DOKUMENTASI

KEPERAWATAN BERBASIS
TEKNOLOGI KOMPUTER

A. Mumtaz Tauba, S.Kep,Ners.,M.Kep

Lusia Henny Mariati, S.Kep.,Ns.,M.Kep
 Pendahuluan
 Dunia keperawatan di Indonesia terus
berkembang, seiring dengan
meningkatnya strata pendidikan
keperawatan di Indonesia dan akses
informasi yang sangat cepat di seluruh
dunia. Hal itu membawa dampak pada
kemajuan proses keperawatan, termasuk
dalam dokumentasi keperawatan.
 Dokumentasi Keperawatan yang sebelumnya manual,
bergeser kearah komputerisasi.
 Komputerisasi bukan hanya membantu dalam
dokumentasi keperawatan tetapi digunakan juga untuk
sistem informasi manajemen rumah sakit. Aktivitas
asuhan keperawatan dapat termonitor dalam sebuah
data base rumah sakit.
 Pendokumentasian asuhan keperawatan yang berlaku
di beberapa rumah sakit di Indonesia umumnya masih
menggunakan pendokumentasian tertulis.
 Pendokumentasian tertulis ini sering membebani
perawat karena perawat harus menuliskan
dokumentasi pada form yang telah tersedia dan
membutuhkan waktu banyak untuk mengisinya.
 Dokumentasi Keperawatan Berbasis
Teknologi Komputer

 Computerized nursing documentation

adalah suatu kombinasi antara sistem
komputer rumah sakit dengan dokumentasi
Keperawatan yang diisi oleh staf perawat.
Perawat dengan sistem yang
terkomputerisasi ini, dapat melakukan akses
ke laboratorium, radiologi, fisioterapi, dan
disiplin yang lain, seperti ahli gizi,
fisioterapi, dan disiplin ilmu lain seperti ahli
gizi, fisioterapis, occupational therapies.
 Dokumentasi Keperawatan yang
terkomputerisasi dibuat dalam rangka
memudahkan dan mempercepat
pendokumentasian asuhan keperawatan
yang dibuat.
 Pencatatan dan pelaporan menjadi lebih
akurat, lebih lengkap, lebih menghemat
waktu dan perawat akan lebih sering
berada di samping pasien.
 Menurut ANA (Vestal, Khaterine, 1995) sistem
informasi keperawatan berkaitan dengan
legalitas untuk memperoleh dan menggunakan
data, informasi dan pengetahuan tentang
standar dokumentasi, komunikasi, mendukung
proses pengambilan keputusan,
mengembangkan dan mendesiminasikan
pengetahuan baru, meningkatkan kualitas,
efektifitas dan efisiensi asuhan keperawaratan
dan memberdayakan pasien untuk memilih
asuhan kesehatan yang diiinginkan.
 Kehandalan suatu sistem informasi pada
suatu organisasi terletak pada
keterkaitan antar komponen yang ada
sehingga dapat dihasilkan dan dialirkan
menjadi suatu informasi yang berguna,
akurat, terpercaya, detail, cepat, relevan
untuk suatu organisasi.
 Tujuan Dokumentasi
Keperawatan
 Dokumentasi Keperawatan merupakan alat ukur untuk
mengetahui, memantau dan menyimpulkan asuhan
keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit.
 Dokumentasi keperawatan yang lengkap adalah
prasyarat dalam melaksanakan asuhan
keperawatanyang baik, efesiensi dari kerjasama dan
komunikasi antar profesi kesehatan dalam pelayanan
kesehatan professional.
 Dokumentasi keperawatan yang lengkap dan akurat
akan memudahkan disiplin ilmu lain untuk
menggunakan informasi di dalamnya. Dokumentasi
diperlukan untuk memudahkan alur dan koordinasi
dalam perawatan pasien.
 Manfaat Dokumentasi
Keperawatan berbasis Teknologi
Komputer
 Suatu studi Dokumentasi Keperawatan Berbasis
Tehnologi Komputer yang diselenggarakan di
University medical center Heidelberg selama 18
bulan. Hasil dari studi menunjukkan adanya suatu
peningkatan yang sangat baik dari sisi kuantitas
dan kualitas dokumentasi. Aspek positif meliputi
kelengkapan dari dokumentasi keperawatan ,
aspek yang formal dan peningkatan kualitas
hubungan antar perawat. Aspek yang negatif
adalah berkaitan dengan contens dari rencana
keperawatan (Cornelia,et all ,2007)
Menurut Gurlay, L (2008) Electronic Medical
Record (EMR) memiliki manfaat sebagai berikut
yaitu :
1. Penghematan biaya dari penggunaan kertas
untuk pencatatan.
2. Tidak perlu gudang yang besar dalam
penyimpanan arsip.
3. Penyimpanan data (Record )pasien menjadi
lebih lama.
4. EMR yang dirancang dengan baik akan
mendukung ototnomi yang dapat
dipertanggung jawabkan.
5. Membantu dalam mencari informasi
yang cepat sehingga dapat membantu
dalam pengambilan keputusan yang cepat
juga.
6. Meningkatkan produktivitas bekerja.
7. Mengurangi kesalahan dalam
menginterprestasikan pencatatan.
 Sedangkan menurut Holmas (2003, dalam Sitorus
2006) terdapat beberapa keuntungan utama dari
Dokumentasi Keperawatan Berbasis Tehnologi
Komputer yaitu :
1. Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik sesuai
standar yang mudah dan cepat diketahui.
2. Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan
sekaligus meningkatkan waktu perawat berfokus
pada pemberian asuhan.
3. Accessibility dan legibility, mudah membaca dan
mendapat informasi klinik tentang semua pasien
dan suatu lokasi.
Model Dokumentasi
Keperawatan
 Berikut ini beberapa model dokumentasi
keperawatan:
1. SOR (Source-Oriented Record)
2. POR (Problem-Oriented Record)
3. PROGRESS NOTES
4. CBE (Charting By Exception)
5. PIE(Problem, Intervention & Evaluation)
1. Source-Oriented Record (SOR)

 Istilah : Catatan Tradisional

 Setiap orang/bagian/sumber mempunyai

catatan sendiri atau terpisah , terdiri dari 6

komponen :
a. Admission sheet : biodata
b. Lembar intruksi dokter
c. Lembar riwayat medic
d. Catatan perawat
e. Catatan dan laporan khusus
f. Kartu grafik/pencatatan
Keuntungan dan kerugian SOR

Keuntungan :
a) Menyajikan data secara berurutan
b) Memudahkan perawat untuk secara
bebas mencatat berbagai informasi
c) Format dapat menyederhanankan
proses pencatatan masalah, kejadian,
perubahan, intervensi dan respon klien
atau hasil
Kerugian SOR :
a. Potensial terjadinya pengumpulan data yang

terfragmentasi, tidak berdasarkan urutan waktu

b. Kadang mengalami kesulitan untuk mencari data

sebelumnya bila tidak mengulang dari awal

c. Superficial pencatatan tanpa data yang jelas

d. Memerlukan pengkajian data dari beberapa

sumber untuk menentukan masalah dan

tindakan.
e. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu

yang banyak.
f. Data yang berurutan mungkin
menyulitkan dalam interpretasi atau
analisa
g. Perkembangan klien sulit dimonitor
h. Menghabiskan waktu
i. Catatan tidak teratur, berpindah dari
satu masalah ke masalah lain tanpa
penghubung yang jelas
 2. PROBLEM-ORIENTED RECORD
(POR)

 Diperkenalkan : Dokter. Lawrence Weed

(USA)
 Awal : POMR (Problem Oriented Medical
Record)
 Merupakan alat yang efektif untuk
membantu tim kesehatan
mengidentifikasi masalah pasien,
merencanakan terapi, diagnosa dan
penyuluhan serta mengevaluasi dan
mengkaji perkembangan pasien.
Komponen POR terdiri dari :
a.Data Dasar
1) Berisi semua informasi yang telah dikaji dari
klien ketika pertama kali masuk RS.
2) Mencakup pengkajian keperawatan, riwayat
penyakit/kesehatan, pemeriksaan fisik,
pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium
3) Tergantung pada masing2 unit mis : unit
kebidanan akan berbeda dengan yang
dibutuhkan oleh unit pediatrik atau unit bedah.
4) Perlu dibuat pedoman wawancara sesuai
dengan kebutuhan
b. Daftar Masalah
1) Berisi masalah yang telah
teridentifikasi dari data dasar.
2) Selanjutnya masalah disusun secara
kronologis sesuai dengan tanggal
teridentifikasinya masalah.
3) Daftar ini berada pada bagian depan
status klien dan setiap masalah diberi
tanggal, nomor, dirumuskan dan
dicantumkan nama orang yang
menemukan masalah.
c. Daftar awal rencana asuhan
1) Rencana awal disusun oleh tenaga yang
menyusun daftar masalah
2) Terdiri dari tiga bagian :
 Diagnostik
 Usulan terapi
 Pendidikan klien
d. Catatan Perkembangan Pasien (Progress
Notes)
 Berisikan perkembangan/kemajuan dari

tiap masalah yang telah dilakukan

tindakan, disusun oleh semua anggota
yang terlibat dengan menambahkan
catatan perkembangan pada lembar
yang sama.
Keuntungan POR :
1. Fokus catatan askep lebih menekankan pada
masalah klien dan proses penyelesaian masalah
dari pada tugas dokumentasi
2. Adanya kontinuitas dari askep
3. Pencatatan evaluasi dan penyelesaian masalah
lebih jelas
4. Daftar masalah merupakan checklist untuk
Diagnosa Perawatan dan untuk masalah
keperawatan, membantu mengingatkan.
5. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam
rencana tindakan keperawatan
Kerugian POR :
1. Penekanan hanya pada masalah, penyakit dan ketidak mampuan
dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negative
2. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan
tindakan atau munculnya masalah baru
3. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk
dalam daftar masalah
4. SOAPIER dpt menimbulkan pengulangan yang tidak perlu jika
sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan yang
sangat lambat
5. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika
flow sheet untuk pencatatan tidak tersedia
6. P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan
keperawatan
 3. PROGRESS NOTES
Terdapat tiga jenis :
a. Catatan perawat
 Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi

berbagai informasi tentang :

1) Pengkajian
2) Tindakan keperawatan mandiri
3) Tindakan keperawatan kolaboratif /instruksi dokter
4) Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
5) Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi
mempengaruhi tindakan keperawatan
6) Kunjungan berbagai team kesehatan mis ; visite
dokter, pekerja sosial dll
b. Flow sheet
1) Memungkinkan perawat mencatat hasil
observasi atau pengukuran yang dilakukan
secara berulang dan tidak perlu ditulis secara
naratif.
2) Biasanya berisi TV, TD, BB, jumlah masukan
dan keluaran cairan dalam 24 jam dan
pemberian obat
3) Lebih sering digunakan di IGD, ICU, R.
Haemodialisa, R. OK, sebagai lembar observasi.
c. Discharge notes (catatan pemulangan)
1) Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan
atau dipindahkan pada tempat
perawatan lain guna perawatan lanjutan
meliputi :
a) Masalah kesehatan yang masih aktif
b) Pengobatan terakhir
c) Penanganan yang masih harus diteruskan
d) Kebiasaan makan dan istirahat
e) Kemampuan untuk asuhan mandiri
 f) Jaringan dukungan
g) Pola/gaya hidup
h) Agama
2) Ditujukan utk tenaga kesehatan yang akan
melakukan home care dan sebagai informasi bagi
pasien
3) Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :
a) Menguraikan tindakan keperawatan
b) Menguraikan informasi yang disampaikan
c) Menguraikan keterampilan klien dalam
melakukan tindakan tertentu
 d) Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam
asuhan
e) Menguraikan sumber yang diperlukan di rumah
4) Informasi untuk klien hendaknya :
a) Menggunakan bahasa yang singkat dan mudah
dipahami
b) Menjelaskan langkah prosedur tertentu
c) Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu
diikuti ketika melakukan asuhan mandiri
d) Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu
dilaporkan pada dokter saat kontrol ulang
e) Memberikan daftar nama dan no telp yang bisa
dihubungi keluarga/pasien
4. CHARTING BY EXCEPTION (CBE)
 Adalah Sistem dokumentasi yang hanya
mencatat secara naratif dari hasil atau
penemuan yang menyimpang dari keadaan
normal atau standar.
 Bentuk CBE biasanya seperti Flowsheet yang
merupakan kesimpulan penemuan penting dan
menjabarkan indikator pengkajian termasuk
intruksi dokter atau perawat, grafik, catatan
pendidikan dan catatan pemulangan pasien.
Keuntungan CBE :
a. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi
b. Data yang tidak normal nampak jelas
c. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami
d. Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu
informasi lain
e. Menghemat waktu karena kegiatan rutin dan observasi tidak
perlu dituliskan
f. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
g. Data pasien dapat ditulis secepatnya.
h. Informasi terbaru dapat diletakkan pada Tempat Tidur pasien.
i. Jumlah halaman lebih sedikit
j. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang
permanen
Kerugian CBE :
a. Pencatatan secara narasi sangat singkat,

tergantung pada “checklist”

b. Kemungkinan ada pencatatan yang masih

kosong atau tidak ada

c. Pencatatan kegiatan rutin sering diabaikan

d. Tidak mengakomodasi pencatatan disiplin

ilmu lain
e. Dokumentasi keperawatan tidak

berhubungan dengan adanya suatu masalah

Pedoman Penulisan CBE :
a. Data dasar dicatat untuk setiap pasien dan
disimpan sebagai catatan yang permanent
b. Daftar Diagnosa Perawatan disusun dan
ditulis pada waktu masuk RS dan
menyediakan daftar isi untuk semua
Diagnosa Perawatan
c. Semua Diagnosa Perawatan disertai dengan
discharge notes
d. Menggunakan format SOAPIER
5. PROBLEM, INTERVENTION & EVALUATION
(PIE)
a. Maksudnya adalah untuk menghilangkan rencana
perawatan yang tradisional dan memasukkan
rencana perawatan yang kontinue ke dalam
dokumentasi harian.
b. Tujuan adalah menyederhanakan proses
dokumentasi, menyatukan rencana perawatan dan
catatan perkemb, penulis secara ringkas askep
yang direncanakan dan diberikan
c. Format PIE lebih tepat digunakan untuk sistem
pemberian asuhan keperawatan primer.
d. Pada keadaan akut, perawat primer melaksanakan dan
mencatat pengkajian waktu pasien masuk, kemudian
setiap masalah, intervensi dan evaluasi diberi tanda PIE
e. Sistem PIE terdiri dari :
1) Lembar alur perawatan pasien dan pengkajian
a) Adalah Lembar alur 24 jam yang berisi kriteria
pengkajian yang spesifik berdasarkan
kategori kebutuhan manusia.
b) Selain data pengkajian, lembar alur juga memberi
ruang untuk mendokumentasikan
informasi tentang IV, obat-obatan, luka dan prosedur.
2) Catatan perkembangan
Masalah diidentifikasi dalam Catatan
Perkembangan menggunakan (jika
mungkin) Diagnosa Perawatan dari
NANDA. Tidak boleh menggunakan
Diagnosa Medis.
Keuntungan PIE :
a. Menyederhanakan proses pencatatan

dan pengkajian
b. Mendorong penggunaan diagnosa

keperawatan
c. Setiap mas yang diidentifikasi, dievaluasi

min setiap 8 jam/pergantian shift.

d. Disenangi oleh para dokter

e. Meningkatkan kredibilitas professional

Kerugian PIE :
a. Kesulitan mengevaluasi perkembangan
pasien karena tidak adanya kriteria hasil.
b. Rencana prwtn merupakan tanggung jawab
perawat RN, maka perawat LPN kesulitan
untuk pendokumentasikan tindakan.
c. Tidak sesuai untuk pasien yang
perubahannya masalahnya lama misalnya
untuk pasien dengan penyakit kronis.
d. Dokumentasi panjang terutama bila pasien
punya banyak masalah.
 Persiapan Dokumentasi
Keperawatan Berbasis
Tehnologi Komputer
 Sebelum suatu instansi rumah sakit menggunakan
pendokumentasian keperawatan yang
terkomputerisasi ini ada beberapa hal yang perlu
dipersiapkan, yaitu penyediaan hardware dan
software komputer itu sendiri dan kemampuan
perawat dalam menggunakan tehnologi informasi ini.
 Studi di Medical Center Taiwan menunjukkan bahwa
permasalahan perawat yang menggunakan sistem
informasi keperawatan adalah pelatihan yang tidak
cukup, perhatian terhadap keamanan data, stress
karena adanya tambahan beban kerja dan kerjasama
antar disiplin rendah. (Ting Ting Lee .2007)
 Di Indonesia masih bervariasinya
tingkat pendidikan dan pengetahuan
perawat terhadap konten atau isi
dari dokumentasi keperawatan
masih merupakan problem yang
belum terpecahkan.
Untuk menghadapi masalah ini mungkin perlu ada
terobosan-terobosan dari organisasi profesi perawat
bekerjasama dengan institusi pelyanan kesehatan
untuk dapat mempersiapkan hal-hal sebagai berikut :
1. Perlu adanya peningkatan pengetahuan terhadap
dokumentasi asuhan keperawatan
2. Perlu adanya pelatihan dalam penggunaan
computer terutama berkaitan dengan tehnis
pencatatan dan software yang digunakan.
3. Perlunya kerja sama dengan pihak luar (swasta)
terutama bagi rumah sakit pemerintah dalam hal
penyediaan komputer.