalah belum teratasi
16.00 wib - Membatasi pengunjung
18.30 wib - Mengganti cairan infus Rsol : 20 tts/i
19.00 wib - Memberi injeksi Ceftriaxone 2 gr/IV,Ranitidin 50 P : Intervensi dilanjutkan
ml/IV - Kaji status neurologis
03.30 wib - Mengganti cairan infus - Atur posisi dan lingkungan yang nyaman
07.30 wib - Melakukan TTV pada pasien - Teruskan pemberian terapi

XIV. Catatan Perkembangan

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Mahasiswa : Lidya.V.Sihombing Nama Pasien : Tn.S
Ruang : RA4 Neurologi Diagnosa Medis : Stroke hemoragic

20
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

2 Gangguan mobilitas fisik b/d 08.30 wib - Mengkaji derajat mobilisasi : klien tidak mampu S: -
devisit neurologis d/d mengalami melakukan mobilisasi tanpa bantuan.
lemah lengan dan tungkai kekuatan - Mengubah posisi klien tiap 2 jam dan menyangga O : - Klien tampak lemah
otot. posisi tubuh klien dengan bantal pada satu area. Kekuatan otot
12.00 wib - Memberikan diet siang SVRG Via NGT 1 4
19.00 wib - Memberi injeksi ranitidin 1 ampul mg/12 jam, 1 4
ceftriaxone 2gr/12jam
22.30 wib - Membatasi jumlah pengunjung mengganti A : Masalah belum teratasi
cairan infus Rsol 20 tts/i
02.30 wib - Memberi diet SVRG Via NGT
06.30 wib - Memberi obat oral captopril 3 x/hari,
amlodipin 1 x sehari P : Intervensi dilanjutkan
07.00 wib - Memberi injeksi ranitidin 50gr/12 jam,ceftriaxone - Kaji kekuatan otot
1 gr/12jam - Ubah posisi dalam 2 jam
- Bantu melakukan latihan ROM
- Kolaborasi dengan ahli fisioterapi

IV. Catatan Perkembangan

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Mahasiswa : Lidya.V.Sihombing Nama Pasien : Tn.S
Ruang : RA4 Neurologi Diagnosa Medis : Stroke hemoragic

21
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

3 Defisit perawatan diri b/d
kelemahan lengan dan tungkai,
penurunan kesadaran d/d klien
tampak lemah,klien bedrest,
kesadaran apatis,gigi dan rambut
agak kotor.
08.30 wib - Mengkaji kemampuan melakukan ADL
- Pemenuhan ADL dilakukan sepenuhnya oleh
perawat dan keluarga (total care)
12.00wib - Memberi diet SVRG Via NGT
15.00 wib - Membuang urine 700cc
S : -
O : - Klien lemah pemenuhan ADL di bantu oleh
Keluarga dan perawat
- Pemenuhan ADL dilakukan di tempat tidur

16.00 wib - Melakukan personal hygiene

17.30 wib - Memberi diet

A : - Masalah belpum teratasi
19.30 wib - Memberikan rasa nyaman

05.30 wib - Melakukan personal hygiene

07.30 wib - Memberi diet pasien

P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji kemampuan ADL
- Bantu pemenuhan ADL

22