KONTRAK BELAJAR

KEPERAWATAN GERONTIK

Nama : Lufiya Febriana Nurmaningsih

NIM : 1702109
Tanggal praktik :
Pembimbing : Esri Rusminingsih, S,Kep.,Ns.,M.Kep

Tujuan Umum Tujuan Khusus Sumber Pembelajaran Hasil yang Diharapkan Waktu

Setelah mengikuti Setelah melaksanakan praktik 1. Mahasiswa melakukan 1. Nanda. (2015). Setelah melaksanakan Mahasiswa secara
proses pembelajaran keperawatan Gerontik pre conference dan post Diagnosis praktik keperawatan individu melakukan
ini mahasiswa mampu mahasiswa diharapkan mampu: conference dengan dosen Keperawatan Definisi keluarga, mahasiswa asuhan keperawatan
mengelola asuhan 1. Melaku pembimbing & Klasifikasi 2015- mampu: pada lansia dalam
keperawatan pada kan pra interaksi sehingga menggunakan metode 2017 Edisi 10 editor T 1. Membina hubungan keluarga dalam
lansia yang terbina dan terpelihara daring dengan hari dan Heather Herdman, terapeutik dengan lingkungan sekitar
mengalami berbagai hubungan teraupetik antara jam yang ditentukan oleh Shigemi Kamitsuru. pasien dengan mengambil
masalah kesehatan perawat dan klien dosen pembimbing Jakarta: EGC 2. Melakukan fokus pada upaya
dengan menerapkan 2. Mengk 2. Membuat 1 laporan 2. Bulechek, M.G dkk. pengkajian primer, promotif dan
beberapa konsep dasar aji status kesehatan klien askep individu pada (2017). Nursing sekunder dan preventif
gerontik, teori meliputi riwayat kesehatan, lansia di lingkungan Intervention pengkajian khusus penanggulangan
biopsikososiokultural pemeriksaan fisik dan sekitar yang dikelola Classification (NIC), lansia terkait status wabah covid-19 bagi
dan spiritual pada pengkajian khusus lansia selama minimal 3 hari 6th Indonesia edition. kesehatan pasien lansia. Praktikum
proses penuaan, serta 3. Merum (kontrak belajar, Indonesia: 3. Melakukan asuhan dilaksanakan 1
mengembangkan rasa uskan diagnosa Laporan Pendahuluan, Mocomedia keperawatan pada minggu di mulai
percaya diri dalam keperawatan dan menyusun Laporan Askep dan 3. Moorhead Ssue, dkk. lansia yang sejak tanggal 2020..
melakukan asuhan rencana perawatan lampiran pengkajian (2017). Nursing mengalami berbagai Praktik dilakukan
keperawatan gerontik. 4. Melaks khusus lansia). Outcomes masalah kesehatan setiap hari dengan
anakan tindakan 3. Membuat 1 ketrampilan Classification (NOC), dengan menerapkan metode daring
keperawatan sesuai dengan terkait dengan 5th Indonesia edition. konsep dasar dengan bimbingan
rencana yang telah dibuat permasalahan lansia Indonesia: keperawatan gerontik dosen pembimbing.
5. Mengg yang menjadi kelolaan Mocomedia 4. Menggunakan upaya Jadwal praktek
unakan upaya prevensi dalam bentuk (video 4. Nurarif & Hardhi. prevensi primer, sesuai dengan rotasi
 primer, sekunder serta ketrampilan). 2015. Aplikasi Asuhan sekunder serta tersier yang telah disusun
tersier dalam tindakan 4. Melakukan upaya Keperawatan dalam tindakan
keperawatan promotif dan preventif Berdasarkan keperawatan
6. Mengg dengan topic pencegahan Diagnosa Medis &
unakan berbagai sumber penularan COVID-19 Nanda Nic-Noc
daya, kerjasama antar pada lansia yang Panduan penyusunan
disiplin pelayanan digunakan sebagai Asuhan Keperawatan
kesehatan dalam penilaian evaluasi Profesional.
melaksanakan tindakan praktek gerontik. Bukti Yogyakarta :
keperawatan laporan berupa SAP, Mediaction jogja.
7. Melaku materi, leaflet dan foto
kan evaluasi hasil asuhan kegiatan. Kegiatan
keperawatan penyuluhan di
8. Mendokumentasikan proses dokumentasikan dalam
keperawatan implementasi laporan
askep.

Mengetahui Klaten, ………………………

Mengetahui
Pembimbing II Mahasiswa
Pembimbing I

( ) ( )
( )
 LAPORAN PENDAHULUAN
STROKE

Dosen Pembimbing: Esri Rusminingsih, S,Kep.,Ns.,M.Kep

Disusun Oleh:
LUFIYA FEBRIANA.N
(1702109)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN
2020
A. PENGERTIAN
Stroke atau Cerebro Vaskuler Ascident adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian otak.(Andra W & Yessie P, 2013).
Stroke merupakan gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit
neurologik mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragik sirkulasi saraf otak.(Arif,
2014).
Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit
neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf
otak. Istilah stroke biasanya digunakan secara spesifik untuk menjelaskan
infark serebrum (Nurarif & Hardhi, 2015).

B. ETIOLOGI
Penyebab Stroke dibedakan dalam dua jenis stroke, yaitu: stroke iskemik dan stroke
hemoragik.
1. Stroke iskemik (hemoragik) yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang
menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti, 80% stroke
iskemik. Stroke iskemik ini dibagi menjadi3 jenis yaitu:
a) Stroke trombotik: proses terbentuknya tombus yang membuat
penggumpalan
b) Stroke embolik: tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah
c) Hipoperfusion sistemik: berkurangnya aliran darah keseluruh bagian tubuh
karena adanya gangguan denyut jantung.
Stroke iskemik juga dapat menyebabkan Subdural hematoma (Brain Hematoma)
atau juga disebut perdarahan subdural adalah kondisi di mana darah menumpuk di
antara 2 lapisan di otak: lapisan arachnoidal dan lapisan dura atau meningeal.
Kondisi ini dapat menjadi akut terjadi tibatiba, atau kronis muncul dengan
perlahan. Hematoma (kumpulan darah) yang sangat besar atau akut dapat
menyebabkan tekanan tinggi di dalam tengkorak. Akibatnya dapat terjadi
kompresi dan kerusakan pada jaringan otak. Kondisi ini dapat membahayakan
nyawa.
2. Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah
otak. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi. Stroke
hemoragik ada 2 jenis yaitu:
a) Hemoragik intraserebral: pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak
 b) Hemoragik subraknoid: pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid
(ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yanag menutupi
otak). (Andra W & Yessie P, 2013).

C. MANIFESTASI KLINIS
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat,
jumlah darah kolateral (sekunder atau aksesori). Gejala klinis adalah sebagai berikut:
1. kelumpuhan wajah atau anggota badan (hemiparesis) yang timbul mendadak
2. Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan (gangguan
hemisensorik)
3. Perubahan mendadak status mental (konfusi, delirium, letargi, stupor, atau koma)
4. Afasia (bicara tidak lancar, kurang ucapan, atau kesulitan memahami ucapan)
5. Disartia (bicara pelo atau cadel)
6. Gangguan penglihatan (hemianopia atau monokuler) atau diplopia
7. Ataksia (trunkal atau anggota badan)
8. vertigo, mual, dan muntah atau nyeri kepala.(Arif, 2014).
Perbedaan Stroke Non Haemoragic dan Stroke Hemoragik menurut Misbach (2011)
antara lain:
Gejala Stroke Non Hemoragik Stroke Hemoragik
Saat kejadian Mendadak, saat istirahat Mendadak, Sedang aktivitas
Nyeri kepala Ringan, sangat ringan Tidak Hebat
Kejang ada Ada
Muntah Tidak ada Ada
Adanya tanda peringatan Ada Tidak ada
Sakit kepala Tergantung luas daerah yang Mulai dari pingsan – koma
terkena
Reflek patologis Tidak ada Ada
Pembengkakan otak Tidak ada Ada
D. PATHOFISIOLOGI
Menurut (Muttaqin, 2008) Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area
tertentu di otak. Luasnya infark tergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya
pembuluh darah dan kedekatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh
pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau
cepat) pada gangguan lokal (trombus, emboli, perdarahan, dan spasme vaskular) atau
karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan pant dan jantung). Aterosklerosis
sering sebagai faktor penyebab infark pada otak. Trombus dapat berasal dari plak
aterosklerosis, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, tempat aliran darah
mengalami pelambatan atau terjadi turbulensi
Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam
aliran darah. Trombus mengakibatkan iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh
darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti di sekitar area. Area edema ini
menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat
berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan
berkurangnya edema klien mulai menunjukkan perbaikan. Oleh karena trombosis
biasanya tidak fatal„ jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah
serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti trombosis. Jika terjadi
septik infeksi akan meluas pada dinding pembuluh darah maka akan terjadi abses atau
ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat .
menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan
serebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik clan hipertensi pembuluh
darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan lebih sering menyebabkan kematian
di bandingkan keseluruhan penyakit serebro vaskulai; karena perdarahan yang luas terjadi
destruksi massa otak, peningkatan tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat
menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hernisfer otak, dan perdarahan
batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke
ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus,
dan pons .
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia serebral: Perubahan yang
disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk waktu 4-6 menit. Perubahan
 ireversibel jika anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena
gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung.

E. PATHWAY

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan radiologi antara lain:
1. Computerized Tomography Scan: untuk menentukan jenis stroke, diameter
perdarahan, lokasi, dan adanya edema otak.
2. Magnetic Resonance Imaging: Untuk menunjukkan area yang mengalami
perdarahan.
3. Angiografi serebral: Untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisme atau
malformasi vascular.
4. Elektroensefalogragi: Untuk dapat menentukan lokasi stroke.
 5. Foto thoraks: Untuk dapat memperlihat keadaan jantung, apakah terdapat
pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis.
elektrokardiogram.

Pemeriksaan laboratorium antara lain:

1. Pungsi lumbal: Untuk mengetahui jenis perdarahan atau warna liquor.
2. Pemeriksaan: darah rutin lengkap dan trombosit
3. Pemeriksaan kimia darah (glukosa, elektrolit, ureum, dan keratin), masa
protrombin, dan masa tromboplastin parsial: untuk dapat mengetahui kadar gula
darah, apakah terjadi peningkatan dari batas normal atau tidak. Jika ada Indikasi
lekukan test - test berikut ini: kadar alkohol, fungsi hati, gas darah arteri, dan
skrining toksikologi.(Taufan N, 2011).
G. KOMPLIKASI
Menurut Pudiastuti (2011) pada pasien stroke yang berbaring lama dapat terjadi
masalah fisik dan emosional diantaranya:
1. Bekuan darah (Trombosis)
Mudah terbentuk pada kaki yang lumpuh menyebabkan penimbunan cairan,
pembengkakan (edema) selain itu juga dapat menyebabkan embolisme paru yaitu
sebuah bekuan yang terbentuk dalam satu arteri yang mengalirkan darah ke paru.
2. Dekubitus
Bagian tubuh yang sering mengalami memar adalah pinggul, pantat, sendi kaki dan
tumit. Bila memar ini tidak dirawat dengan baik maka akan terjadi ulkus dekubitus
dan infeksi.
3. Pneumonia
Pasien stroke tidak bisa batuk dan menelan dengan sempurna, hal ini menyebabkan
cairan terkumpul di paru-paru dan selanjutnya menimbulkan pneumoni.
4. Atrofi dan kekakuan sendi (Kontraktur) Hal ini disebabkan karena kurang gerak dan
immobilisasi.
5. Depresi dan kecemasan Gangguan perasaan sering terjadi pada stroke dan
menyebabkan reaksi emosional dan fisik yang tidak diinginkan karena terjadi
perubahan dan kehilangan fungsi tubuh.
H. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan menurut (Nurarif & Hardhi, 2015) sebagai berikut :
1. Stadium Hiperakut
Tindakan pada stadium ini dilakukan di Instalasi Rawat Darurat dan
merupakan tindakan resusitasi serebro-kardio-pulmonal bertujuan agar kerusakan
jaringan otak tidak meluas. Pada stadium ini, pasien diberi oksigen 2 L/menit dan
cairan kristaloid/koloid ; hindari pemberian cairan dekstrosa atau salin dalam H2O.
Dilakukan pemeriksaan CT scan otak, elektrokardiografi, foto toraks, darah perifer
lengkap dan jumlah trombosit, protrombin time/INR, APTT, glukosa darah, kimia
darah (termasuk elektrolit); jika hipoksia, dilakukan analisis gas darah. Tindakan lain
di Instalasi Rawat Darurat adalah memberikan dukungan mental kepada pasien serta
memberikan penjelasan pada keluarganya agar tetap tenang.
2. Stadium Akut
Pada stadium ini, dilakukan penanganan faktor-faktor etiologik maupun
penyulit. Juga dilakukan tindakan terapi fisik, okupasi, wicara dan psikologis serta
telaah sosial untuk membantu pemulihan pasien. Penjelasan dan edukasi kepada
keluarga pasien perlu, menyangkut dampak stroke terhadap pasien dan keluarga serta
tata cara perawatan pasien yang dapat dilakukan keluarga.
a) Stroke Iskemik
Terapi umum : letakkan kepala pasien pada posisi 30o, kepala dan dada pada
satu bidang, ubah posisi tidur setiap 2 jam, mobilisasi dimulai bertahap bila
hemodinamik sudah stabil. Selanjutnya, bebaskan jalan nafas, beri oksigen 1-2
liter/menit sampai didapatkan hasil analisis gas darah. Jika perlu dilakukan
intubasi. Demam diatasi dengan kompres dan antipiretik, kemudian dicari
penyebab harus dikoreksi jika kandung kemih penuh dikosongkan (sebaiknya
dengan kateter intermiten). Pemberian nutrisi dengan cairan isotonik, kristaloid
atau koloid 1500-2000 ml dan elektrolit sesuai kebutuhan, hindari cairan
mengandung glukosa atau salin isotonik. Pemberian nutrisi per oral hanya jika
fungsi menelannya baik, jika didapatkan gangguan menelan atau kesadaran
menurun dianjurkan melalui selang nasogastrik. Kadar gula darah >150mg% harus
dikoreksi sampai batas gula darah sewaktu 150 mg% dengan insulin drip intravena
kontinu selama 2-3 hari pertama. Hipoglikemia (kadar gula darah > 60 mg% atau
> 80 mg% dengan gejala) diatasi segera dengan dekstrosa 40% IV sampai kembali
normal dan harus dicari penyebabnya. Nyeri kepala atau mual dan muntah diatasi
 dengan pemberian obat-obatan sesuai gejala. Tekanan darah tidak perlu segera
diturunkan kecuali bila tekanan sistolik >220 mmHg, diastol > 120 mmHg. Mean
arterial Blood Pressure (MAP) > 130 mmHg (pada 2 kali pengukuran dengan
selang waktu 30 menit), atau didapatkan infark miokard akut, gagal jantung
kongestif serta gagal ginjal. Penurunan tekanan darah maksimal adalah 20% dan
obat yang direkomendasikan : natrium nitroprusid, penyekat reseptor alfabeta,
penyekat ACE, atau antagonis kalsium. Jika terjadi Hipotensi yaitu tekanan sistol
< 90 mmHg diastol < 70 mmHg diberi Nacl 0,9 % 250 ml selama 1 jam
dilanjutkan 500 ml selama 4 jam dan 500 ml selama 8 jam atau sampai hipotensi
dapat diatasi. Jika belum terkoreksi yaitu tekanan darah sistol masih < 90 mmHg
dapat diberikan dopamin 2-20ug/kg/menit sampai tekanan darah sistolik > 110
mmHg. Jika kejang diberi diazepam 5-20 mg iv pelan-pelan selama 3 menit,
maksimal 100 mg perhari dilanjutkan pemberian antikonvulsan per oral (fenitoin
karbamaxepin). Jika kejang muncul setelah 2 minggu, diberikan anikonvulsan
peroral jangka panjang. Jika didapatkan tekanan ntrakranial meningkat, diberi
manitol bolus intavena 0,25 sampai 1g/kgBB per 30 menit, dan jika dicurigai
fenomena rebound atau keadaan umum memburuk dilanjutkan 0,25g/kg BB per 30
menit setiap 6 jam selama 3-5 hari. Harus dilakukan pemantauan osmolalitas (<
320 mmol) sebagai alternatif dapat diberikan larutan hipertonik (NaCL 3%) atau
furosemid.
Terapi Khusus : ditujukan untuk reperfusi dengan pemberian antiplatelet
seperti aspirin dan anti koagulan atau yang dianjurkan dengan trombolitik rtPA
(recombinant tissue Plasminogen Actiatoe). Dapat juga diberikan agen
neuroproteksi yait sitikolin atau piracetam (jika didapatkan afasia).

b) Stroke Non Hemoragik

Terapi umum : Pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU jika volume
hematoma >30 mL, perdarahan intraventrikuler dengan hidrosefalus, dan keadaan
klinis cenderung memburuk. Tekanan darah harus diturunkan sampai tekanan
darah premorbid atau 15-20% bila tekanan sistolik >180 mmHg, diastolik >120
mmHg, MAP >130 mmHg, dan volume hematoma bertambah. Bila terdapat gagal
jantung, tekanan darah harus segera diturunkan dengan labetalol IV 10 mg
(pemberian dalam 2 menit) sampai 20 mg (pemberian dalam 10 menit) maksimum
300 mg; enalapril IV 0,625-1.25 mg/6 jam; kaptopril 3 x 6,25-25 mg per oral. Jika
 didapatkan tanda tekanan intrakranial meningkat, posisi kepala dinaikkan 300,
posisi kepala dan dada di satu bidang, pemberian manitol (lihat penanganan stroke
iskemik), dan hiperventilasi (PCO2 20-35 mmHg). Penatalaksanaan umum sama
dengan pada stroke iskemik, tukak lambung diatasi dengan antagonis H2
parenteral, sukralfat, atau inhibitor pompa proton; komplikasi saluran napas
dicegah dengan fisioterapi dan diobati dengan antibiotik spektrum luas.
Terapi khusus : Neuroprotektor dapat diberikan kecuali yang bersifat
vasodilator. Tindakan bedah mempertimbangkan usia dan letak perdarahan yaitu
pada pasien yang kondisinya kian memburuk dengan perdarahan serebelum
berdiameter >3 cm3, hidrosefalus akut akibat perdarahan intraventrikel atau
serebelum, dilakukan VP-shunting, dan perdarahan lobar >60 mL dengan tanda
peningkatan tekanan intrakranial akut dan ancaman herniasi. Pada perdarahan
subaraknoid, dapat digunakan antagonis Kalsium (nimodipin) atau tindakan bedah
(ligasi, embolisasi, ekstirpasi, maupun gamma knife) jika penyebabnya adalah
aneurisma atau malformasi arteri-vena (arteriovenous malformation, AVM).
3. Stadium Sub akut
Tindakan medis dapat berupa terapi kognitif, tingkah laku, menelan, terapi
wicara, dan bladder training (termasuk terapi fisik). Mengingat perjalanan penyakit
yang panjang, dibutuhkan penatalaksanaan khusus intensif pasca stroke di rumah
sakit dengan tujuan kemandirian pasien, mengerti, memahami dan melaksanakan
program preventif primer dan sekunder.
Terapi fase subakut : Melanjutkan terapi sesuai kondisi akut sebelumnya,
penatalaksanaan komplikasi, restorasi/rehabilitasi (sesuai kebutuhan pasien), yaitu
fisioterapi, terapi wicara, terapi kognitif, dan terapi okupasi, prevensi sekunder,
edukasi keluarga dan Discharge Planning.

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN :
1. Airway
Adanya perubahan pola napas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi). Napas
berbunyi stridor, ronchi, mengi positif (kemungkinan karena aspirasi).
2. Breathing
Dilakukan auskultasi dada terdengar stridor atau ronchi atau mengi, pernapasan
diatas dua puluh empat kali per menit
3. Circulation
 Adanya perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan frekuensi
jantung (bradikardi, takikardi yang diselingi dengan bradikardi disritmia)
4. Disability
Adanya lemah atau letargi, lelah, kaku, hilang keseimbangan, perubahan kasadaran
bisa sampai koma
(Andra W & Yessie P, 2013)

J. PEMERIKSAAN FISIK
Menurut Muttaqin, (2008) anamnesa pada stroke meliputi identitas klien, keluhan
utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga,
dan pengkajian psikososial.
1. Identitas Klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor
register, dan diagnosis medis.
2. Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah
kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi,
dan penurunan tingkat kesadaran.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke non hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak,
pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh
badan atau gangguan fungsi otak yang lain. Adanya penurunan atau perubahan
pada tingkat kesadaran disebabkan perubahan di dalam intrakranial. Keluhan
perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat
terjadi letargi, tidak responsif, dan konia.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes melitus,
penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,
penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, dan
kegemukan. Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien, seperti
pemakaian obat antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya.
Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi
 oral. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit
sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk
memberikan tindakan selanjutnya.

5. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus,
atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.
6. Pengkajian psiko-sosio-spiritual
Pengkajian psikologis klien stroke meliputi beberapa dimensi yang
memungkinkan perawat untuk rnemperoleh persepsi yang jelas mengenai status
emosi, kognitif, dan perilaku klien. Pengkajian mekanisme koping yang digunakan
klien juga penting untuk menilai respons emosi klien terhadap penyakit yang
dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta
respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya, baik dalam keluarga
ataupun dalam masyarakat.
7. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian
anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan secara per sistem (B1-B6)
dengan fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (Brain) yang terarah dan
dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien.
a. B1 (Breathing)
Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak
napas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan.
Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada klien dengan peningkatan
produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering didapatkan pada
klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran koma. Pada klien dengan tingkat
kesadaran compos mends, pengkajian inspeksi pernapasannya tidak ada kelainan.
Palpasi toraks didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi
tidak didapatkan bunyi napas tambahan.
b. B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan (syok hipovolemik)
yang sering terjadi pada klien stroke. Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan
dan dapat terjadi hipertensi masif (tekanan darah >200 mmHg).
c. B3 (Brain)
 Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak
adekuat, dan aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Lesi otak yang rusak
tidak dapat membaik sepenuhnya. Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan
fokus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya.
d. B4 (Bladder)
Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine sementara karena
konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan
untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan
postural. Kadang kontrol sfingter urine eksternal hilang atau berkurang. Selama
periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten dengan teknik steril. Inkontinensia
urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.
e. B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual
muntah pada fase akut. Mual sampai muntah disebabkan oleh peningkatan
produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. Pola
defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya
inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.
f. B6 (Bone)
Stroke adalah penyakit UMN dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter
terhadap gerakan motorik. Oleh karena neuron motor atas menyilang, gangguan
kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan
pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motorik
paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi
otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh, adalah
tanda yang lain. Pada kulit, jika klien kekurangan 02 kulit akan tampak pucat dan
jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk. Selain itu, perlu juga dikaji
tandatanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke
mengalami masalah mobilitas fisik. Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena
kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, serta mudah lelah
menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat.
8. Pengkajian Tingkat Kesadaran
Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling mendasar dan
parameter yang paling penting yang membutuhkan pengkajian. Tingkat
 keterjagaan klien dan respons terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif
untuk disfungsi sistem persarafan. Beberapa sistem digunakan untuk membuat
peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan keterjagaan. Pada keadaan lanjut
tingkat kesadaran klien stroke biasanya berkisar pada tingkat letargi, stupor, dan
semikomatosa. Jika klien sudah mengalami koma maka penilaian GCS sangat
penting untuk menilai tingkat kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk
pemantauan pemberian asuhan.
9. Pengkajian Fungsi Serebral
Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan bahasa,
lobus frontal, dan hemisfer.
10. Status Mental
Observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara, ekspresi wajah, dan
aktivitas motorik klien. Pada klien stroke tahap lanjut biasanya status mental klien
mengalami perubahan.
11. Fungsi Intelektual
Didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik jangka pendek maupun
jangka panjang. Penurunan kemampuan berhitung dan kalkulasi. Pada beberapa
kasus klien mengalami brain damage yaitu kesulitan untuk mengenal persamaan
dan perbedaan yang tidak begitu nyata.
12. Kemampuan Bahasa
Penurunan kemampuan bahasa tergantung daerah lesi yang memengaruhi
fungsi dari serebral. Lesi pada daerah hemisfer yang dominan pada bagian
posterior dari girus temporalis superior (area Wernicke) didapatkan disfasia
reseptif, yaitu klien tidak dapat memahami bahasa lisan atau bahasa tertulis.
Sedangkan lesi pada bagian posterior dari girus frontalis inferior (area Broca)
didapatkan disfagia ekspresif, yaitu klien dapat mengerti, tetapi tidak dapat
menjawab dengan tepat dan bicaranya tidak lancar. Disartria (kesulitan berbicara),
ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis
otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara. Apraksia
(ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya), seperti
terlihat ketika klien mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya.
13. Pengkajian Saraf Kranial
Menurut Muttaqin, (2008) Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf kranial I-
X11.
 a. Saraf I: Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi
penciuman.
b. Saraf II : Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer di
antara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial
(mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering
terlihat pada Mien dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat
memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk
mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
c. Saraf III, IV, dan VI. Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis, pada
d. Satu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan
konjugat unilateral di sisi yang sakit.
e. Saraf V : Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf
trigenimus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah,
penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi
otot pterigoideus internus dan eksternus.
f. Saraf VII : Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, dan
otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
g. Saraf VIII : Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
h. Saraf IX dan X : Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan
membuka mulut.
i. Saraf XI : Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
j. Saraf XII : Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi,
serta indra pengecapan normal.
14. Pengkajian Sistem Motorik Stroke adalah penyakit saraf motorik atas (UMN) dan
mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Oleh
karena UMN bersilangan, gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi
tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada UMN di sisi berlawanan dari otak.
a. Inspeksi Umum. Didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi)
karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan
salah satu sisi tubuh adalah tanda yang lain.
b. Fasikulasi. Didapatkan pada otot-otot ekstremitas.
c. Tonus Otot. Didapatkan meningkat
K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan suplai darah
dan O2 ke otak
2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrient
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.
4. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor risiko : lembab
5. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuscular,
kerusakan sentral bicara
L. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
Keperawatan
1. Gangguan Tujuan (NOC) : 1. Pantau TTV tiap 1. Peningkatan tekanan
perfusi jaringan Gangguan perfusi jam dan catat darah sistemik yang
serebral b.d jaringan dapat tercapai hasilnya diikuti dengan
penurunan secara optimal Kriteria 2. Kaji respon penurunan tekanan
suplai darah dan hasil : motorik terhadap darah diastolik
O2 ke otak a)Mampu perintah merupakan tanda
mempertahankan sederhana peningkatan TIK.
tingkat kesadaran 3. Pantau status Napas tidak teratur
b) Fungsi sensori dan neurologis secara menunjukkan adanya
motorik membaik teratur peningkatan TIK
4. Dorong latihan 2. Mampu mengetahui
kaki aktif/ pasif tingkat respon
5. Kolaborasi motorik pasien
pemberian obat 3. Mencegah/menurunka
sesuai indikasi n atelektasis
4. Menurunkan statis
vena
5. Menurunkan resiko
terjadinya komplikasi
2. Ketidakseimban Tujuan (NOC) : Intevensi (NIC) : 1. Motivasi klien
gan nutrisi : 1. Status gizi 1. Pengelolaan mempengaruhi dalam
kurang dari 2. Asupan makanan gangguan perubahan nutrisi
kebutuhan 3. Cairan dan zat gizi makanan 2. Makanan kesukaan
 tubuh b.d Kritria evaluasi: 2. Pengelulaan klien untuk
ketidakmampua a. Menjelaskan nutrisi mempermudah
n untuk komponen 3. Bantuan pemberian nutrisi
mengabsorpsi kedekatan diet menaikkan BB 3. Merujuk kedokter
nutrien b. Nilai laboratorium Aktivitas untuk mengetahui
(mis,trnsferin,albu keperawatan : perubahan klien serta
min,dan eletrolit) 1. Tentukan untuk proses
c. Melaporkan motivasi klien penyembuhan
keadekuatan untuk mengubah 4. Membantu makan
tingkat gizi kebiasaan makan untuk mengetahui
d. Nilai laboratorium 2. Ketahui makanan perubahan nutrisi
(mis : kesukaan klien serta untuk
trasferin,albomen 3. Rujuk kedokter pengkajian
dan eletrolit untuk 5. Menciptakan
e. Toleransi terhadap menentukan lingkungan untuk
gizi yang penyebab kenyamanan istirahat
dianjurkan. perubahan nutrisi klien serta utk
4. Bantu makan ketenangan dalam
sesuai dengan ruangan/kamar.
kebutuhan klien
5. Ciptakan
lingkungan yang
menyenangkan
untuk makan
3. Hambatan Tujuan (NOC): Intevensi (NIC) : 1. Mengajarkan klien
mobilitas fisik Klien diminta 1. Terapi aktivitas, tentang dan pantau
b.d penurunan menunjukkan tingkat ambulasi penggunaan alat bantu
kekuatan otot mobilitas, ditandai 2. Terapi aktivitas, mobilitas klien lebih
dengan indikator mobilitas sendi. mudah.
berikut (sebutkan 3. Perubahan posisi 2. Membantu klien
nilainya 1 – 5) : Aktivitas dalam proses
ketergantungan (tidak Keperawatan : perpindahan akan
berpartisipasi) 1. Ajarkan klien membantu klien
membutuhkan bantuan tentang dan latihan dengan cara
orang lain atau alat pantau tersebut.
membutuhkan bantuan penggunaan alat 3. Pemberian penguatan
orang lain, mandiri 2. Bantu mobilitas. positif selama
dengan pertolongan 3. Ajarkan dan aktivitas akan mem-
alat bantu atau mandiri bantu klien dalam bantu klien semangat
penuh). proses dalam latihan.
Kriteria Evaluasi : perpindahan. 4. Mempercepat klien
 1. Menunjukkan 4. Berikan dalam mobilisasi dan
penggunaan alat penguatan positif mengkendorkan otot-
bantu secara selama otot
benar dengan beraktivitas. 5. Mengetahui
pengawasan. 5. Dukung teknik perkembngan
2. Meminta bantuan latihan ROM mobilisasi klien
untuk beraktivitas 6. Kolaborasi sesudah latihan ROM
mobilisasi jika dengan tim medis 6. Kolaborasi dengan
diperlukan. tentang mobilitas tim medis dapat
3. Menggunakan klien membatu
kursi roda secara peningkatkan
efektif. mobilitas pasien
seperti kolaborasi
dengan fisioterapis
4. Risiko Tujuan (NOC) : 1. Anjurkan pasien 1. Kulit bisa lembap dan
kerusakan Tissue Integrity : Skin untuk mungkin merasa tidak
integritas kulit and Mucous menggunakan dapat beristirahat atau
b.d faktor risiko Membranes Kriteria pakaian yang perlu untuk bergerak
: lembab Hasil : longgar 2. Menurunkan
1. Integritas kulit 2. Hindari kerutan terjadinya risiko
yang baik bisa pada tempat tidur infeksi pada bagian
dipertahankan 3. Jaga kebersihan kulit
(sensasi, kulit agar tetap 3. Cara pertama untuk
elastisitas, bersih dan kering mencegah terjadinya
temperatur, 4. Mobilisasi pasien infeksi
hidrasi, (ubah posisi 4. Mencegah terjadinya
pigmentasi) pasien) setiap dua komplikasi
2. Tidak ada luka/lesi jam sekali selanjutnya
pada kulit 5. Monitor kulit 5. Mengetahui
3. Menunjukkan akan adanya perkembangan
pemahaman dalam kemerahan terhadap terjadinya
proses perbaikan 6. Oleskan lotion infeksi kulit
kulit dan atau minyak/baby 6. Menurunkan
 mencegah oil pada derah pemajanan terhadap
terjadinya sedera yang tertekan kuman infeksi pada
berulang 7. Kolaborasi kulit
4. Mampu pemberian 7. Menurunkan risiko
melindungi kulit antibiotic sesuai terjadinya infeksi
dan indikasi
mempertahankan
kelembaban kulit
dan perawatan
alami
5. Gangguan Tujuan (NOC): Intervensi (NIC) : 1. Mencek komunikasi
komunikasi Komunikasi dapat 1. Lakukan klien apakah benar-
verbal b.d. berjalan dengan baik komunikasi benar tidak bisa
kerusakan Kriteria hasil : dengan wajar, melakukan
neuromuscular, a. Klien dpt bahasa jelas, komunikasi
kerusakan mengekspresik sederhana dan 2. Mengetahui
sentral bicara an perasaan bila perlu diulang bagaimana
b. Memahami 2. Dengarkan kemampuan
maksud dan dengan tekun jika komunikasi klien tsb
pembicaraan pasien mulai 3. Mengetahui derajat
orang lain berbicara /tingkatan
c. Pembicaraan 3. Berdiri di dalam kemampuan
pasien dapat lapang pandang berkomunikasi klien
dipahami pasien pada saat 4. Menurunkan
bicara terjadinya komplikasi
4. Latih otot bicara lanjutan
secara optimal 5. Keluarga mengetahui
5. Libatkan & mampu
keluarga dalam mendemonstrasikan
melatih cara melatih
komunikasi komunikasi verbal pd
verbal pada klien tanpa bantuan
pasien perawat
6. Kolaborasi 6. Mengetahui
dengan ahli terapi perkembangan
wicara komunikasi verbal
klien
 DAFTAR PUSTAKA

Andra W & Yessie P. (2013).Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta:Nuha Medika.

Arif M. (2014). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aescuapalius

Misbach,J. 2008. Pandangan Umum Mengenai Stroke. Dalam : Rasyid,A.; dan

Soertidewi,L.; (Ed). Unit Stroke. Manajemen Stroke Secara Komprehensif. Hal 1-

9.Jakarta: Balai Penerbit Universitas Indonesia.

Muttaqin, A. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan.

Jakarta: Salemba Medika.

Nanda Nic-Noc Panduan penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional. Yogyakarta :

Mediaction jogja

Nurarif & Hardhi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis

Taufan N. (2011). Asuhan Keperawatan Maternitas, Bedah, dan Penyakit Dalam.

Yogyakarta:Nuha Medika

Pudiastuti, Ratna D. 2011. Penyakit Pemicu Stroke. Yogyakarta: Penerbit Nuha Medika
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.P DENGAN POST STROKE
DI DESA MACANAN JOGOSETRAN KALIKOTES

Disusun Oleh:

LUFIYA FEBRIANA NURMANINGSIH

1702109

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN
TAHUN 2020
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Nama : Ny.P
b. Tempat /tgl lahir : Klaten, 31 Desember 1955
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Status Perkawinan : Menikah
e. Agama : Kristen
f. Suku : Jawa

2. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi

a. Pekerjaan saat ini :Tidak Bekerja
b. Pekerjaan sebelumnya : Berdagang di pasar
c. Sumber pendapatan : Ikut bersama anak
d. Kecukupan pendapatan :Cukup

3. Lingkungan tempat tinggal

a. Kebersihan dan kerapihan ruangan
Ruangan cukup bersih dan rapi, sebagian rumah sudah berlantai keramik, tidak
licin, dinding menggunakan tembok batu bata
b. Penerangan
pencahayaan baik dan cukup, terdapat lampu
c. Sirkulasi udara
ventilasi cukup, kondisi ventilasi baik namun sedikit berdebu, rumah tidak
pengap, terdapat jendela yang dibuka saat pagi
d. Keadaan kamar mandi & WC
Terdapat kamar mandi dan wc jongkok pribadi, kamarmandi tidak keramik dan
sedikit berlumut
e. Pembuangan air kotor
saluran pembuangan air dialirkan ke kali,
f. Sumber air minum
keluarga menggunakan air yang bersumber dari sumur
 g. pembuangan sampah
Terdapat pembuangan sampah di kebun belakang, sampah kering biasanya
dibakar dan limbah rumah tangga biasanya dibuang ke TPU desa
h. sumber pencemaran
Di depan rumah pasien terdapat kandang ayam, serta di belakan rumah
terdapat kandang kambing
i. Risiko injuri
Jalan di samping rumah pasien agak berbatu, dan kamar mandi agak berlumut

4. Riwayat Kesehatan
a. Status Kesehatan saat ini
1. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : Kaki kanan sulit digerakkan dan
Nyeri Lutut
2. Gejala yang dirasakan : Nyeri saat digerakkan
3. Faktor pencetus : Pasca Stroke +/- 7 tahun lalu
4. Timbulnya keluhan : Bertahap
5. Upaya mengatasi : Minum obat rutin
6. Pergi ke RS : Setiap 1 bulan 1x pasien kontrol
rutin di RSUD Bagaswaras Klaten
7. Mengkomsumsi obat-obatan sendiri ?, obat tradisional ? tidak

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah diderita :Hipertensi ,Stroke,
Maag
2. Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, debu dll ) : Tidak ada
3. Riwayat kecelakaan : Tidak ada
4. Riwayat pernah dirawat di RS : 7 thn lalu karena
stroke
5. Riwayat pemakaian obat :Sampai saat ini pasien
masih kontrol rutin dan

rutin minum obat

5. Pola Fungsional
a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
Pasien tidak merokok, minuman keras, maupun ketergantungan terhadap obat
b. Nutrisi metabolik
Pasien makan 2x/hari , nafsu makan cukup baik , jenis makanan yang
dikonsumsi yaitu nasi,sayur, dengan lauk tahu tempe terkadang ikan/daging,
pasien tidak memiliki alergi thdp makanan, pasien memiliki pantangan untuk
mengkonsumsi makanan yang terlalu asin, pasien tidak memiliki keluhan yg
berhubungan dengan makan
c. Eliminasi
BAK : Pasien biasa BAK +/- 5X/ hari, pasien jarang BAK pada malam hari,
tidak ada keluhan yang berhubungan dengan BAK
BAB : Pasien biasa BAB +/- 2 hari 1x, konsistensi lunak, warna coklat
kekuningan, tidak memerlukan pencahar, tidak ada keluhan yang berhubungan
dengan BAB
d. Aktifitas Pola Latihan
Rutinitas mandi 1 hari 2x, gosok gigi 1 hari 2x, pasien mampu mandi dan
berpakaian secara mandiri
e. Pola istirahat tidur
Lama tidur malam 8 jam/ hari, +/- 1 jam saat tidur siang ,pasien tidak mengalami
keluhan yang berhubungan dengan tidur
f. Pola Kognitif Persepsi
Masalah dengan penglihatan (terganggu, agak rabun dan kabur), pasien tidak
memakai kacamata, Masalah pendengaran sudah mengalami penurunan, pasien
tidak memakai alat bantu dengar, pasien mengalami kesulitan membuat
keputusan
g. Persepsi diri-Pola konsep diri
Pasien memandang dirinya sudah tua, dan kesehatannya mulai menurun
h. Pola Peran-Hubungan
Pasien adalah seorang nenek, pasien memiliki 4 cucu dan bahagia bersama anak
dan cucunya saat ini
i. Sexualitas
Pasien adalah seorang ibu dari 2 orang putri, pasien tidak memiliki masalah
seksualitas
 j. Koping-Pola Toleransi Stress
Pasien tidak merasakan stress, pasien merasa bahagia karena bisa berkumpul
dengan anak dan cucunya
k. Nilai-Pola Keyakinan
Pasien beragama kristiani, Pasien menganggap yesus adalah tempat terbaik
untuk meminta dan berdoa, setiap hari minggu pasien bersama dengan anak
anaknya selalu beribadah ke gereja

6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : baik
b. TTV : TD: 170/100 mmHg
N : 98x/ Menit
RR : 22x/menit
S : 36,6oc
c. BB/TB :55kg/ 160cm
d. Kepala
Rambut :bersih, pertumbuhan merata, rambut beruban
Mata : Mata bersih, sclera putih, konjungtiva tidak anemi, pupil isokor,
penglihatan menurun dan agak buram
Telinga : Agak sedikit kotor, simetris, tidak ada nyeri telinga, Pendengaran
menurun
Mulut, gigi dan bibir : Mulut bersih, mukosa agak sedikit kering, bibir berwarna
merah muda, gigi bersih, sudah ada beberapa yang tanggal
e. Dada : Inspeksi : warna kulit merata, ekspansi dada simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
Perkusi : suara sonor
Auskultasi : vesikuler
f. Abdomen : Inspeksi : Warna kulit sawo matang, warna kulit merata, tidak
terdapat bekas luka
Auskultasi : Peristaltik usus 10 kali per menit, terdengar jelas
Perkusi : Terdengar hasil ketukan “tympani” di semua kuadran
abdomen
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat edema, tidak
terdapat massa dan benjolan yang abnormal
 g. Kulit : turgor kulit elastis, berwarna sawo matang
h. Ekstremitas Atas : Tangan kanan dan tangan kiri bisa digerakkan secara
leluasa. Kekuatan otot kanan 5 dan kiri 5. Kuku pada jari tangan terlihat bersih
i. Ekstremitas bawah : kaki kanan mengalami kelemahan, ketika
bangun dari tidur/ duduk harus dibantu menahan/ mengangkat, kaki kiri tidak
terjadi kelemahan, anggota gerak lengkap, tidak terdapat edema, kekuatan otot
kanan 2 dan kiri 5. Kuku pada jari kaki terlihat agak panjang dan kotor

7. Pengkajian Khusus ( Format Terlampir )

Fungsi kognitif SPMSQ : Skor Salah 3(Kerusakan intelektual Ringan)
a. Status fungsional (Katz Indeks ) : Nilai A (Kemandirian dalam hal makan,
Kontinen, Brepindah, Kekamar mandi, mandi,
dan berpakaian)
b. MMSE : Tidak mengalami Kerusakan kognitif
c. APGAR keluarga : 10 (APGAR keluarga Baik)
d. Skala Depresi : Tidak Mengalami Depresi
e. Screening Fall : Risiko Roboh
f. Skala Norton : 18 (Kemungkinan dikubitus kecil sekali/ tak
terjadi)
g. The Timed Up and Go : 26 Detik (Resiko Sedang Untuk Jatuh)
h. Morse Faal Score : 80 (Risiko Tinggi)

B. ANALISA DATA
DATA PROBLEM ETIOLOGI
DS : Pasien mengatakan mengalami Resiko Jatuh Penurunan kekuatan
kelemahan dan nyeri pada kaki bagian ekstremitas bawah
kanan yang disebabkan karena stroke
DO : pasien tampak kesulitan berjalan,
pasien berjalan dengan kaki kanan agak
diseret, saat berjalan pasien tampak
sesekali berpegangan dengan benda
benda disekitarnya
Pada pemeriksaan Fungtional Reach
(FR) didapati hasil 4,5 inci ( Beresiko
roboh)
Pada pemeriksaan The Timed Up and
Go (TUG) didapati hasil 26 detik (
Resiko jatuh Sedang)
Pada pengkajian Morse Faal Score
didapatkan hasil skor 80 (Risiko
tinggi)
DO : Pasien mengatakan mengalami Hambatan Mobilitas Fisik Gangguan
kelemahan dan nyeri pada kaki bagian Neuromuscular
kanan yang disebabkan karena stroke,
Pasien mengatakan sudah mampu
berjalan mandiri tetapi harus perlahan
lahan dan berjalan dengan kaki kanan
agak diseret
DS :
Pasien Post Stroke 7 tahun yang lalu
Ekstremitas bawah sebelah kanan
mengalami nyeri dan kelemahan
Kekuatan ekstremitas kanan bawah
mengalami penurunan
5 5
2 5
Pasien tampak kesulitan berjalan
Pada pengkajian Morse Faal Score
didapatkan hasil skor 80 (Risiko
tinggi)
C. PRIORITAS MASALAH
Dx.
Prioritas masalah Pembenaran
Keperawatan
Hambatan High Priority Urgensi:
Mobilitas Fisik Pada lansia terjadi penurunan struktur dan fungsi
b.d gangguan organ tubuh sehingga lansia lebih rentan terhadap
neuromuscular berbagai penyakit baik degeneratif maupun infeksi.
Proporsi penyebab kematian pada lansia paling tinggi
adalah stroke. Lansia yang mengalami stroke dapat
berdampak pada berbagai fungsi tubuh diantaranya
adalah deficit motoric berupa hemiparese. Lansia akan
mengalami kelemahan pada satu sisi tubuh yang
nantinya akan menghambat gangguan mobilitas
fisiknya.
Dampak:
Jika lansia memiliki masalah pada mobilitasnya maka
lansia akan mengalami gangguan pula pada
pemenuhan kebutuhan sehari-hari. Lansia akan
mengalami ketergantungan total jika masalah ini tidak
segera ditangani.
Keefektifan intervensi:
Pemberian terapi ROM dinilai efektif dalam
meningkatkan fleksibilitas dan luas gerak sendi.
Latihan ROM dapat menimbulkan rangsangan
sehingga meningkatkan aktivitas dari ki,iawi
neuromuskuler dan muskuler yang akan meningkatkan
kontraksi dan tonus otot.

Resiko Jatuh Medium Priority Urgensi:

b.d Penurunan Penyebab jatuh pada lansia adalah penyakit yang
kekuatan sedang diderita oleh pasien itu sendiri salah satunya
ekstremitas adalah stroke. Lansia mempunyai konsekuensi untuk
bawah jatuh salah satu masalah kesehatan yang sering terjadi
 pada lansia adalah instabilitas yaitu berdiri dan
berjalan tidak stabil atau mudah jatuh.
Dampak:
Dengan adanya kesulitan gerak pada kaki jika tidak
ditangani dapat menimbulkan dampak yang buruk
seperti cedera pada kepala
Keefektifan intervensi:
Pemberian terapi latihan: keseimbangan dinilai efektif
untuk membantu mencegah resiko jatuh. Sehingga
tidak terjadi dampak buruk pada klien

D. INTERVENSI
DIAGNOSA NIC NOC
Resiko Jatuh b.d Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Jatuh:
Penurunan kekuatan keperawatan selama 3x30 1. Kaji adanya faktor-faktor resiko
ekstremitas bawah menit diharapkan klien jatuh
mampu: 2. Ajarkan tentang upaya
1. Memperlihatkan upaya pencegahan jatuh
menghindari jatuh atau Latihan Terapi: Keseimbangan:
tidak terjadi dengan 1. Jelaskan kepada pasien tujuan
2. Klien melakukan dan rencana dari latihan
latihan keseimbangan keseimbangan
secara aktif 2. Ajarkan latihan terapi:
keseimbangan
3. Beri apresiasi setiap apa yang
dilakukan oleh klien
4. Anjurkan melakukan gerakan
keseimbangan secara mandiri
5. Jadwalkan kembali untuk latihan
Hambatan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan NIC: Exercise Therapy: Joint
Fisik b.d gangguan keperawatan selama 3x24 jam Mobility
neuromuscular diharapkan terdapat 1. Tentukan batasan dari
peningkatan derajat Range of perpindahan sendi dan dampak
Motion dengan kriteria hasil: dari fungsinya
1. Klien bersedia 2. Jelaskan kepada pasien tujuan
melakukan terapi ROM dan rencana dari latihan sendi
2. Klien berpartisipasi 3. Mengontrol lokasi dan
aktif dalam melakukan ketidaknyamanan dari nyeri
terapi ROM selama beraktivitas/berpindah
Klien mau melakukan terapi 4. Lakukan latihan ROM aktif atau
ROM secara terjadwal pasif
5. Jadwalkan latihan ROM aktif
atau pasif
6. Berikan semangat ambulasi jika
diperlukan
7. Sediakan pertolongan yang
positif untuk aktivitas latihan
sendi
E. IMPLEMENTASI
HARI/TG DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TD
L
Jumat, 17 Resiko Jatuh 1. Mengkaji adanya S: Pasien mengatakan mengalami
Juli 2020 b.d Penurunan faktor-faktor resiko kelemahan dan nyeri pada kaki bagian
kekuatan jatuh kanan yang disebabkan karena stroke
ekstremitas O:
bawah - pasien tampak kesulitan berjalan,
pasien berjalan dengan kaki kanan
agak diseret, saat berjalan pasien
tampak sesekali berpegangan
dengan benda benda disekitarnya
- Pada pemeriksaan Fungtional Reach
(FR) didapati hasil 4,5 inci (
Beresiko roboh)
- Pada pemeriksaan The Timed Up
and Go (TUG) didapati hasil 26
detik ( Resiko jatuh Sedang)
- Pada pengkajian Morse Faal Score
didapatkan hasil skor 80 (Risiko
tinggi)
A: Masalah Belum Teratasi
P:Lanjutkan Intervensi
1. Menjelaskan kepada pasien
tujuan dan rencana dari latihan
keseimbangan
2. Mengajarkan tentang upaya
pencegahan jatuh
 Hambatan 1. Menentukan batasan S:
Mobilitas Fisik dari perpindahan - Pasien mengatakan kaki bagian
b.d gangguan sendi dan dampak kanan masih sulit digerakkan,
neuromuscular dari fungsinya ketika bangun dari tidur/ duduk
2. Mengontrol lokasi pasien harus mengangkat
dan kakinya dengan dibantu
ketidaknyamanan menggunakan tangan
dari nyeri selama O: Kekuatan otot
beraktivitas/berpinda 5 5
h 2 5
- Pasien tampak mampu berjalan
sendiri, namun dengan
berpegangan dengan benda
benda disekitarnya
- Kaki kanan tampak diseret
ketika berjalan
- Psien tampak menahan nyeri
ketika menekuk kaki dan
berjalan
- TTV: TD: 170/100 mmHg
N : 98x/ Menit
RR : 22x/menit
S : 36,6oc
A: Masalah belum teratasi
P:Lanjutkan Intervensi
1. Menjelaskan kepada pasien
tujuan dan rencana dari latihan
sendi
2. Melakukan latihan ROM aktif
atau pasif
Sabtu, 18 Resiko Jatuh 3. Menjelaskan S: Pasien mengatakan masih mengalami
Juli 2020 b.d Penurunan kepada pasien kelemahan dan nyeri pada kaki bagian
kekuatan tujuan dan kanan
ekstremitas rencana dari O:
bawah latihan - Klien kooperatif dan mengikuti
keseimbangan instruksi ajaran yang dijelaskan
4. Mengajarkan - pasien tampak memperhatikan apa
tentang upaya yang dijelaskan
pencegahan jatuh - pasien mengetahui tujuan dan
manfaat latihan keseimbangan
- pasien mengatakan bersedia untuk
diajarkan latihan keseimbangan
- pasien tampak masih kesulitan
berjalan
A: Masalah Belum Teratasi
P:Lanjutkan Intervensi
1. Menjelaskan kepada pasien tujuan
dan rencana dari latihan
keseimbangan
2. Mengajarkan latihan terapi:
keseimbangan
3. Memberikan apresiasi setiap apa
yang dilakukan oleh klien
Hambatan 3. Menjelaskan S:pasien mengatakan mampu berjalan
Mobilitas Fisik kepada pasien namun secara perlahan lahan sambil
b.d gangguan tujuan dan berpegangan dengan benda benda
neuromuscular rencana dari disekitarnya
latihan sendi O:
4. Melakukan - Belum terlihat adanya
latihan ROM peningkatan derajat range of
aktif atau pasif motion
- Klien mengikuti terapi ROM
dengan aktif dan antusias
- Klien mengkonsumsi obat tepat
waktu
- Kekuatan otot
 5 5
2 5
- TTV: TD: 165/90 mmHg
N: 96x/menit
RR: 23x/menit
S: 36,5oc
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Jadwalkan latihan ROM aktif
atau pasif
2. Berikan semangat ambulasi jika
diperlukan
3. Sediakan pertolongan yang
positif untuk aktivitas latihan
sendi

Mminggu, Resiko Jatuh 4. Menjelaskan kepada S: pasien mengatakan agak kesulitan

19 Juli b.d Penurunan pasien tujuan dan ketika harus berdiri menggunakan 1
2020 kekuatan rencana dari latihan kaki kanan, klien mengatakan “bisa
ekstremitas keseimbangan berdiri dengan satu kaki namun tidak
bawah 5. Mengajarkan latihan lama lama
terapi: O:
keseimbangan - Pasien masih tampak mengalami
6. Memberikan kesulitan berjalan
apresiasi setiap apa - Klien terlihat sangat antusias dan
yang dilakukan oleh berusaha untuk menjaga
klien keseimbangan badan
- Klien memperlihatkan sedikit
kemajuan untuk menjaga
keseimbangan
A:Masalah teratasi sebagian
P:Pertahankan intervensi
1. Mengajarkan latihan terapi:
 keseimbangan
2. Memberikan apresiasi setiap apa
yang dilakukan oleh klien
Hambatan 4. Jadwalkan S: pasien mengatakan mampu berjalan
Mobilitas Fisik latihan ROM namun secara perlahan lahan sambil
b.d gangguan aktif atau pasif berpegangan dengan benda benda
neuromuscular 5. Berikan disekitarnya, Pasien mengatakan saat
semangat berjalan nyeri sedikit berkurang
ambulasi jika O:
diperlukan - Terlihat adanya peningkatan
6. Sediakan derajat range of motion
pertolongan yang - Klien tampak mengikuti terapi
positif untuk ROM dengan aktif dan antusias
aktivitas latihan - Klien mengkonsumsi terapi tepat
sendi waktu
- Kekuatan otot
5 5
2 5
- TTV: TD: 150/85 mmHg
N: 99x/menit
RR: 22x/menit
S: 36,7oC
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan Intervensi
1. Jadwalkan latihan ROM aktif
atau pasif
2. Berikan semangat ambulasi jika
diperlukan
3. Sediakan pertolongan yang
positif untuk aktivitas latihan
sendi
PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF
( SPMSQ )
N Item Pertanyaan Benar Salah
o
1 Jam berapa sekarang ? √
Jawab :10.10 WIB
2 Tahun berapa sekarang ? √
Jawab :Tidak tahu
3 Kapan Bapak/Ibu lahir? √
Jawab : Tidak tahu
4 Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ? √
Jawab Tidak tahu
5 Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ? √
Jawab :Macanan Jogosetran
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama Bapak/Ibu? √
Jawab : 4
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama Bapak/Ibu ? √
Jawab :Ester, Andik, Mutia, Kristian
8 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ? √
Jawab : 17 Agustus
9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ? √
Jawab :Jokowi
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ? √
Jawab :Pasien Masih mampu berhitung
JUMLAH 7 3

Analisis Hasil :
Skore Salah : 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Skore Salah : 3-4 : Kerusakan intelektual Ringan
Skore Salah : 5-7 : Kerusakan intelektual Sedang
Skore Salah :8-10 : Kerusakan intelektual Ringan
FORMAT PENGKAJIAN MMSE
NO ITEM PENILAIAN BENAR SALAH
(1) (0)
1 ORIENTASI
1. Tahun berapa sekarang? √
2. Musim apa sekarang ? √
3. Tanggal berapa sekarang ? √
4. Hari apa sekarang ? √
5. Bulan apa sekarang ? √
6. Dinegara mana anda tinggal ? √
7. Di Provinsi mana anda tinggal ? √
8. Di kabupaten mana anda tinggal ? √
9. Di kecamatan mana anda tinggal ? √
10. Di desa mana anda tinggal ? √
2 REGISTRASI
Minta klien menyebutkan tiga obyek
11. Almari √
12. Gandum √
13. Meja √
3 PERHATIAN DAN KALKULASI
Minta klien mengeja 5 kata dari belakang,
misal” BAPAK “
14. K √
15. A √
16. P √
17. A √
18. B √
4 MENGINGAT
Minta klien untuk mengulang 3 obyek diatas
19. Almari √
20. Pasien lupa √
21. Pasien Lupa √
5 BAHASA
 a. Penamaan
Tunjukkan 2 benda minta klien
menyebutkan :
22. Jam tangan √
23. Pensil √
b. Pengulangan
Minta klien mengulangi tiga kalimat
berikut
24. “Tak ada jika, dan, atau tetapi “ √
c. Perintah tiga langkah
25. Ambil kertas ! √
26. Lipat dua ! √
27. Taruh dilantai ! √
d. Turuti hal berikut
28. Tutup mata √
29. Tulis satu kalimat √
30. Salin gambar √
JUMLAH 21 9

Analisis hasil :
Nilai < 21 : Kerusakan kognitif
GERIATRIC DEPRESSION SCALE
( SKALA DEPRESI )
NO PERTANYAAN
1 APAKAH ANDA SEBENARNYA PUAS DENGAN KEHIDUPAN TIDAK √
ANDA?
2 APAKAH ANDA TELAH MENINGGALKAN BANYAK YA
KEGIATAN DAN MINAT/KESENANGAN ANDA √
3 APAKAH ANDA MERASA KEHIDUPAN ANDA KOSONG? √ YA
4 APAKAH ANDA SERING MERASA BOSAN? √ YA
5 APAKAH ANADA MEMPUNYAI SEMANGAT YANG BAIK TIDAK √
SETIAP SAAT?
6 APAKAH ANDA MERASA TAKUT SESUATU YANG BURUK √ YA
AKAN TERJADI PADA ANDA?
7 APAKAH ANDA MERASA BAHAGIA UNTUK SEBAGIAN TIDAK √
BESAR HIDUP ANDA?
8 APAKAH ANDA MERASA SERING TIDAK BERDAYA? √ YA
9 APAKAH ANDA LEBIH SERING DIRUMAH DARIPADA PERGI YA
KELUAR DAN MENGERJAKAN SESUATU HAL YANG BARU? √
10 APAKAH ANDA MERASA MEMPUNYAI BANYAK MASALAH √ YA
DENGAN DAYA INGAT ANDA DIBANDINGKAN
KEBANYAKAN ORANG ?
11 APAKAH ANDA PIKIR BAHWA KEHIDUPAN ANDA TIDAK √
SEKARANG MENYENANGKAN?
12 APAKAH ANDA MERASA TIDAK BERHARGA SEPERTI √ YA
PERASAAN ANDA SAAT INI?
13 APAKAH ANDA MERASA PENUH SEMANGAT? TIDAK √
14 APAKAH ANDA MERASA BAHWA KEADAAN ANDA TIDAK √ YA
ADA HARAPAN?
15 APAKAH ANDA PIKIR BAHWA ORANG LAIN, LEBIH BAIK YA
KEADAANNYA DARIPADA ANDA? √
*) SETIAP JAWABAN YANG SESUAI MEMPUNYAI SKOR “1 “ ( SATU ) :
SKOR 5-9 : KEMUNGKINAN DEPRESI
SKOR 10 ATAU LEBIH : DEPRESI
SCREENING FAAL
FUNGTIONAL REACH (FR) TEST
NO LANGKAH
1 MINTA PASIEN BERDIRI DI SISI TEMBOK DENGAN TANGAN
DIRENTANGKAN KEDEPAN
2 BERI TANDA LETAK TANGAN I
3 MINTA PASIEN CONDONG KEDEPAN TANPA MELANGKAH SELAMA 1-
2 MENIT, DENGAN TANGAN DIRENTANGKAN KE DEPAN
4 BERI TANDA LETAK TANGAN KE II PADA POSISI CONDONG
5 UKUR JARAK ANTARA TANDA TANGAN I & KE II

INTERPRETASI :
USIA LEBIH 70 TAHUN : KURANG 6 INCHI : RESIKO ROBOH
Hasil : 4,5 INCHI

THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST

NO LANGKAH
1 POSISI PASIEN DUDUK DIKURSI
2 MINTA PASIENBERDIRI DARI KURSI, BERJALAN 10 LANGKAH,
KEMBALI KE KURSI, UKUR WAKTU DALAM DETIK

INTERPRETASI : HASIL: 26 DETIK

• < 10 DETIK : MOBILITAS BEBAS
• < 20 DETIK : RISIKO RINGAN UNTUK JATUH
• 20 – 29 DETIK : RISIKO SEDANG UNTUK JATUH
• > 30 DETIK :RISIKO TINGGI UNTUK JATUH/GANGGUAN
MOBILITAS
MORSE FAAL SCORE
No Pengkajian Skala Nilai
1. Riwayat Jatuh : Apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? Tidak : 0 0
Ya : 25
2. Diagnosa sekunder : Apakah lansia memiliki lebih dari satu Tidak : 0 15
penyakit? Ya : 15
3. Alat bantu jalan : 30
Bed rest/dibantu perawat 0
Kruk/tongkat/walker 15
Berpegang pada benda-benda di sekitar (kuris,lemari, meja) 30
4. Terapi intravena : Apakah saat ini lansia terpasang infus? Tidak : 0 0
Ya : 20

5. Gaya berjalan/cara berpindah : 20

Normal/bed rest / immobile (tidak dapat bergerak sendiri) 0
Lemah (tidak bertenaga) 10
Gangguan/tidak normal (pincang, diseret) 20

6. Status Mental : 15
Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri 0
Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

TOTAL SKALA 80

Analisis Hasil : Tindakan

Tidak berisiko : 0-24 Perawatan dasar
Risiko rendah : 25 – 50 Pelaksanaan pencegahan jatuh
standar
Risiko tinggi : > 51 Pelaksanaan pencegahan jatuh
risiko tinggi
PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL
( Indeks Kemandirian Katz )

No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi √
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti punggung
atau ekstremitas yang tidak mampu ) atau mandi sendiri
sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan
masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi sendiri
2 Berpakaian √
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian
3 Ke Kamar Kecil √
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan
menggunakan pispot
4 Berpindah √
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit
dari kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau kursi,
tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan
5 Kontinen √
 Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan kateter,pispot,
enema dan pembalut ( pampers )
6 Makan √
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan
parenteral ( NGT )
Keterangan :
Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis Hasil :
Nilai A :Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah,
kekamar kecil, mandi dan berpakaian.
Nilai B :Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi
tambahan
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan
satu fungsi tambahan.
Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah dan satu fungsi tambahan
Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
 The Mini Nutritional ssessment
No Pertanyaan Keterangan Skor
Nilai
SCREENING
1. Apakah anda mengalami 0: mengalami penurunan asupan makanan yang 2
penurunan asupan makanan parah
selama tiga bulan terakhir 1: mengalami penurunan asupan makanan sedang
dikarenakan hilangnya selera 2: tidak mengalami penurunan asupan makanan
makan, masalah pencernaan,
kesulitan mengunyah atau
menelan?
2. Apakah anda kehilangan berat 0: kehilangan berat badan lebih dari 3 kg 1: Tidak 3
badan selama 3 bulan tahu
terakhir? 2: kehilangan berat badan antara 1
sampai 3 kg
3: tidak kehilangan berat badan
3. Bagaimana 0: hanya di tempat tidur atau kursi roda 1: dapat 4
mobilisasi atau turun dari tempat tidur namum tidak dapat jalan-
pergerakan anda? jalan
2: dapat pergi keluar/jalan-jalan
4. Apakah anda mengalami stres 0: ya 1
psikologis atau penyakit akut 1: tidak
selama
3 bulan terakhir?
5. Apakah anda memilki 0: demensia atau depresi berat 1: demensia 1
masalah neuropsikologi? ringan
2: tidak mengalami masalah
neuropsikologi
6. Bagaimana hasil BMI (Body 0: BMI kurang dari 19 2
Mass Indeks) anda? (berat 1: BMI antara 19-21
badan (kg)/tinggi 2: BMI antara 21-23
badan(m2)) 3: BMI lebih dari 23
TOTAL NILAI 11
 KETERANGAN : ≥ 12:normal/tidak berisiko, tidak membutuhkan
pengkajian lebih lanjut
Nilai Skrining ≤ 11: mungkin malnutrisi, membutuhkan pengkajian lebih
(total nilai maksimal 14) lanjut.

PENGKAJIAN

No Pertanyaan Keterangan Skor

Nilai
7. Apakah anda hidup secara 0: tidak 1
mandiri?(tidak di rumah perawatan, 1: ya
panti atau rumah sakit)
8. Apakah anda diberi obat lebih dari 3 0: ya 0
jenis obat per hari? 1: tidak
9. Apakah anda memiliki luka 0: ya 1
tekan/ulserasi kulit? 1: tidak
10. Berapa kali anda makan dalam 0: 1 kali dalam sehari 1
sehari? 1: 2 kali dalam sehari
2: 3 kali dalam sehari
11. Pilih salah satu jenis asupan protein 0: jika tidak ada atau hanya 1 jawaban 0.5
yang biasa anda konsumsi? diatas
a. Setidaknya salah satu produk 0.5: jika terdapat 2 jawaban ya 1:
dari susu (susu, keju, yoghurt jika semua jawaban ya
per hari)
b. Dua porsi atau lebih kacang-
kacangan/telur perminggu
c. Daging, ikan atau unggas
setiap hari
12. Apakah anda mengkonsumsi sayur 0: tidak 1
atau buah 2 porsi atau lebih setiap 1: ya
hari?
 13. Seberapa banyak asupan cairan yang 0: kurang dari 3 gelas 1
anda minum per hari (air putih, jus, 1: 3-5 gelas
kopi, the, susu, dsb) 2: lebih dari 5 gelas
14. Bagaimana cara anda makan? 0: jika tidak dapat makan tanpa dibantu 1: 2
dapat makan sendiri namun
mengalami kesulitan
2: jika dapat makan sendiri tanpa ada
masalah
15. Bagaimana persepsi anda tentang 0: ada masalah gizi pada dirinya 1
status gizi anda? 1: ragu/tidak tahu terhadap masalah gizi
dirinya
2: melihat tidak ada masalah terhadap status
gizi dirinya
16. Jika dibandingkan dengan orang lain, 0: tidak lebih baik dari orang lain 1: 1
bagaimana pandangan anda tentang tidak tahu
status kesehatan anda? 2: sama baiknya dengan orang lain 3:
lebih baik dari orang lain
17. Bagaimana hasil lingkar lengan atas 0: LLA kurang dari 21 cm 0,5
(LLA) anda (cm)? 0.5 : LLA antara 21-22 cm
1: LLA lebih dari 22 cm
18. Bagaimana hasil Lingkar betis (LB) 0: jika LB kurang dari 31 1
anda (cm)? 1: jika LB lebih dari 31
TOTAL NILAI 22

Analisis Hasil
Penjumlahan dari Nilai Screening dan Nilai Pengkajian :
> 24 : Nutrisi Baik
17 – 23 : Dalam Risiko Malnutrisi
< 17 : Malnutrisi
APGAR KELUARGA
NO ITEMS PENILAIAN SELALU KADANG- TIDAK
KADANG PERNAH
(2) (1) (0)
1 A : Adaptasi 2
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga ( teman-teman ) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 P : Partnership 2
Saya puas dengan cara keluarga ( teman-
teman ) saya membicarakan sesuatu
dengan saya dan mengungkapkan masalah
saya.
3 G : Growth 2
Saya puas bahwa keluarga ( teman-teman
) saya menerima & mendukung keinginan
saya untuk melakukan aktifitas atau arah
baru.
4 A : Afek 2
Saya puas dengan cara keluarga ( teman-
teman ) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi saya,
seperti marah, sedih atau mencintai.
5 R : Resolve 2
Saya puas dengan cara teman-teman saya
dan saya menyediakan waktu bersama-
sama mengekspresikan afek dan berespon
JUMLAH 10
Penilaian :
Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai : 4-6 : Disfungsi keluarga sedang
SKOR NORTON (untuk menilai potensi dekubitus)
Nama penderita : Ny.P Skor
Kondisi fisik umum:
-Baik 4

-Lumayan 3
-Buruk 2
-Sangat buruk 1
Kesadaran:

-Komposmentis 4
-Apatis 3
-Konfus / soporus 2
-Stupor / koma 1
Aktifitas:

-Ambulan 4
-Ambulan dengan ba ntu an 3
-Hanya bisa duduk 2
-Tiduran 1
Mobilitas:
-Bergerak bebas 4

-Sedikit terbatas 3
-Sangat terbatas 2
-Tak bisa bergerak 1
Inkontines:

-Tid ak 4
-Kadang - kadang 3
-Sering Inkontinesia urin 2
-Inkontinensia alvi & urin 1
Skor Total : 18
Katagori s k or 15 - 20 =Kecil sekali / tak terjadi
12 - 15 =Kemungkinan kecil terjadi
< 12 =Kemungkinan besar terjadi
 SATUAN ACARA PENYULUHAN ROM
(Range Of Motion)

Disusun untuk memenuhi tugas Keperawatan Gerontik yang diampu oleh

Dosen : Esri Rusminingsih, S.Kep.,Ns.,M.Kep

Disusun Oleh :
LUFIYA FEBRIANA NURMANINGSIH
(1702109)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN
TAHUN 2020
 SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

Pokok Bahasan : Range Of Motion

Sub Pokok Bahasan : Latihan ROM
Penyaji : Lufiya Febriana.N
Sasaran : Keluarga Ny.P
Hari dan Tanggal Pelaksanaan : 2020

A. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Setelah mengikuti kegiatan penyuluhan, Klien dan keluarganya diharapkan dapat
mengetahui dan memahami tentang Gerakan ROM, tujuan dari Gerakan ROM,
prinsip Gerakan ROM, klasifikasi Gerakan ROM, dan cara Gerakan ROM baik
aktif maupun pasif
2. Tujuan Khusus
- Klien dan keluarga mampu menyebutkan kembali pengertian dari ROM
- Klien mampu menyebutkan tujuan dari Gerakan ROM.
- Klien mampu menyebutkan prinsip dari gerakan ROM.
- Klien dan Keluarga mampu menyebutkan klasifikasi dari ROM
- Klien dan keluarga mampu mempraktekkan/ mendemonstrasikan cara gerakan
ROM pada ektremitas bawah

B. SASARAN
Keluarga dan Ny.S yang mengalami Hambatan mobilitas post stroke

C. STRATEGI PELAKSANAAN
Hari dan Tanggal Pelaksanaan : Minggu, 19 Juli 2020
Waktu : 30 menit
Tempat : Rumah keluarga Ny.S
D. MATERI
Terlampir
E. KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR
NO TAHAP WAKTU KEGIATAN MEDIA
1. Pembukaan 5 menit o Salam perkenalan ceramah
o Menjelaskan
kontrak dan tujuan
pertemuan
2. Pelaksanaan 20 menit  Menjelaskan Leaflet
tentang : Dan PPT
 Pengertian ROM
 Tujuan ROM
 Indikasi dan
Kontraindikasi
ROM
 Klasifikasi ROM
 Prinsip gerakan
ROM
 Mendemonstrasikan
Gerakan ROM
 Membuka sesion
pertanyaan
 Diskusi dengan
keluarga
3. Penutup 5 menit  Melakukan evaluasi Ceramah
 Menutup dengan dan diskusi
salam

F. METODE
Metode yang digunakan adalah:
1. Ceramah
2. Tanya jawab
3. Diskusi
G. MEDIA DAN ALAT
Leaflet

H. EVALUASI
1. Evaluasi Struktur
 Rencana kegiatan dan penyaji materi penyuluhan dipersiapkan dari sebelum
kegiatan
 Kesiapan SAP.
 Kesiapan media: Leaflet.
2. Evaluasi Proses
 Klien dan keluarga mengajukan pertanyaan dan menjawab pertanyaan secara
benar
 Waktu sesuai dengan rencana (15 menit)
3. Evaluasi Hasil
 Mampu menjawab pertanyaan dan mengulang kembali pengertian gerakan
ROM
 Keluarga dan pasien mengetahui tentang tujuan dilakukan ROM
 Keluarga dan pasien mengetahui prinsip dari gerakan ROM
LAMPIRAN

Range Of Motion (ROM)

Latihan Rentang Gerak

A. Pengertian ROM
Latihan yang dilakukan untuk mempertahankan atau memperbaiki tingkat kesempurnaan
kemampuan menggerakan persendian secara normal dan lengkap untuk meningkatkan
massa otot dan tonus otot (Potter & Perry, 2005).

B. Tujuan
Latihan ini memberikan manfaat yaitu :
- Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan kelenturan otot
- Memperbaiki tonus otot
- Meningkatkan pergerakan sendi
- Memperbaiki toleransi otot untuk latihan
- Meningkatkan massa otot
- Mengurangi kelemahan
- Mencegah kontraktur dan kekakuan pada persendian

C. Indikasi dilakukan ROM

1. Stoke atau penurunan kesadaran
2. Kelemahan otot
3. Fase rehabilitasi fisik
4. Klien dengan tirah baring lama

D. Kontra indikasi
1. Kelainan sendi atau tulang
2. Nyeri hebat
3. Sendi kaku atau tidak dapat bergerak
4. Trauma baru yang kemungkinan ada fraktur yang tersembunyi

E. Prinsip gerakan ROM

 1. ROM harus diulang pada tiap gerakan sebanyak 8 kali dan di lakukan sehari minimal 2
kali
2. ROM harus dilakukan perlahan dan hati-hati
3. Bagian – bagian tubuh yang dapat digerakkan meliputi persendian seperti leher, jari,
lengan , siku, tumit, kaki, dan pergelangan kaki
4. ROM dapat dilakukan pada semua bagian persendian atau hanya pada bagian-bagian
yang dicurigai mengalami proses penyakit

F. Klasifikasi ROM
1. Gerakan ROM Pasif
Latihan ROM yang dilakukan dengan bantuan perawat setiap gerakan. Indikasinya
adalah pasien semi koma dan tidak sadar, pasien usia lanjut dengan mobilisasi
terbatas, pasien tirah baring total, atau pasien dengan paralisis.
Gerakan yang dapat dilakukan meliputi
 Fleksi  Gerakan menekuk persendian
 Ekstensi  yaitu gerakan meluruskan persendian
 Abduksi  gerakan satu anggota tubuh ke arah mendekati aksis tubuh
 Adduksi  gerakan satu anggota tubuh ke arah menjauhi aksis tubuh
 Rotasi  gerakan memuatar melingkari aksis tubuh
 Pronasi  gerakan memutar ke bawah
 Supinasi  gerakan memutar ke atas
 Inversi  gerakan ke dalam
 Eversi  gerakan ke luar
2. Gerakan ROM Aktif
Latihan ROM yang dilakukan sendiri oleh pasien tanpa bantuan perawat dari setiap
gerakan yang dilakukannya. Indikasinya adalah pasien yang dirawat dan mampu untuk
ROM sendiri dan Kooperatif.

G. Gerakan ROM Pasif dan Aktif

Latihan Pasif Anggota Gerak Atas
a. Fleksi dan ekstensi pergelangan tangan
b. Fleksi dan Ekstensi Siku

c. Pronasi dan Supinasi Lengan Bawah

d. Fleksi dan Ekstensi Bahu

e. Abduksi dan Adduksi Bahu

f. Rotasi bahu

Latihan Pasif Anggota Gerak Bawah

a. Fleksi dan Ekstensi Jari-jari kaki

b. Inversi dan Eversi Kaki

c. Fleksi dan ekstensi Lutut

d. Rotasi Pangkal Paha

 e. Abduksi dan Adduksi Pangkal Paha

Latihan ROM Aktif

a. R O M a k t i f l e h e r b. R O M a k t i f b a h u

c. R O M a k t i f s i k u d. L a t i h a n p e r g e l a n g a n t a n g a n

e. L a t i h a n j a r i - j a r i t a n g a n
 DAFTAR PUSTAKA

Perry, Peterson dan Potter. 2005. Buku Saku Keterampilan dan Prosedur Dasar ; Alih bahasa,
Didah Rosidah, Monica Ester ; Editor bahasa Indonesia, Monica Ester – Edisi 5.
Jakarta, EGC

Meltzer, Suzanne C &Bare,Brenda G. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner
& Suddarth.Alih bahasa, Agung Waluyo,dkk.Editor edisi bahasa Indonesia, Monica
Ester.Ed.8 Vol. 3. Jakarta : EGC.
Surratun dkk. 2008. Seri Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Muskuloskeletal.
Jakarta : EGC
 Apa Itu ROM…??
Latihan yang dilakukan untuk mempertahankan atau Gerakan ROM babagian
memperbaiki tingkat kesempurnaan kemampuan babawah
menggerakan persendian secara normal dan lengkap
untuk meningkatkan massa otot dan tonus otot 1. Fleksi dan Ekstensi Jari-jari kaki

Indikasi
5. Stoke atau penurunan kesadaran
6. Kelemahan otot
7. Fase rehabilitasi fisik
Keterangan 1: pegang kaki pasien seperti gambar,
8. Klien dengan tirah baring lama tekuk jari kaki ke arah depan, kemudian
kembalikan seperti posisi semula.
Kontra indikasi
Disusun oleh : 5. Kelainan sendi atau tulang 2. Inversi dan Eversi Kaki
Lufiya Febriana.N 6. Nyeri hebat
1702109 7. Sendi kaku atau tidak dapat bergerak
8. Trauma baru yang kemungkinan ada fraktur
yang tersembunyi
Keterangan 2: pegang telapak kaki pasien, kemudian
Macam ROM putar telapak kaki ke arah dalam dan kembalikan ke
a) ROM pasif : latihan dilakukan dengan bantuan posisi semula
orang lain. ROM pasif dilakukan karena pasien
belum mampu menggerakkan anggota badan 3. Fleksi dan Ekstensi Panggul
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN secara mandiri
STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN b) ROM Aktif: Pasien menggunakan ototnya untuk
TAHUN 2020 melakukan gerakan secara mandiri

Keterangan 3: angkat kaki setinggi bahu terapis,

kemudian tekuk kaki kearah muka pasien
4. Fleksi dan ekstensi Lutut
Keterangan 4: Pegang kaki pasien seperti gambar dan
tekuk lutut kearah dada lalu kembalikan seperti semula
5. Rotasi Pangkal Paha
Keterangan 6: pegang pada bagian pergelangan kaki dan
lutut lalu putar kaki kearah luar dan kembalikan seperti
semula
6. Abduksi dan Adduksi Pangkal paha
Keterangan 5: pegang kaki kemudian tarik kaki kearah
samping menjauhi tubuh kemudian kembalikan ke
posisi mendekati tubuh
4. Fleksi dan ekstensi bahu:
GERAKAN ROM PASIF PADA ANGGOTA
GERAK BAGIAN ATAS:
1. Fleksi dan ekstensi pergelangan tangan:
Keterangan 4: pegang lengan bawah dan atas lalu angkat
keatas dan kembalikan ke posisi semula
Keterangan 1: Pegang lpergelangan dan telapak tangan
pasien, tekuk kearah depan dan kearah muka dan luruskan 5. Abduksi dan Adduksi bahu:
kembali
2. Fleksi dan ekstensi siku:
Keterangan 5: Pegang lengan atas dan bawah, lalu tarik
kearah luar menjauhi tubuh kemudian kembalikan
keposisi semula
Keterangan 2: luruskan dan gerakkan siku ke arah atas
kemudian kembali ke posisi semula. 6. Rotasi bahu
3. Fleksi dan ekstensi lengan bawah:
Keterangan 6: tekuk lengan pasien pegang di bagian
pergelangan dan lengan atas. Lalu putar tangan searah
jarum jam
Keterangan 3: Pegang tangan pasien seperti gambar, dan
lakukan gerakan memutar ke dalam dan ke luar.