PENGKAJIAN PADA BAYI

BARU LAHIR
Ns.Dhiana Setyorini,M.Kep.,Sp.Mat
 Pengkajian awal
• APGAR SCORE
• PEMERIKSAAN FISIK
• PENGKAJIAN USIA GESTASI
 APGAR SCORE
KLINIS SCORE
0 1 2
Appearance Seluruh Bdn merah Selrh tbh
Badan Ekstremit merah
biru Biru/pucat muda

Pulse Tdk ada < 100 > 100

Grimace Tdk ada Menyeri Batuk,

ngai bersin
Activity Lunglai Ekstremit Gerak
Fleksi aktif
Respiratory Tdk ada Tdk teratur Tangis
kuat
 Pengkajian fisik awal
• EKSTERNAL
• DADA
• ABDOMEN
• NEUROLOGIS
• OBSERVASI LAIN
 PENGKAJIAN EKSTERNAL
• Perhatikan warna, bercak warna (staining),
pengelupasan atau dismaturitas
• Panjang kuku dan lipatan pada telapak kaki,
periksa adanya jaringan payudara
• Periksa patensi hidung dengan menutup salah
satu lubang hidung dan mengobservasi
pernapasan serta warna kulit
• Perhatikan adanya mekoneum pada tali pusat,
kulit, kuku, atau cairan amnion
• Perhatikan adanya bau menyengat
 PENGKAJIAN ABDOMEN
• Verifikasi adanya abdomen yang
berbentuk spt kubah
• Perhatikan jumlah pembuluh darah pada
tali pusat
 PENGKAJIAN DADA
• Palpasi unt mencari lokasi denyutan yg paling
kuat dan auskultasi untuk :
– menghitung juml denyut jantung
– Mengetahui kualitas bunyi jantung
– Mendeteksi adanya murmur
• Perhatikan karakteristik pernapasan dan adanya
rales atau ronki
• Perhatikan bunyi napas pada setiap sisi dada
dengan meletakkan stetoskop pada aksila
 PENGKAJIAN NEUROLOGIS
• Periksa tonus otot dan reaksi refleks
• Palpasi fontanel anterior untuk memeriksa
adanya massa atau tonjolan
• Perhatikan keberadaan dan ukuran
fontanel serta sutura kepala dengan
palpasi
 PENGKAJIAN USIA GESTASI
• Semua bbl harus dilengkapi dengan pengkajian usia
gestasi
• Jika memungkinkan pengkajian usia gestasi dilakukan 1
jam pertama setelah kelahiran dan tidak boleh lebih dari
12 jam setelah kelahiran
• Tujuan pengkajian usia gestasi untuk:
– Membandingkan kondisi bayi dengan standar normal yang
harus dimiliki oleh bayi berdasarkan usia gestasinya
– Memverifikasi usia bayi dengan perkiraan obstetri (taksiran
persalinan) dan mengindentifikasi apakah bayi tergolong
prematur, post matur, SGA, atau LGA
– Mengobservasi dan melakukan tindakan terhadap komplikasi yg
mungkin terjadi
 PERHATIAN KHUSUS
• Pengkajian usia gestasi tidak boleh dilakukan dg
tergesa-gesa, harus sistematis dan dilakukan
jika bayi sudah stabil
• Untuk pemeriksaan maturitas fisik lebih akurat
jika dilakukan segera setelah bayi dilahirkan
• Jika bayi dilahirkan dengan tindakan
pembedahan, maka akibat efek narkose bayi
menjadi letargi, sehingga pengkajian maturitas
neurologis dapat ditunda setelah bayi berusia 24
jam
 TEHNIK PENGKAJIAN USIA GESTASI
• Terlebih dahulu harus dicantumkan usia bayi menurut
perkiraan persalinan (berdasarkan hari pertama haid
terakhir)
• Jika ada hasil USG yang memperkirakan usia kehamilan
berdasarkan diameter biparietal
• Pengkajian usia gestasi menggunakan Ballard Score
yang merupakan tehnik yang lebih sederhana dari
Dubowitz Score
• Jika pengkajian neurologis tidak mungkin dilakukan
maka hasil pengkajian fisik dikalikan 2
• Pengkajian usia gestasi dg Ballard Score terdiri dari
pengkajian fisik dan neurologis
• Berilah tanda silang pada temuan dan selanjutnya
jumlahkan score yang didapat kemudian dikonversikan
pada tabel yang menunjukkan usia gestasi bayi
 KETERANGAN
1. Posture/sikap : bayi ditidurkan dengan posisi
supine, kemudian cocokkan sikap bayi dengan
gambar, tentukan skorenya
2. Square window (jendela pergelangan):
fleksikan tangan bayi sampai jari-jari
mendekati lengan bawah, perhatikan sudut
yang terjadi, cocokkan dg gambar, tentukan back
skorenya
3. Arm recoil (recoil lengan) : tidurkan bayi pada
posisi supine, angkat lengan fleksikan penuh
sampai lengan atas selama 5 detik, kemudian
ekstensikan kembali dan perhatikan reaksi
yang dilakukan oleh bayi, cocokkan dg gambar
tentukan skorenya
back
4. The Popliteal angle (sudut popliteal) : letakkan bayi
pada posisi supine dengan kepala tepat ditengah dan
pelvis bayi lurus, dengan tangan kiri anda fleksikan
paha bayi dgn cara mengangkat paha bayi sedangkan
tangan kanan sedikit menekan lembut pada
pergelangan kaki disekitar mata kaki, perhatikan sudut
yang dibuat, cocokkan dg gambar
5. The scarf sign (tanda scarf) : tidurkan bayi dengan
posisi supine, angkat tangan bayi dan silangkan ke
bahu yang berseberangan dengan melewati dada,
perhatikan respon bayi dan cocokkan dgn gambar
6. The heel to ear maneuver (tumit ke telinga) : angkat
kaki bayi dengan sedikit tenaga sampai mendekati
kepala dimana pelvis tetap pada permukaan tempat
tidur, rasakan tahanan yang diberikan oleh bayi dan
cocokkan dengan gambar
PENGKAJIAN BERKELANJUTAN
• PENAMPILAN UMUM
• TANDA-TANDA VITAL DAN
ANTROPOMETRI
• PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE
• PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
• PENGKAJIAN PERILAKU
 PENAMPILAN UMUM
• POSTUR (fleksi pada kepala dan
ekstremitas pada dada dan abdomen
ketika istirahat)
• Kondisi kulit : warna, turgor, kerut-kerut,
verniks kaseosa, lanugo, dan tanda lahir
• Usaha bernafas
 VERNIKS KASEOSA
• Adl suatu krem lembut yg kekuningan, yg melindungi
kulit bayi saat persalinan dari infeksi
• Dibentuk oleh kelenjar sebacea bercampur dengan sel2
epitel yg telah tua
• Sering ditemukan pada seluruh permukaan tubuh bayi
secara tebal, tetapi ada juga yang hanya ditemukan
pada lipatan tubuh dan diantara labia
• Akan menghilang pada 24 – 48 jam secara spontan dan
terkadang lengket pada baju bayi.
• Beberapa perawat meyakini bahwa verniks caseosa adl
medium yg baik unt pertumb kuman shg mereka
berusaha membersihkannya, tetapi sebagian meyakini
justru V K untuk melind kulit bayi
 RAMBUT LANUGO
• Adl pertumbuhan bulu-2 halus disekitar
bahu, punggung, ekstremitas, dahi, dan
pelipis bayi
• Sebagian besar bayi prematur memiliki
lanugo yang lebih lebat dari bayi matur
• Lanugo akan menghilang pada minggu
pertama kehidupan
 FISIOLOGIS JOUNDICE
• Terjadi sekitar 2 – 3 hari setelah kelahiran.
• Kulit tampak berwarna kekuningan
• Joundice ini tidak patologis
• Dapat meningkat sampai 7 – 10 hari
• Karena peningkatan pemecahan eritrosit
• Dapat juga karena kekurangan cairan
USAHA BERNAFAS
 TANDA-TANDA VITAL
• Frekuensi pernapasan : hitung selama 60 detik
(30 – 60)
• Denyut jantung : hitung denyut apeks selama 60
detik (120 -160)
• Suhu : ukur setiap 30 menit rektal/aksila tiap 30
menit sampai bayi stabil, setelah itu setiap 4
jam. Pengukuran suhu selama 10 menit (36,4 –
37,2)
• Tekanan darah : jarang dilakukan (80/46 mmHg)
 UKURAN ANTROPOMETRI
• TERDIRI DARI :
BERAT BADAN
Timbang pada waktu yg sama setiap hari (sering turun 5 – 10%p
hari pertama kehid)
PANJANG BADAN
Letakkan bayi pada tempat yg datar dan luruskan kaki bayi sblm
mengukur PB (48 - 53)
LINGKAR KEPALA
Ukur melingkar bagian oksiput yg terbesar (33 - 35,5) : 2 – 3 CM >
Lingkar kepala
LINGKAR DADA
Letakkan pita pengukur di atas putting dan melintasi batas bawah
dari skapula (30,5 - 33 cm)
• BANDINGKAN UKURAN BAYI DENGAN UKURAN
STANDAR (mis. Dg standar Lubcenko, dkk)
PENGGOLONGAN BERAT BADAN
DIBANDINGKAN USIA KEHAMILAN
 PEMERIKSAAN FISIK YG RINCI
€ KEPALA DAN MUKA
€ UBUN-UBUN
€ MATA
€ HIDUNG DAN MULUT
€ TELINGA DAN LEHER
€ DADA
€ ABDOMEN
€ GENETALIA
€ PUNGGUNG DAN BOKONG
€ EKSTREMITAS
 KEPALA DAN MUKA
Besar kepala dengan proposi tubuh
(normalnya sekitar 25% dari total ukuran
tubuh)
Moulase mungkin ada
Kesimetrisan dari wajah diperiksa
Hipertolerisme okular, mata dengan jarak
lebar-jarak lebih dari 3 cm antara kantus
mata bagian dalam dapat dideteksi
 UBUN-UBUN
Ubun-ubun anterior normalnya berbentuk seperti
berlian, panjangnya 3 sampai 4 cm dan lebarnya
2 sampai 3 cm, akan menutup pada usia 18
bulan
Ubun-ubun posterior normalnya berbentuk
segitiga dan lebih kecil dari ubun-ubun anterior,
akan menutup pada usia 8 sampai 12 minggu
Ubun-ubun yang menonjol dan tegang dapat
menandakan tekanan intrakranial
Ubun-ubun yang cekung merupakan
karakteristik dehidrasi
 MATA
Strabismus dan nistagmus sementara mrp
temuan yg umum
Fenomena mata boneka (Doll’s eyes) dpt dilihat
bila kepala ditolehkan dan gerakan mata
mengikuti belakangan
Kelopak mata sering ditemukan edematus
Warna mata yg sesungguhnya baru dpt
ditentukan setelah bayi berumur 3 – 6 bulan
Pupil normal bereaksi terhadap cahaya
Belum ditemukan air mata
Terjadi fiksasi rudimenter thd obyek
 HIDUNG DAN MULUT
• Kepatenan hidung
• Sekresi lendir
• Kelainan palatum
 TELINGA DAN LEHER
• Telinga lentur dan fleksibel
• Telinga letak rendah menandakan
abnormalitas kromosom
• Pendengaran normal berkembang segera
setelah tuba eusthachiinya bersih
• Ukuran leher normalnya pendek dan
banyak lipatan tebal
 DADA
• Normalnya bulat dan simetris
• Pembesaran payudara dapat tampak 2-3 hari
setelah lahir
• Pernapasan normalnya dangkal, simetris, dan
sesuai dg gerakan abdomen
• Bunyi napas dpt ronki basah dan kering :
– Ronki basah menunjukkan adanya cairan paru janin
dan area atelektasis, seharusnya bersih
– Ronki kering menunjukkan adanya aspirasi
 ABDOMEN
• Kontur abdomen normal bulat dan
menonjol
• Tali pusat normal tampak putih spt gelatin
pd bbrp jam pertama, terdiri 2 arteri dan 1
vena mulai kering dlm bbrp jam
• Bising usus normal dpt didengan jika bayi
tenang
 GENETALIA PEREMPUAN
• Pada labia minora tdp verniks dan
smegma pd lekukan
• Labia mayora normal menutupi labia
minora dan klitoris
• Klitoris normal menonjol
• Dpt terjadi pseudomenstruasi
• Normal tdp umbai himen
 GENETALIA LAKI LAKI
• normal tampak pd skrotum dan kedua
testis turun ke dlm skrotum
• Meatus urinarius normal di ujung glands
penis (abnormal : epispadia, hipospadia)
 PUNGGUNG DAN BOKONG
• Spina normal rata dan bulat (abnormal :
spina bifida okulta)
• Tdp lubang anus yg terbuka
 EKSTREMITAS ATAS
• Ekstremitas atas normal fleksi dg gerakan
simetris
• Reflek menggenggam normal ada
• Abnormal : trauma fleksus brakialis
• Nadi brakialis normal ada
 EKSTREMITAS BAWAH
• Normal pendek, bengkok dan fleksi
• Nadi femoralis dan pedis normal ada
Kriteria fisik neonatus normal
• cukup bulan : usia kehamilan 37 - 42 minggu
• berat badan lahir : 2500 - 4000 g (sesuai masa
kehamilan)
• panjang badan : 44 - 53 cm
• lingkar kepala (melalui diameter biparietal) : 31 -
36 cm
• skor Apgar 7 - 10
• tanpa kelainan kongenital atau trauma
persalinan
 PENGKAJIAN NEUROLOGIS
• Adanya reflek yg menetap sampai dewasa
• Reflek berkedip
• Reflek batuk dan bersin
• Reflek muntah
• Adanya reflek yang dpt menghilang pd
tahun pertama :
• Reflek menghisap  Reflek palmar grasp
• Reflek menelan  Tanda babinski
• Reflek moro  Reflek plantar grasp
 Kriteria neurologik neonatus
normal
• frog position (fleksi ekstremitas atas dan
bawah)
• Refleks Moro / kejutan (+), harus simetris
• refleks hisap (+) pada sentuhan palatum
molle
• refleks menggenggam (+)
• refleks rooting (+)
 PENGKAJIAN PERILAKU
• Dengan The Brazelton Neonatal
Behavioral Assesment Scale (NBAS)
– Habituasi
– Orientasi
– Penampilan motorik
– Range of state
– Status regulasi
– Stabilitas otonomik
– Reflek-reflek