FACTORS PREDICTING HYPOCALCEMIA

AFTER TOTAL THYROIDECTOMY –

A RETROSPECTIVE COHORT ANALYSIS
Claudius Falch, Jan Hornig, Moritz Senne, Manuel Braun, Alfred Konigsrainer,
Andreas Kirschniak, Sven Muller

Oleh: Irfandinata
Pembimbing: dr. Subchan Aga Bahtiar, Sp.B
 Overview

Anatomi Kelenjar Thyroid

Overview

Fisiologi
Hormon tiroid memiliki efek pada
1. Pertumbuhan sel, perkembangan dan
metabolisme energi.
2. Pematangan jaringan tubuh dan energi
3. Mengatur kecepatan metabolisme tubuh dan
reaksi metabolik
4. Menambah produksi panas, absorpsi intestinal
terhadap glukosa,
5. Merangsang pertumbuhan somatis dan
berperan dalam perkembangan normal sistem
saraf pusat
 Overview

Fisiologi
 Overview

Patofisiologi
Struma adalahPembesaran Kelenjarpada
tumor (pembesaran) Tiroid (Struma)
kelenjar tiroid Biasanya yang
dianggap membesar bila kelenjar tiroid lebih dari 2x ukuran normal.
Struma diffusa adalah pembesaran yang merata dengan konsistensi
lunak pada seluruh kelenjar tiroid.
Struma nodusa jika pembesaran kelenjar tiroid terjadi akibat nodul,
apabila
nodulnya hanya satu maka disebut uninodusa, dan bila lebih dari satu
baik
terletak pada hanya satu sisi lobus saja maupun pada kedua lobus maka
disebut multinodusa
Patofisiologi Pembesaran Kelenjar Tiroid (Struma)

Dari aspek fungsi kelenjar tiroid, yang tugasnya

memproduksi hormon tiroksin maka bisa kita bagi
menjadi:

Hipertiroid sering juga disebut sebagai

toksika

Eutiroid

Hipotiroid
Patofisiologi Pembesaran Kelenjar Tiroid (Struma)
Dari aspek histopatologi kelenjar tiroid,
maka
timbulnya struma bisa kita jumpai akibat:
Hiperplasi dan hipertrofi dari kelenjar
tiroid

Keradangan /inflamasi

Neoplasma jinak, neoplasma ganas.

 Penegakkan Diagnosa

Anamnesa Umur < 20tahun atau > 50 tahun.

Selain hal-hal yang mendukung terjadinya Riwayat terpapar radiasi leher pada waktu kanak-kanak.

struma akibat peradangan atau hiperplasi

Penderita struma disertai suara parau.

dan hipertrofi, maka perlu juga ditanyakan

Disertai disfagia dan nyeri
hal-hal
yang diduga ada kaitannya dengan Ada riwayat pada keluarga yang menderita kanker.

keganasan pada kelenjar tiroid, terutama Penderita struma yang diduga hiperplasi, diterapi dengan
hormon tiroksin tetap membesar

pada struma uninodusa nontoksika antara

Struma dengan sesak nafas
lain:
Pembesaran kelenjar tiroid yang cepat.
 Eksoptalmus

Optalmoplegi

BB turun

Gejala Hipertiroid Kulit basah (hyperhidrosis)

Takikardi

Tremor

Thryoid thrill
 Tatalaksana
Medikamentosa

Pemberian Tiroksin dan obat Anti-Tiroid

Tiroksin digunakan untuk menyusutkan ukuran struma, selama ini

diyakini bahwa pertumbuhan sel kanker tiroid dipengaruhi hormon TSH.
Oleh karena itu untuk menekan TSH serendah mungkin diberikan
hormone tiroksin (T4) ini juga diberikan untuk mengatasi hipotiroidisme
yang terjadi sesudah operasi pengangkatan kelenjar tiroid. Obat anti-
tiroid (tionamid) yang digunakan saat ini adalah propiltiourasil (PTU)
dan metimasol/karbimasol
 Tatalaksana
Non-Medikamentosa

Operasi/Pembedahan

Pembedahan menghasilkan hipotiroidisme permanen yang kurang sering

dibandingkan dengan yodium radioaktif. Terapi ini tepat untuk para pasien
hipotiroidisme yang tidak mau mempertimbangkan yodium radioaktif dan tidak dapat
diterapi dengan obat-obat anti tiroid.

Indikasi operasi pada struma adalah:

• struma difus toksik yang gagal dengan terapi medikamentosa

• struma uni atau multinodosa dengan kemungkinan keganasan

• struma dengan gangguan tekanan kosmetik.

Tiroidektomi

Tindakan pembedahan yang dilakukan untuk

mengangkat kelenjar tiroid adalah

tiroidektomi, meliputi subtotal ataupun total.

Tiroidektomi subtotal akan menyisakan jaringan

atau pengangkatan 5/6 kelenjar tiroid, sedangkan

tiroidektomi total, yaitu pengangkatan jaringan

seluruh lobus termasuk istmus

 Komplikasi
Awal Metabolik Lanjut
• Perdarahan • Hipokalsemia • Keloid
• Paralisis • Krisis tiroid • Hipotiroid
N.Laryngeus
Recurent
• Paralisis N.
Laryngeus
superior
• Trakeomalasia
• Infeksi
Yodium radioaktif

Yodium radioaktif memberikan radiasi dengan dosis yang tinggi pada

kelenjar tiroid sehingga menghasilkan ablasi jaringan. Pasien yang

tidak mau dioperasi maka pemberian yodium radioaktif dapat

mengurangi gondok sekitar 50%. Yodium radioaktif tersebut

berkumpul dalam kelenjar tiroid sehingga memperkecil penyinaran

terhadap jaringan tubuh lainnya.

PEMBAHASAN JURNAL
Latar Belakang
• Terapi dengan total tiroidektomi lebih banyak
digunakan sebagai standar prosedur untuk penyakit
struma
di bandingkan dengan subtotal reseksi tiroid dalam
beberapa tahun terakhir. Namun karena prosedur ini
lebih radikal tindakannya, peningkatan resiko terjadinya
hipokalsemia pasca operasi pada pasien lebih besar
kemungkinan terjadinya.
Tujuan
• Untuk menganalisis kasus tindakan total tiroidektomi
dan mengidentifikasi lebih lanjut faktor risiko potensial
yang menyebabkan hipokalsemia pasca operasi total
tiroidektomi.
 Metode

Data pasien di rumah sakit

Total tiroidektomi dilakukan sesuai dengan standar di rumah

dengan teknik konvensional “knot tying technique”

Kriteria eksklusi pada penelitian adalah pasien yang menjalani

reseksi tiroid selain total tiroidektomi, pasien dengan
limfadenektomi dan termasuk pasien yang tidak di follow up
selama 6 bulan atau lebih.

Sekitar 1209 pasien yang menjalani operasi tiroid dari Januari

2005 hingga Desember 2013
 Metode
Standar tatalaksana yang digunakan untuk pengobatan hipokalsemia

pasca operasi total tiroidektomi selama periode penelitian adalah sebagai

berikut: kalsium oral secara rutin diberikan ketika hipokalsemia pasca

operasi yang dibuktikan dengan nilai atau kadar kalsium di bawah 2,0

mmol/l. Jika klinis tanda dan gejala hipokalsemia muncul atau tidak

membaik seiring waktu, dapat diberikan oral 1,25 OH vitamin D dan jika

tidak cukup dapat ditambahkan kalsium intravena.

 Definisi Operasional

Hipokalsemia secara biokimia pasca operasi didefinisikan sebagai

serum kalsium yang tidak terkoreksi dengan nilai di bawah 2,0 mmol/l

dalam waktu 48 jam. Hipokalsemia persisten didefinisikan sebagai

kalsium serum di bawah 2,0 mmol/l dan atau hipokalsemia dengan

kebutuhan suplementasi kalsium dan atau 1,25 OH vitamin D di

atas 6 bulan setelah total tiroidektomi.

 Definisi Operasional
Selain itu dinilai juga adanya gejala tetani atau terjadi kram lebih lanjut, pengobatan dengan

kalsium oral atau intravena, pengobatan dengan 1,25 OH vitamin D, jenis kelamin, usia

(tahun), penyakit penyakit tiroid (Struma multinodular, autoimun tiroiditis, kanker tiroid),

operasi tiroid berulang (tiroid subtotal sebelumnya), berat spesimen tiroid (g), waktu

operasi(min), keterampilan operasi (prosedur ahli (ahli bedah melakukan lebih dari 50 prosedur

per tahun) vs. prosedur pengajaran dengan kehadiran seorang ahli bedah), antikoagulasi,

perdarahan pasca tindakan yang membutuhkan operasi, terapi obat thryoistatic pra operatif,

jumlah kelenjar paratiroid yang teridentifikasi dan replantasi paratiroid.

Hasil
 Diskusi

Penelitian ini yang menganalisis 702 pasien pasca tindakan total

tiroidektomi menunjukkan hipokalsemia awal pasca operasi simptomatik

atau yang menunjukkan gejala adalah satu-satunya faktor independen

terkait dengan persisten hipokalsemia. Selain faktor-faktor risiko yang

diketahui seperti jenis kelamin perempuan, reimplantasi kelenjar paratiroid

dan waktu operasi yang lama juga terkait dengan hipokalsemia awal pasca

operasi.
Permasalahan dalam melaporkan hipokalsemia pasca operasi
adalah kekurang dalam penyeragaman definisi hipokalemia pasca
operasi awal dan persisten hipokalsemia.

Persisten hipokalsemia terbukti menjadi masalah yang paling

relevan setelah tindakan total tiroidektomi. Tinjauan sistematis oleh
Edafe et.al. menunjukkan bahwa kalsium serum pasca operasi
rendah yang selalu dilaporkan dengan hipoparatiroidisme yang
permanen setelah tiroidektomi
Sementara waktu prosedur yang lama dikaitkan dengan
hipokalsemia awal di penelitian ini, dan tidak memiliki relevansi
pada hipokalsemia persisten. Beberapa fokus laporan hubungan
waktu operasi dan hipokalsemia pasca operasi setelah operasi
tiroid memberikan hasil yang kontradiktif.
Selain itu, beberapa percobaan acak pada penggunaan
perangkat diseksi ultrasonik pada operasi tiroid diamati secara
konsisten bahwa tidak hanya waktu operasi secara signifikan
dapat dikurangi dibandingkan dengan teknik diseksi
konvensional tetapi juga tingkat hipokalsemia postoperatif
menurun

Hal yang juga diamati dalam penelitian ini adalah, bahwa pasien
yang menerima obat thyreostatic untuk mencapai euthyreosis
lebih mungkin untuk tidak menimbulkan hipokalsemia awal
pasca operasi
Secara keseluruhan hipokalsemia pasca
operasi yang simtomatik setelah total
tiroidektomi terkait dengan tingkat persisten
hipokalsemia yang tinggi. Waktu operasi yang
lama tampaknya berkorelasi dengan
hipokalsemia awal pasca operasi secara
independen dari penyakit yang mendasari dan
keahlian bedah tetapi tidak mempengaruhi
persistens hipokalsemia.
Terima kasih