Asuhan Keperawatan

Sindrom Koroner Akut (SKA)

Oleh Kelompok 1
1. Azmil Mufida (201701058)
2. Rizka Yuly Suswanti (201701049)
3. Azizah Valentina Danif (201701052)
4. Agustin Retno Widuri (201701053)
5. Yulifia Nabila Putri (201701055)
6. Ayu Wastiti Eka Monitha (201701058)
7. Mega Nur Rahmawati (201701063)
8. Arifah (201701066)
9. Arika Salsabila Idzhar (201701070)
10.Tri Wahyu Viva Indriyani (201701076)
11.Risa Ainul Hikmah (201701080)
PENGKAJIAN

A. Indentitas Klien
Nama : Tn K
Usia : 53 Tahun
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Kariawan Swasta
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jakarta Timur
Dx Medis : STEMI Anterior Ekstensif, Killip I, TIMI
score 3/14.
Tgl Mrs : April 2020
Tgl Pengkajian : April 2020
No Rm : 35XXXXX
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : Nyeri
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada malam hari saat istirahat Klien mengalami nyeri namun nyeri dada
hilang timbul dengan skala nyeri 2/10. Nyeri dada memberat dirasakan sejak
3,5 jam SMRS, nyeri dada dirasakan seperti diremas, menjalar ke punggung
bagian belakang, keringat dingin, dan disertai muntah 1x saat pasien
memperbaiki mesin mobilnya. Kemudian pasien dibawa ke RS Jayakarta
(onset 1 jam), nyeri dirasakan 9/10. Kemudian Klien dirujuk ke RS
Ambarawa melalui SPGDT dan tiba di IGD RS Ambarawa onset 3,5 jam.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Sebelumnya pasien pernah memiliki riwayat penyakit Diabetes melitus

dan hipertensi. Riwayat merokok 1,5 bungkus per/hari sejak usia 18
tahun sampai saat ini, memiliki kebiasaan minum alkohol, tidak patuh
minum obat hipertensi.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

keluarga mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang memiliki riwayat
penyakit diabetes melitus ataupun hipertensi
B. Pemeriksaan Fisik
1.Airway (Jalan Nafas)
Tidak Ada sumbatan/obstruksi jalan nafas, tidak ada sekret,Muntah 1 kali,tidak ada bunyi stidor.
2.Breathing (Pernafasan)
Inspeksi : Dada Simetris,tidak ada retraksi intercostalis, tidak ada jejas,RR; 21 X/Menit
Palpasi : Adanya nyeri dada seperti diremas, menjalar ke punggung bagian belakang,skala nyeri
6/10, ekspansi paru simetris.
Auskultasi : auskultasi paru vesikuler. Tidak ada suara nafas tambahan (Seperti
Ronchi,Whezing,dll)
Perkusi : Sonor.
SpO2 96%
3.Circulation (sirkulasi)
Tekanan Darah : 130/82 mmHg,MAP: 98 mmHg, Nadi :92 x/menit, keringat dingin(-),akral
hangat, Suhu: 36 C. auskultasi jantung S1 & S2 normal, murmur (-), gallop (-),
4.Dissability (Pemeriksaan Neurologis)
GCS :E4V5M6, Kesadaran : Composmentis.
5.Eksposure
Suhu : 36C
C. Pemeriksaan Penunjang
 Hasil laboratorium (25-12-2018):
Hb 15,6 g/dl; HCT 46,5%; RBC 5,21 juta//µL; NRBC 0; MCV 89,3 fL;
MCH 29,9 pg; MCHC 33,5%; CV 12,4%; WBC 20.470/µ: PLT 320
ribu/µL.
 Enzim Jantung (25-12-2018):
CKMB 84 U/L; Troponin T 186.
 Fungsi Ginjal (25-12-2018):
Ureum 24 mg/dl: BUN 11 mg/dl; Kreatinin 0,89 mg/dl; GFR 98
ml/menit/1,73 m2.
 Elektrolit (25-12-2018):
Natrium 134 mmol/L; Kalium 4,0 mmol/L; Klorida 97 mmol/L; Kalsium
Total 2,26 mmol/L; Magnesium 2,0 mg/dl.
 Laboratorium Glukosa (25-12-2018):
GDS 119 mg/dl.
 Program Terapi: O2 nasal 4 lpm; ISDN 2x5mg PO; CPG 300 mg PO;
Aspilet 160 mg PO
 Hasil Interpretasi EKG

1. EKG 1 (onset 1 jam):

 Irama : reguler
 HR : 300/3= 100 x/menit
 Gelombang P normal : L (0,08 detik), T (0,1 mvolt)
 Interval Pr : 0,20 detik
 QRS kompleks : 0,12 detik
 ST Elevasi (V2)
 Gelombang T : Tinggi (T tol)
 Axsis Normal (Pada Lead 1 dan AvF positif)
 Kesan : Irama Sinus dengan Infark Miokard Anterior Ekstensif.
2. EKG 2 (onset 3,5 jam): Kesan Irama Sinus dengan Infark Miokard
Antero-Septal.
 Irama : Reguler
 Hr : 300/4 = 75 x/menit
 Gelombang P Normal : L (0,4 Detik), T (0,1 mvolt)
 Interval Pr : 0,16 detik
 Gelombang Q = Patologis (kedalaman >1/3R) Menunujukan Adanya
Infrak Miokard
 QRS Kompleks = 0,12 Detik
 ST Elevasi (V2 dan V3)
 Gelombang T Inverted
 Axsis normal (pada Lead 1 dan Avf positif)
 Kesan : Kesan Irama Sinus dengan Infark Miokard Antero-Septal
3. EKG 3 Posterior (onset 3,5 jam):

 Irama : Regurel

 HR : 300/3.5 =85,7 x/menit

 Gelombang P normal : (L : 0,8 detik) (T: 0,1 mvolt)

 Interval PR: 0,20 detik

 Gelombang Q patologis (V1,V2,V3)

 QRS Kompleks normal: 0,4 detik

 Segmen ST Elevasi (V1 dan V2)

 Gelombang T normal : 0,2 Detik

 Aksis Normal pada lead 1 dan Avf

 Kesan Irama Sinus dengan OMI pada Anterior.

 ANALISA DATA
NO TGL DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Ds : Vaskularisasi Nyeri akut
 Klien mengatakan nyeri di daerah terganggu
P : Neri dada
Q :Nyeri dirasakan seperti diremas
dan menjalar ke punggung bagian
belakang. Aliran darah ke
R : Didada menjalar ke belakang arteri koronari
(punggung) terganggu
S : Sekala nyeri 6
T : Malam hari
Iskemia
Do :
 CKMB 84 U/L; Troponin T 186.
 TD : 130/82 mmHg Asam laktat
 RR :21 x/menit
 N :93x/mnt
Nyeri akut
NO TGL DATA ETIOLOGI MASALAH

2. Ds : Ditalati kedua ventrikel Penurunan curah

 keluarga mengatakan bahwa jantung
pasien memiliki riwayat
penyakit hipertensi tidak Disfungsi ventrikel
terkontrol kanan dan kiri

Do :
 Perubahan irama jantung Kekuatan kontraksi otot
(gambaran EKG) jantung menurun

 Tekanan darah meningkat

TD : 130/82 mmHg Penurunan cardiac
N : 93 x/menit regular output
RR : 21 x/menit
 DIAGNOSA

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik ditandai dengan

2. Penurunan jurah jantung b.d perubahan irama jantung ditandai
dengan perubahan ganbaran EKG

NO/DX
1. Nyeri akut b.d agen pencedera
fisik ditandai dengan
INTERVENSI
Tujuan & Kriteria hasil
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan 1x 24 jam diharapkan:
1. Ketegangan otot menurum
skala 1
2. Tekanan darah membaik
3. Nadi menurun
Intervensi
Manajamen Nyeri (1.08238)
1. Identifikasi
lokasi,krakteristik,durasi,freku
ensi,kualitas,intensitas nyeri.
2. Identifikasi faktor yang
memperberat nyeri
3. Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
4. Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
5. Control lingkungan yang
memperberat nyeri
Pemberian Analgetik (1.08243)
6. Identifikasi riwayat alergi
7. Monitor tanda- tanda vital
sebelum pemberian analgesic
8. Monitor efektifitas analgesic
9. Jelaskan efek samping terapi dan
efek samping obat
No/DX
2. Penurunan curah jantung b.d
perubahan irama jantung ditandai
dengan perubahan ganbaran EKG
Tujuan &kriteria hasil
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1x 24 jam di
harapkan :
(L. 02008)
1. Takikardi menurun
2. Tekanan darah membaik
3. Nyeri dada menurun
4. Gambar EKG aritmia menurun
Intervensi
Perawatan Jantung Akut (1.02076)
Observasi
1. Identifikasi karakteristik nyeri
dada (melputi faktor pemicu
dan pereda , kualitas
lokasi,radiasi, skala,durasi dan
frekuensi )
2. Monitor EKG 12 sadapan
untuk perubahan ST dan T
3. Monitor aritmia (kelinan irama
dan frekuensi)
4. Monitor elektrolit yang dapat
meningkatkan risiko aritmia
5. Monitor enzim jantung
6. Monitor saturasi oksigen
Terapeutik
7. Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi ansietas dan stres
8. Sediakan lingkungan yang
kondusif untuk beristirahat
dan pemulihan
Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian anti
platelet
10. Kolaborasi pemberian
antiangina
No /DX Tujuan & Kriteria hasil Intervensi
Perawatan jantung
(1.02075)
Observasi
1. Monitor keluhan nyeri
dada
2. Berikan oksigen untuk
memperthankan saturasi
oksigen >94%

Edukasi
2. Anjurkan berhenti
merokok
 IMPLEMENTASI
NO HARI/TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX
1. Senin 13 april 2020 08.00 1. Mengobservasi lokasi, krakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri.
2. Mengobservasi faktor yang memperberat nyeri
08.30 3. Mengobservasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
08.45 4. Memberikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
09.00 5. Mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri
6. Mengobservasi riwayat alergi
10.00 7. Mengobservasi tanda- tanda vital sebelum pemberian
analgesic
11.00 8. Mengobservasi efektifitas analgesic
12.00 9. Menjelaskan efek samping terapi dan efek samping
obat
NO HARI/TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX
2 Senin 13 april 2020 08.00 1. Mengobservasi karakteristik nyeri dada (melputi faktor
pemicu dan pereda , kualitas lokasi, radiasi, skala,
durasi dan frekuensi )
08.30 2. Mengobservasi EKG 12 sadapan untuk perubahan ST
dan T
08.45 3. Mengobservasi aritmia (kelinan irama dan frekuensi)
09.00 4. Mengobservasi elektrolit yang dapat meningkatkan
risiko aritmia
09.30 5. Mengobservasi enzim jantung
10.00 6. Mengobservasi saturasi oksigen
10.30 7. Memberikan terapi relaksasi untuk mengurangi
ansietas dan stres
11.00 8. Menyediakan lingkungan yang kondusif untuk
beristirahat dan pemulihan
11.30 9. Kolaborasi pemberian anti platelet
12.00 10. Kolaborasi pemberian antiangina
12.30 11. Mengobservasi keluhan nyeri dada
13.00 12. Memberikan oksigen untuk memperthankan saturasi
oksigen >94%
13.30 13. Menganjurkan berhenti merokok
 EVALUASI
NO HARI/TANGGAL JAM EVALUASI
DX
1. Senin 13 april 2020 14.00 S :Klien mengatakan nyeri di daerah dada sedikit berkurang
P : Neri dada
Q :Nyeri dirasakan seperti diremas dan menjalar ke punggung
bagian belakang.
R : Didada menjalar ke belakang (punggung)
S : Sekala nyeri 4
T : Malam hari
O:
CKMB 84 U/L; Troponin T 186.
TD : 130/82 mmHg
RR :21 x/menit
N :93x/mnt
A : Masalah belum Teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi lokasi, krakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri.
2. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
3. Control lingkungan yang memperberat nyeri
4. Monitor tanda- tanda vital sebelum pemberian analgesic
5. Monitor efektifitas analgesic
NO HARI/TANGGAL JAM EVALUASI
DX
2 Senin 13 april 2020 14.00 S : Keluarga klien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat
penyakit hipertensi tidak terkontrol
O:
- Perubahan irama jantung (gambaran EKG)
- Tekanan darah meningkat
TD : 130/82 mmHg
N : 93 x/menit regular
RR : 21 x/menit
A : Masalah belum Teratasi
P : : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi karakteristik nyeri dada (melputi faktor pemicu
dan pereda , kualitas lokasi,radiasi, skala,durasi dan
frekuensi )
2. Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan T
3. Monitor aritmia (kelinan irama dan frekuensi)
4. Monitor elektrolit yang dapat meningkatkan risiko aritmia
5. Monitor enzim jantung
6. Monitor saturasi oksigen
7. Kolaborasi pemberian anti platelet
8. Kolaborasi pemberian antiangina
9. Monitor keluhan nyeri dada
10. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
>94%