Meningoenceph

alitis

Oleh
Dipa Andhika Harnolis

Pembimbing: dr. Dony, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN/SMF NEUROLOGI

RSUD KOTA SALATIGA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

1
 Infeksi Sistem SSP

• Meningitis
• Enchephalitis
• Menigoencephalitis
• Brain Abcsess
• Aseptic meningitis
 MENINGOENSEFALITIS

MENINGENS ENSEFALON

cerebromeningitis, encephalomeningitis, meningocerebrit2is

Anato
mi

3
 Epidemiologi
• Insiden bervariasi sesuai dengan etiologi tertentu.
• Insiden di negara berkembang dilaporkan 10 kali lebih tinggi
dari pada negara negara maju

7
Faktor Risiko
 Infeksi sistemik maupun fokal
 Trauma dan tindakan tertentu
 Penyakit dengan penurunan system imun tubuh

8
 Etiolo
gi

VIRUS :
VIRUS

PARASIT

BAKTERI FUNGAL

20
 Etiologi
Organism Site of entry

Neisseria meningitidis Nasopharynx

Streptococcus pneumoniae Nasopharynx or direct extension across

skull fracture

Listeria monocytogenes GI tract, placenta

Haemophilus influenzae Nasopharynx

Staphylococcus aureus Bacteremia, skin, or foreign body

Staphylococcus epidermidis Skin or foreign body

9
 Etiolo
gi
Risk and/ or Predisposing Factor Bacterial Pathogen
Age 0-4 weeks S. Agalactiae (group B streptococci),
E. coli, L. monocytogens
Age 4-12 weeks S. Agalactiae, E. coli, H. influenza, S.
pneumoniae, N. meningitidis
Age 3 months to 18 years N. Meningitidis, S. pneumoniae, H.
influenza
Age 18-50 years S. pneumoniae, N. meningitidis, H.
influenza
Age older than 50 years S. pneumoniae, N. meningitidis, L.
monocytogenes, Aerobic gram
negative bacilli.

11
 ...Etiologi
Etiologi
Umumnya tidak terlalu berat Infeksi virus lain yang dapat
dan dapat sembuh secara menyebabkan
alami tanpa pengobatan meningoenchepalitis ,
spesifik. Di Amerika, terutama :
yaitu
selama musim panas  Virus mumps
disebabkan oleh enterovirus. Herpes virus, epstein
barr virus, herpes
simplex, varicella zoster,
measles, influenza
 Arbovirus
 Lymphocytic
choriomeningitis virus
yang disebarkan melalui
tikus 14
 ...Etiologi
Etiologi
Etiologi dari fungal terbagi menjadi Jamur Patogenik dan
Opportunistik

Common fungal Pathogen

Yeast forms
Candida albicans
Crytococcus neoformans
Dismophic forms Blastomyces dermatidis
Coccidiodes dermatitis Histoplasma
capsulatum
Mold forms
Aspergillus

15
 Initial and
Symptoms
Symptoms or Sign Signs
Relative frequency (%)

Fever ≥ 90

Headache ≥ 90
Meningismus ≥ 85
Altered sensorium >80
Kernig’s or Brudzinzki’s sign ≥ 50
Focal finding 10-20
Papiledema <1

Gejala lainnya dapat diikuti dengan nausea, vomiting, sleepiness, kebingungan,

irritability, delirium, dan koma. Pasien dengan meningitis virus dapat memiliki riwayat
gejala sistemik seperti myalgia, fatigue dan anoreksia.

16
Patogenesis Nasopharyngeal colonization

Local invasion

Bacteremia

Meningeal invasion

Bacterial replication in the subarachnoid space

Release of bacterial components (cell wall, LOS)

Cerebral microvascular endothelium Macrophages, neutrophils, other CNS Cells

Cytokines
Cerebral
Increased BBB Subarachnoid space inflammation vasculitis
permeability
Increased CSF outflow resistance
Cytotoxic edema
Vasogenic edema Hydrocephalus
Cerebral
Interstitial edema infarction

Increased intracranial pressure

Decreased cerebral blood flow and loss of cerebrovascular 27

autoregulation
 Patogenesis

Virus menyebar ke SSP melalui

dua mekanisme utama

Penyebaran
hematogen

Penyebaran
neuronal

28
 Meningoensef
alitis
MANIFESTASI KLINIS
MENINGITIS
MENINGOENSEFALITIS
ENSEFALITIS
Kesadaran Compos Mentis sampai Somnolen sampai Koma
Somnolen
Demam Hipotermia atau Hiperpireksia
Hiperpireksia
Tanda Rangsang Meningeal Kaku Kuduk (+) Kernig Tidak ada tanda rangsang
Sign (+) meningeal apabila
Brudzinski Sign (+) peradangan tidak
mencapai meningen.
Kejang Ada, kejang umum atau fokal.
Peningkatan Tekanan Intra Muntah, diplopia, sakit kepala, ptosis, ubun-ubun
Kranial (TIK) membumbung, bradikardia dengan hipertensi, apneu.
Gejala Prodormal Apatis, iritabilitas, nyeri Batuk, sakit tenggorokan,
(muncul beberapa hari kepala, malaise, anoreksia. demam, sakit kepala, dan
sebelum gejala spesifik) keluhan perut, lesu,
perubahan perilaku. 30
Diagno
sis
DIAGNOSIS

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN
FISIK

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

31
 Diagno
• Anamnesis sis
- Adanya kontak dalam 2-3 minggu
terakhir terhadap penyakit tertentu
- Pemaparan dengan binatang
(kutu,nyamuk)
- Perjalanan meninggalkan wilayah tempat
tinggal
- terpapar logam berat/pestisida/bahan
mencurigakan lain
- Penyakit yang baru diderita
- Suntikan yang baru didapat
32
 Diagno
sis
Keluhan yang sering timbul :
- Perubahan tingkah laku dan
kepribadian serta penurunan
kesadaran
- Leher kaku, fotofobia dan letargi
- kejang umum atau fokal
- Status amnetikus/kebingungan
akut
- Paralisis flasid
33
 Pemeriksaan
Fisik

Suhu yang mendadak naik, kesadaran yang cepat

menurun, nyeri kepala, muntah, kejang umum/fokal
dapat berlangsung selama berjam-jam,adanya defisit
neurologis misalnya paresis/paralisis

Perubahan status mental atau kepribadian, Gangguan

pergerakan, ataxia, disfungsi sensorimotor unilateral

34
Clinical signs of meningeal irritation

35
 Pemeriksaan
Penunjang
• Pemeriksaan CSS rutin: hitung Leukosit, diff.
Pungsi Lumbal
count, protein, glukosa, dan gram stain.
• CSS harus dikultur untuk mengetahui bakteri,
jamur, virus, dan mikobakteri yang
menginfeksi.
PCR digunakan untuk mendiagnosis enterovirus
dan HSV karena lebih sensitif dan lebih cepat
dari biakan virus.

36
 Pemeriksaan
Penunjang
Pungsi Lumbal
• Contraindications:
– increase risk of
herniation(suspected space
occupying lesion in CNS)
– Skin & soft tissue infection at area
of tap
– Bleeding disorder, ↑ TIK
– Respiratory distress (positioning)
– KV tidak stabil
• Complications
– Cerebral herniation
– Postdural puncture headache
– Traumatic tap , Spinal trauma

37
 Pemeriksaan
Penunjang
Pungsi Lumbal
Jenis Infeksi Hasil Pemeriksaan
Bakterial meningitis Pleositosis neutrophilic, kadar protein
tinggi, kadar glukosa rendah.
Viral meningitis Pleositosis limfositik ringan sampai
sedang, kadar protein normal atau sedikit
lebih tinggi, dan kadar glukosa normal.
Encephalitis Pleositosis limfositik, kadar protein
meningkat, dan kadar glukosa normal.
Infeksi HSV. Peningkatan jumla eritrosit dan protein
Infeksi tuberkulosis, infeksi kriptokokus, Peningkatan protein dan rendahnya kadar
atau carcinomatosis meningeal. glukosa.

39
 Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan Electroencephalogram (EEG) dapat
mengkonfirmasi komponen ensefalitis.
• EEG adalah tes definitif dan menunjukkan aktivitas
gelombang lambat, walaupun perubahan fokal
mungkin ada.
Hasil neuroimaging mungkin normal atau dapat
menunjukkan pembengkakan otak difus parenkim atau
kelainan fokal pada ensefalitis.

40
 Bandin
Diagnosis
g
• Kejang demam
• Intracranial abscess
• Sekuele dari edema otak
• Infark cerebral
• Perdarahan cerebral
• Keganasan

42
Diagno Bandin
sis g

43
 Penatalaksan
aan
• Rawat di ICU atau di ruangan biasa dengan
pengawasan/observasi ketat.
• Monitoring: TTV dan cairan.

• Terapi cairan:
– Cairan rendah natrium:
• Glukosa 5-10% : NaCl 0,9% = 3:1
– Pantau kadar elektrolit (magnesium dan kalsium)

44
Penatalaksan
aan

Diawali dgn terapi empiris

lalu disesuaikan dgn hasil biakan &

uji
resistensi
45
 Penatalaksan
aan
Terapi empiris
1. Antibiotik
1-3 bln  Ampisilin 200-400 mg/kgBB/hr setiap 4 jam i.v.
atau Sefotaksim 200 mg/kgBB/hr setiap 6 jam i.v. Atau
Seftriakson 100 mg/kgBB/hr setiap 12 jam i.v.
> 3 bln  Sefotaksim 200 mg/kgBB/hr setiap 6-8 jam i.v.
Atau Seftriakson 100 mg/kgBB/hr setiap 12 jam i.v. Atau
Ampisilin 200 mg/kgBB/hr setiap 6 jam i.v. Plus
Kloramfenikol 100 mg/kgBB/hr setiap 6 jam

46
• Recommended Empiric Antibiotics According to Predisposing
Factors for Patients With Suspected Bacterial Meningitis
• Recommended Empiric Antibiotics for Patients With
Suspected Bacterial Meningitis and Known CSF Gram
Stain Results
 Penatalaksanaan
• Terapi untuk Meningitis bakterial:
– Antibiotik yang digunakan harus dapat menembus sawar
darah otak. Contoh: rifampisin, kloramfenikol, dan
– golongan kuinolon.
Pada anak dengan BB 10-20 kg, berikan Benzyl penisilin 8
juta unit/hari.
– Pada anak dengan BB <10 kg, berikan Benzyl penisilin 4

– juta unit/hari.
Tambahan dosis ampisilin sebanyak 100-200 mg/kgBB.
• Terapi meningitis TB
– Berikan prednison 1-2mg/kgBB/hari selama 4 minggu lalu
tappering off selama 8 minggu.
49
 Penatalaksan
aan
• Terapi viral meningitis
– Berikan antiemetik seperti ondansentron dosis 0,1
mg/kgBB maksimal 4 mg/kgBB/12 jam.
– Terapi antiviral (asiklovir), diberikan secepatnya pada
infeksi HSV dosis 10-20 mg/kgBB/8 jam selama 14 hari

• Terapi meningitis jamur

– Meningitis akibat kriptokokus diberikan Flukonazol
atau amfoterisin B.

50
Specific Antibiotics and Duration of Therapy for Patients
With Acute Bacterial Meningitis
 Penatalaksan
aan
2. Terapi suportif:
– Untuk kejang:
• Diazepam (0,25-0,5 mg maksimal 25 mg)
• Lorazepam (0,05-0,1 mg/kgBB maksimal 4 mg)
– Untuk mengontrol kejang:
• Fenitoin (15-20 mg/kgBB/IV maksimal 1 gr)
• Fenobarbital (10-20 mg/kgBB/IV maksimal 1 gr)
• Midazolam (0,1-0,2 mg/kgBB/5 menit IV dilanjutkan
infus 0,05 mg/kgBB/jam maksimal 0,4 mg/kgBB/jam)

52
 Penatalaksan
aan
•
– Untuk demam:
Terapi suportif:
• parasetamol (10-15mg/kgBB/dosis – 4-5 kali sehari)
• ibuprofen (5-10 mg/kgBB/ dosis – 3-4 kali sehari)
– Untuk edema cerebri:
• diuretik osmosis atau kortikosteroid
• Anti radang (deksametason)
0,6 mg/kgbb/hr dibagi 4 dosis untuk 2 hr pertama (rekomendasi
American Academy of Pediatrics).
– Mengurangi TIK :
• Manitol 0.25-1 g/kg/dose IV

53
 Prognosis
• Mortalitas mencapai 40%
• Gejala sisa terjadi pada 50% pasien sembuh,
diantaranya:
– Gangguan perilaku, psikiatrik atau kognitif.
– Gangguan motorik.
– Gangguan penglihatan atau pendengaran
– Epileptik.

54
 Progno
sis
Prognosis bergantung pada beberapa
keadaan, antara lain jenis kuman dan hebatnya
penyakit pada permulaannya, umur penderita,
lamanya gejala atau sakit sebelum dirawat,
kecepatan ditegakkannya diagnosis, antibiotika
yang diberikan, serta adanya kondisi patologik
lainnya yang menyertai.

55
 Pencegah
an
• Vaksinasi:
– Polio
– MMR (Mumps, Measles dan Rubella)
– Varicella
– Japanese B

56
 Daftar Pustaka
1. Harsono. Buku Ajar Neurologi Klinis. Jakarta : Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf
Indonesia UGM. 2008. 161-69.
2. Dhamija RM, Bansal J. Bacterial Meningitis (Meningoencephalitis): A Review.
JIACM 2006;7(3): 225-35.
3. Tunkel AR, Glaser CA. The Management of Encephalitis: Clinical Practice
Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious
Diseases 2008;47: 303-27.
4. Thigpen MC, Whitney CG. Bacterial Meningitis in the United States 1998–2007.
The new engl and journal of medicine. 2011.
5. Razonable R. Meningitis: Overview. Mayo Clinic College of Medicine. 2009.
6. Tsumoto, S. Guide to Meningoencephalitis Diagnosis. JSAI KKD Chalenge 2001.
7. WHO. Health Topics : Meningitis; Encepalitis. World health organization : 2016.
available from : Http://www.who.int

57
Terimakasih dan Mohon bimbingan 