Ny.

S
dm. Garry Grimaldy

26 OKTOBER 2017
Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Usia : 59 tahun
Alamat : Muara Baru
Pekerjaan : IRT
Tanggal masuk Bangsal : 26 Oktober 2017
Tanggal pemeriksaan : 26 Oktober 2017
Anamnesis (Autoanamnesis)
Keluhan Utama : Benjolan pada jari tangan yang nyeri
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan luka bekas melepuh pada jari telunjuk tangan kiri akibat penggorengan
panas 3 hari SMRS. Luka yang awalnya hanya panas, berubah menjadi benjolan yang berisi
cairan putih. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada benjolan tersebut.
Riwayat Penyakit Dahulu
Disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga dan Obat-obatan
Riwayat Penyakit keluarga:
Riwayat DM dalam keluarga disangkal
Obat-obatan:
Pasien memiliki riwayat DM tipe 2 sejak 15 tahun yang lalu tidak terkontrol, menggunakan obat
sejak 2 bulan yang lalu dari poli IPD dengan
◦ Metformin 3x500 mg PO
◦ Glimepiride 1x2 mg PO
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak tenang
Kesadaran : Compos Mentis (GCS: E4 M6 V5)
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Laju nadi : 88kali/menit
Laju napas : 14 kali/menit
Suhu (aksila) : 36,3 C
 Pemeriksaan Fisik
Kepala : normocephali, tidak tampak deformitas
Mata : pupil isokor 3/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+, perdarahan pada mata -/-
Hidung : deviasi (-), deformitas (-), sekret (-)
Telinga : deformitas (-), sekret (-)
Mulut : perdarahan aktif (-), sekret (-), laserasi (-)
 Pemeriksaan Fisik

PARU
◦ Inspeksi : Dada dapat mengembang secara simetris kiri dan kanan, tidak tampak ada
bagian dada yang tertinggal.
◦ Palpasi: Dada mengembang simetris dan getaran fremitus taktil kiri dan kanan sama
kuat.
◦ Perkusi : Sonor +/+
◦ Auskultasi : Vesikuler +/+ Ronkhi -/- Wheezing -/-
JANTUNG
 Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat.
 Palpasi: iktus cordis teraba
 Perkusi : Batas-batas jantung tidak membesar (kardiomegali -)
 Auskultasi : BJ1 dan BJ2 reguler, murmur -, gallop -
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
◦ Inspeksi: tampak datar
◦ Auskultasi : BU (+) 8 kali/menit
◦ Palpasi : Nyeri tekan -
◦ Perkusi : timpani di seluruh regio abdomen
Pemeriksaan Fisik
Urologi
a/r flank: ballotement ginjal (-/-), nyeri ketok CVA (-/-)
a/r suprapubik: Nyeri tekan (-)
Pemeriksaan Fisik
Status Localis
a/r digiti II manus sinistra tampak luka tertutup dengan dasar lebih tinggi dari sekitar bewarna
putih kekuningan, berukuran 1,8cm x1,8 cm, bentuk bulat batas tegas.
Nyeri tekan (+), Fluktuasi (+)
 Resume
Wanita 59 tahun dengan keluhan abses sejak 3 hari smrs, dengan keluhan nyeri tekan.
A/r digiti II manus sinistra tampak luka tertutup dengan dasar lebih tinggi dari sekitar bewarna
putih kekuningan, berukuran 1,8cm x1,8 cm, bentuk bulat batas tegas.
Nyeri tekan (+), Pus (+)
 Diagnosis Akhir
 Wanita 59 tahun dengan Abses Subkutis manus sinistra digiti II
 Tatalaksana
DPJP DM

Diet DM Diet DM
IVFD NaCl 0,9% 1000cc/24 jam IVFD Asering 0,9% 1000cc/24 jam
Cefazolin 2x1 gr IV Cefazolin 2x1 gr IV
Ketorolac 2x1 amp Ketorolac 1x1 amp
Paracetamol 3x500 mg PO Analsik 0-0-1 tabs malam
Pro-op insisi dan drainase abses dengan lokal Omeprazole 1x 40 mg PO
anestesi
Pro-op insisi dan drainase abses dengan lokal
anestesi