MORNING REPORT

10 Februari 2020
1
 IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. AI  No. Rekam Medik : 15 35 68

 Jenis kelamin : Perempuan  Tanggal pemeriksaan : 10-01-2020

 Tanggal lahir (usia) : 16/12/1966  Dokter pemeriksa : dr. Felmi

(53 tahun)  Dokter muda : Marchit

 Alamat : Benteng  Kelompok : 46B

2
 SUBJECTIVE
 Anamnesis : Alloanamnesis

 Keluhan Utama : sesak napas sejak ± 3 hari SMRS

 Keluhan Tambahan : lemas, mual, nyeri kepala, nyeri pinggang

 Anamnesis Terpimpin :

Pasien merupakan rujukan dari salah satu RS swasta dengan keluhan sesak napas sejak ± 3 hari
SMRS, yang dirasakan terus-menerus dan makin memberat, dan sesak tidak disertai bunyi. Keluhan
disertai lemas, mual, sakit kepala, dan nyeri pinggang sebelah kanan (+) yang dirasakan sejak ± 1
minggu yll hilang-timbul. Makan/minum kurang. BAK normal dan belum BAB sejak 4 hari SMRS.

3
LANJUTAN…
Riwayat penyakit dahulu : HT (-), DM (+) terkontrol dengan levemir 1 x 10 U,
novorapid 3 x 14 U

Riwayat penyakit keluarga : HT (-), DM (-)

Riwayat kebiasaan :-

4
 OBJECTIVE
 Keadaan umum : tampak sakit berat

 Status gizi : cukup BB: 55 kg TB: 161 cm IMT: 21,2

 Kesadaran : compos mentis

 Tanda Vital :

TD = 110/60 mmHg ; Nadi = 80 x/m; Suhu = 36,5 C; RR = 24 x/m; SpO2 = 99% (dengan
O2 3 lpm)

5
LANJUTAN…
Kepala
 Simetris muka : simetris Telinga
 Deformitas : (-)
 Tophi :-
 Rambut : pendek berwarna hitam distribusi merata
Mata
 Nyeri tekan Proc. Mastoideus : -/-
 Eksolftalmus/Endoftalmus : -/-
 Gerakan : bisa ke segala arah  Pendengaran : kesan normal
 Tekanan bola mata : N+1/N+1

 Kelopak mata : ptosis (-) Hidung

 Konjungtiva : anemis (+/+)
 Sklera : ikterik (-/-)  Perdarahan : -/-
 Kornea : reflex (+/+)
 Pupil
 Sekret : -/-
: isokor (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+)

6
LANJUTAN…
Leher

Mulut  KGB : pembesaran (-)

 Bibir : sianosis (-),  Kelenjar gondok : struma (-)

 Gusi : perdarahan (-)  DVS : 5 – 2 cm H20

 Tonsil : T1/T1  Pembuluh darah : pulsasi arteri karotis teraba

 Faring : kesan normal  Kaku kuduk : (-)

 Lidah : deviasi (-)  Tumor : (-)

7
LANJUTAN…
Thoraks
Paru
Inspeksi  Palpasi : fremitus raba ≈
 Perkusi :
 Pengembangan dada : simetris  Paru kiri = sonor
 Paru kanan = sonor
 Bentuk : normochest  Batas paru hepar = sonor – pekak ICS V dekstra
 Batas paru belakang kanan = sonor-pekak setinggi
 Pembuluh darah : Pelebaran (-) thorakal IX
 Batas paru belakang kiri = sonor-pekak setinggi thorakal X

 Sela iga : pelebaran (-)  Auskultasi :

 Bunyi pernapasan = vesikuler +/+

 Bunyi tambahan = Wh -/-, Rh +/+

8
LANJUTAN…
Jantung Punggung
 Inspeksi : IC tidak terlihat
 Inpeksi : sulit dievaluasi
 Palpasi : IC teraba di ICS V midclavicula sinistra
 Perkusi :  Palpasi : sulit dievaluasi
 Batas kanan jantung = ICS IV linea sternalis  Perkusi : sulit dievaluasi
sinistra
 Pinggang jantung = ICS III linea parasternalis  Auskultasi :
Sinistra
 Bunyi napas = sulit dievaluasi
 Batas kiri jantung = ICS V linea midclavicula
sinistra  Bunyi tambahan = sulit dievaluasi
 Auskultasi :
 Gerakan = sulit dievaluasi
 BJ I/II = murni, reguler
 Bunyi tambahan = murmur (-), gallop (-)  Lain-lain = (-)

9
LANJUTAN…
Abdomen Ekstremitas
 Akral dingin
 Inspeksi : distensi (-)
 CRT : < 2 s
 Auskultasi : BU (+) normal  Petekie : (-)
 Edema : (+/+/+/+)
 Palpasi : NT (-)
 Motorik : 5/5/5/5
 Hati = tidak teraba  Turgor kulit : baik
 Limpa = tidak teraba  Kuku: sianosis (-), white nail (-)

 Ginjal = ballotement (-/-)  Clubing finger : (-)

 Lain-lain = -
Alat Kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan
 Perkusi : timpani; shifting dullness (-) Anus dan Rektum : tidak dilakukan pemeriksaan

10
  LAB (Darah Rutin)
o Hb : 8,4 g/dL
o MCV : 78 um3

PEMERIKSA o MCH
o MCHC
:
:
26,7 pg
34.4 g/dl

AN o WBC
o PLT
:
:
16.000 mm3
240.000 U/L

PENUNJANG  LAB (Darah Kimia)

 Ur/Cr : 187/8,2 mg/dL (GFR: 8,10)
 SGOT/SGPT : 21/21 u/L
 GDS : 53 mg/dL  73 mg/dL

11
EKG

12
 RESUME
Perempuan 53 tahun datang dengan keluhan sesak napas sejak ± 3 hari SMRS yang dirasakan
terus-menerus dan makin memberat. Keluhan disertai lemas, mual, nyeri kepala, dan nyeri
pinggang yang dirasakan ± 1 minggu SMRS. Riwayat DM terkontrol sejak beberapa tahun yll
dengan pengobatan levemir 1x10 U, novorapid 3x14 U.

Tanda Vital: TD = 110/60 mmHg ; Nadi = 80 x/m; Suhu = 36,5 C; RR = 24 x/m; SpO2 = 99%
(dengan O2 3 lpm); auskultasi paru: rh +/+; akral dingin (+), edema (+); nyeri ketok pinggang
sulit dievaluasi.

Pem.lab  Hb: 8,4 g/dL; leukosit 16.000; Ur/Cr 187/8,2 mg/dl; GDS 53 mg/dl.
13
 ASSESMENT
 CKD stage V

 Anemia normositik normokrom

 Hipoglikemia

14
 TERAPI
 Bedrest Total dengan posisi 45˚
 Terapi O2 (nasal canule 3 lpm)
 Diet DM
 D40% 2 fl  IVFD NaCl 0,9% + Meylon 2 fl 12 tpm
 Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam/IV
 Inj. Ondancentron 1 amp/8 jam/IV
 Pro Transfusi 1 kolf PRC
 Novorapid 3x10 U & Levemir 1x18 U ditunda
 Inj. Furosemid 1 amp/12 jam/IV
 Ketocid 3 x 1 tab
15
  GDS serial

PLANN  Pem. Hb post transfusi

ING  Pem. Virus (persiapan hemodialisa)

 Rawat RIW  Pro Hemodialisa

16
 PROGNOSIS
 Ad vitam : dubia ad malam

 Ad functionam : dubia ad malam

 Ad sanationam : dubia ad malam

17
TERIMA KASIH
18