GERONTOLOGY

NURSING ASSESMENT
 ASUHAN KEPERAWATAN USIA
LANJUT
 Ditujukan pada aspek :
Biologis
Psikologis
Sosial
Spiritual
 Menggunakan pendekatan proses keperawatan
 Ditujukan untuk usia lanjut yang sehat dan sakit
 Diberikan di :
Pelayanan kesehatan
Keluarga
Kelompok
Masyarakat
 PENGKAJIAN
 Adalah Proses pengumpulan data dan analisa data
 Kuantitas dan kualitas tergantung dari kemampuan
perawat dan kerjasama klien
 Perawat perlu membekali pengetahuan tentang :
Perubahan fisik
Perubahan psikologis
Perubahan sosial
 Sehingga pengkajian komprehensif
 Perawat tahu data yang akan dikaji dan kemungkinan
masalah yang ditemukan
 1. Anamnesa
1. Pandangan lansia terhadap kesehatan
2. Kemampuan merawat diri sendiri
3. Kebiasaan aktivitas dan istirahat
4. Kebiasaan gerak , olahraga, penggunaan waktu luang
5. Perubahan perubahan fungsi yang sangat bermakna
dirasakan
6. Kebiasaan pemeliharaan kesehatan dan obat – obatan
7. Masalah masalah seksual yg dirasakan
 DATA TEMUAN
Nama dan Tgl Bahasa yg digunakan
Lahir Penurunan daya ingat
Agama Makanan pantang / kebiasaan
Pekerjaan Masalah keuangan
Gangguan konsep diri
Kehilangan / perubahan pekerjaan
karena penyakit
Kondisi keluarga Support sistem
Terlantar
Perubahan peran
 DATA TEMUAN
Gayahidup/ Inadekuat transportation
aktivitas sosial Takut/ cemas
Isolasi sosial
Perubahan mendadak dari gaya
hidup
ADL Intoleransi aktivitas
Perubahan aktivitas
Gangguan istirahat dan tidur
Membutuhkan care giver
Memerlukan bantuan alat
 DATA TEMUAN
Riwayat Penyalahgunaan
pengobatan Ketergantungan
Alergi
Dosis tidak tepat
TB/BB Status nutrisi
Obesitas/Kehilangan BB
Pola makan Anorksia
Makanan kesukaan
Pantangan, alergi
Diet yg ditemtukan
Problem makan
 DATA TEMUAN
Pola eleminasi Diare
BAB Inkontinensia
Konstipasi
Penggunaan pencahar

Pola eleminasi Anuria/ oliguria

BAK Disuria
Inkontinensia
Pendengaran Tuli hantaran
Perceptive loss
Sumbatan serumen
Ketergantungan gerakan bibir
saat bicara
 DATA TEMUAN
Penglihatan Penurunan tajam penglihatan
Katarak
Sulit membedakan warna
Kacamata tidak tepat

Pengecap Sulit membedakan rasa asin,

manis

Perabaan Sulit membedakan suhu, tekanan,

nyeri, dll
 2. Pemeriksaan fisik
1. Mulut dan gigi
1. Gigi tanggal
2. Caries
3. Gusi atrofi
4. Mulut kering, air liur mudah
mengental
5. Bibir pecah – pecah dan
stomatitis
2. Kulit :
1. Gatal, kering, mudah terluka,
Keriput
2. sedikit dehidrasi
3. Ujut kelainan kulit
4. Terdapat luka tekan (decubitus)
 3. Leher
 Pembesaran kelenjar tyroid
 Pembesaran limpa nodi
 Peningkatan JVP

4. Dada
• Bising jantung
• Cardiomegali
• Ekstrapulsasi
 5. Abdomen
 Massa
 Pulsasi
6. Genetalia
• Cairan yg keluar
• Kebersihan

7. Ekstremitas
• Oedema
• Atropi
• Kelemahan
• Kelainan kuku
• Seperti lapisan tanduk
 Pengkajian Psikososial
 Bersedih
 Murung
 Gembira berlebihan
 Mudah tersinggung
 Mudah marah
 Ide bunuh diri
 Tidak mempunyai harapan
 Kesepian
 Depresi
 Dimensia
 Isolasi sosial
 Post Power sindrome
 Kehilangan peran
 Perubahan peran
 Ketergantungan pada orang lain
 Terlantar
 Tindak kekerasan
 8. Pengkajian Lingkungan

 Kondisi rumah :
Penerangan
Lantai licin
Datar / naik turun
 Tata ruang
Sering diubah
Kamar mandi jauh
Peralatan yang diperlukan jauh
 PENGKAJIAN SKALA RESIKO
SKALA NORTON

A B
kondisi
C D E
kondisi Activity Mobility Incontinent
fisik mental
Good Alert Ambulant Full Not
4 4 4 4 4
Fair Apathetic Walks with Slightly Occasionally
3 3 help 3 Limited 3 3
Poor Confused Chairbound Very Limited Urine
2 2 2 2 2
Very Bad Stuporous Bedbound Immobile Doubly
1 1 1 1 1
• NILAI < 12 : RESIKO TINGGI
• NILAI < 16 : BERESIKO
Luka Tekan: Stadium I
Eritema yang non-blanchable pd kulit yang intak; perubahan
warna kulit, perabaan yg hangat, edema, indurasi, kulit
mengeras
Luka Tekan: Stadium II

Kehilangan sebagian lapisan kulit,

epidermis dan/atau dermis
Luka Tekan: Stadium III
Kehilangan seluruh lapisan kulit, terjadi kerusakan atau
nekrosis jaringan subkutan, dapat berlanjut ke tapi tidak
mencapai fasia
Luka Tekan: Stadium IV
Kerusakan luas, nekrosis jaringan, atau kerusakan
terhadap otot, tulang, atau jaringan penunjang, dengan
atau tanpa kehilangan seluruh lapisan kulit
METODE PENILAIAN
KEMAMPUAN FUNGSIONAL

 INDEX KATZ
 INDEX KATZ

INSTRUMEN SEDERHANA YG DAPAT

DIGUNAKAN UTK MENILAI KEMAMPUAN
FUNGSIONAL USILA (ADL / AKS)
INDEX KATZ

 CONTINENCE
 BATHING
 DOING PERSONAL TOILETING
 DRESSING
 FEEDING
 WALKING AND TRANSFERING
KLASIFIKASI INDEX KATZ
A : MANDIRI 6 AKTIFITAS
B : MANDIRI 5 AKTIFITAS
C : MANDIRI KECUALI BATHING & 1 FUNGSI LAIN
D : MANDIRI KECUALI BATHING, DRESSING & 1 FUNGSI
LAIN
E : MANDIRI KECUALI BATHING, DRESSING, TOILEING
& 1 FUNGSI LAIN
F : MANDIRI KECUALI BATHING, DRESSING,
TOILETING,TRANSFERING & 1 FUNGSILAIN
G : TERGANTUNG ORANG LAIN UNTUK 6 AKTIFITAS.
SCREENING FALLS
 Fungtional Reach (FR) test
Ukur jarak condong ke depan tanpa melangkah
selama 1-2 menit (usia > 70 nilai < 6 inchi risiko
roboh)
 The timed Up and Go (TUG) test
Berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah, kembali ke
kursi, ukur waktu dalam detik
○ < 10 detik : mobilitas bebas
○ < 20 detik : mostly independent
○ 20 – 29 detik : variable mobility
○ > 30 detik : gangguan mobilitas
Keterangan Kriteria Skore
usia 60-70 2
>70 1
Status mental * Bingung terus menerus 2
Kadang-kadang binggung 4
Penurunan tingkat kooperatif 2
Riwayat jatuh dalam 1 1-2 kali 2
bulan terakhir berulang 3
Eliminasi Pakai kateter/ostomi 1
Kebutuhan eliminasi dibantu 3
Incontinensia/urgensy 5
Gangguan 1
penglihatan*
Keterangan Kriteria Skore

Mobilisasi Tidur berbaring di TT/duduk di 3

kursi
Gaya berjalan, melangkah 1
lebar
Kehilangan keseimbangan 1
berdiri/berjalan *
Penurunan koordinasi otot 1
Kesukaran berjalan, 1
sempoyongan
Menggunakan alt 1
bantu:kruk,walker
Keterangan Kriteria Skore

Obat Beresiko Menggunakan 1 obat 1

(lihat daftar di
Menggunakan 2 atau lebih 2
bawah)

Hospitalisasi 3 hari dirawat sejak masuk / 2

dirujuk

2 hari pembedahan atau 2

melahirkan

Penggunaan alat IV line 1

Therapy anti embolitik 1
Total skore
daftar obat:
Alkohol / antikejang / diuretic
Psycotropica / antihistamin / sedative
Benzodiazeplines / narcotic
hypoglicemic agent / Antihypertensi

Untuk Skore jatuh:

Keterangan : psn diobservasi selama 24 jam
Jika hasil skore > 10 atau yang diberi
tanda * pasien tersebut beresiko jatuh. Lakukan
tindakan pencegahan (pasien safety)
 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONAIRE
(SPMSQ)

1. Sebutkan nama dari gedung ini

2. Dikota mana anda tinggal
3. Ini tahun berapa
4. Ini bulan berapa
5. Ini tanggal berapa
6. Anda tinggal di propinsi mana
7. Anda tinggal di kabupaten mana
8. Ini ruang/tempat apa
9. Ini hari apa
10.Ini musim apa

Catatan :
 Kesalahan 0 – 2 : normal
 Kesalahan 3 – 4 : gangguan intelektual ringan
 Kesalahan 5 – 7 : gangguan intelektual sedang
 Kesalahan 8 – 10 : gangguan intelektual berat
 MINI MENTAL STATE (MMS)

I. Orientasi :
1. Tahun, bilan, tanggal hari dan musim apa
sekarang ( 0 – 5)
2. Dimana kita : Negara, Propinsi,
Kabupaten, desa, Tempat berada saat
ini ? (0 – 5)
II. Registrasi :
I. Sebutlah tiga nama benda, misal : pensil,
langit, kucing (0 – 3)
III. Perhatian dan perhitungan

Kurangi angka 100 dengan angka 7 berturut-

turut sampai tinggal 65.
(0 - 5)

IV. Mengingat (Daya ingat)

Sebutkan 3 nama benda yang telah anda

tirukan tadi pada II.
(0 – 3 ).
V. Tes bahasa (SKOR 0/ 1)
1. Tunjuk benda - benda ini dan sebutkan namanya.
Misalnya jam, pensil, dll. (0 – 2)
2. Tirukan tidak, kalau, dan, benik. (0 – 3)
3. Pengertian terhadap suatu permintaan : ambil
kertas didepan anda, lipat jadi setengahnya dan
letakkan dilantai. ( 0 / 1)
4. Baca dan harap lakukan : “Tutup mata”.
(0 / 1)
5. Tulis sembarang kalimat yang dapat dimengerti
(subjek, kata kerja dan objek). (0 / 1)
VI. Kontruksi
Tirulah gambar ini ! Skor 0 atau 1
 Nilai total : 30
 Nilai < 22 indikasi adanya kerusakan
kognitif