IKHTERUS OBSTRUKTIF EC

CHOLEDOCHOLITHIASIS DAN
CHOLELITHIASIS
Disusun Oleh:
Elizabeth S.W 1315062
Frederica Mutiara 1315024
Shely Fitrika 1315006
Cindy Nanda Pratama 1315057
Muharom Dean Juniar 1315111
 
 

Pembimbing:
dr. Selonan Susang Obeng, Sp.B – KBD, FInaCS
RESUME KASUS
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. Siti Munawaroh
• Usia : 36 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Status Marital : Menikah
• Alamat : Jl. Prumpung Tengah No. 27, Jakarta Timur
• Agama : Islam
• No. RM : 00.380.791
• DPJP : dr. Selonan S. Obeng, SpBD, dr. Agung, SpPD, dr. Lukas
• Ruangan : Elishabeth
• Tanggal Masuk : 19 Oktober 2017 pukul 22.30 (IGD)
 IDENTITAS PASIEN
Keluhan utama : Nyeri ulu hati
Seorang perempuan, berusia 36 thn, datang ke IGD RSI dengan
keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu. Keluhan nyeri
dirasakan hilang timbul. Pasien juga mengeluh mual, penurunan
nafsu makan, warna urin menjadi air teh pekat dan warna feses
menjadi seperti dempul. Pasien juga mengatakan bahwa orang-
orang di sekitarnya mengatakan bahwa mata pasien tampak
kuning. Pasien sempat demam namun sudah turun.
• Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi (-), penyakit jantung (-), asma
(-), kencing manis (-).
• Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada yang menderita keluhan
serupa.
• Riwayat Kebiasaan: -
• Usaha Berobat : Pasien sudah sempat USG di Mitra Keluarga pada
tanggal 16 September 2017 .
• Riwayat Alergi : tidak ada
• Kelainan darah : tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : GCS 15 (E4 V5 M6 )
• Kesan : sakit sedang
• TB/BB : 148 cm/ 50 kg
• BMI : 22,06 kg/m2
• TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 84 kali/menit, Reguler, Equal, Isi cukup
R : 20x / menit
S : 36.6°C
• Kepala : Mata : konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik +/+
• Leher : KGB tidak teraba membesar
• Thorax
– Pulmo : Simetris, sonor, VBS +/+ , Rhonkie -/-, Wheezing -/-
– Cor : BJ S1,S2, murni, reguler
• Abdomen : Soepel, timpani, nyeri tekan perut kanan atas
• Kulit : Ikterik (+), turgor kembali cepat
• Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2’’, oedem -/-
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Hb : 8,7 g/dL ↓
• Ht : 30% ↓
• Leukosit : 25.460 /mm3 ↑
• Trombosit : 466.103/mm3 ↑
• Eritrosit : 4,9.106/mm3
• MCV : 64 fL ↓
• MCH : 18 pg ↓
• MCHC : 28% ↓
• Basofil :0.1%
• Eosinofil :0.1% ↓
• Netrofil Staf:0.0% ↓
• Netrofil Segmen:94.5% ↑
• Limfosit :3.2% ↓
• Monosit :2.1%
• PT : 19.7 dtk ↑
• APTT : 41.3 dtk ↑
• INR
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• SGOT : 400 U/L ↑ • Na : 141 mEq/L
• SGPT : 315 U/L ↑ • K : 4.1 mEq/L
• Bil. Total : 4.87 mg/dL ↑ • Kreatinin : 0.74 mg/dl
• Bil.Direct : 3.98 mg/dL ↑ • eGFR : 118.67 mL/min
• Bil.Indirect: 0.89 mg/dL ↑ • Ureum :22.3 mg/dl
• Alkali P : 447 U/L ↑ • Amilase : 37 U/L
• Gamma GT:968 U/L ↑ • Lipase: 115 U/L
• GDS : 132 mg/dL ↑
 USG Abdomen Pre op (19/10/2017)

Kesan : liver tidak ada kelainan

namun saluran intrahepatik kanan
dan kiri melebar, saluran CBD
(choledocus) tampak ada batu di
lumen
Cholecystolithiasis disertai dengan
cholecystitis
Pancreas dan spleen tidak tampak
kelainan
ERCP (endoskopi retrograde cholangio-pancreagraphy)
• Tampak papila buldging dan tidak tampak cairan empedu
• Dilakukan kanulasi yang agak sulit, dilakukan insuflasi media kontras tampak
CBD sangat melebar yang disebabkan batu dengan ukuran besar pada
pertengahan
• Di EST dan ekstrasi batu dengan basket namun batu tidak dapat di ekstrasi,
dilakukan pemasangan stent
• Tampak cairan empedu mengalir sedikit dengan sludge
• Kesimpulan : obtruktive jaundice ec CBD stone
• Post est
• Post pemasangan stent
 DIAGNOSIS
• Diagnosis pre operasi : Choledocolithiasis multiple post stent
ERCP + Cholelithiasis
• Diagnosis pasca operasi: Choledocolithiasis multiple post stent
ERCP + Cholelithiasis + Cholesystitis Kronis
• Tindakan operatif : Laparotomi Cholecystectomy & eksplorasi
CBD-IOC
• Implant yg digunakan: T tube no 6
 DILAKUKAN

• Open Cholecyctectomy
• Eksplorasi CBD-IOC
• Remove Stent
• Dipasang T Tube no 6 dan drain silicone
• Jahit kulit satu-satu
• Jumlah kehilangan darah < 50ml
 Penatalaksanaan
• Tindakan Bedah
Pre-operatif Post-operatif
Puasa Observasi tanda vital
Infus RL 1500cc/24 jam
Puasa 5 jam lalu Diet cair sedikit-sedikit
Kateter urine
Pemasangan NGT Cernefit 1 Fl/ 24 jam
Pemeriksaan Lab Merosan IV setiap 12 jam
Konsul dokter spesialis peny. Dalam Pranza IV setiap 12 jam
Vit K 2x1 IV
Tommit IV setiap 8 jam
Pranza 1x40mg IV
• Operatif Analgetic
Diag. Pra-bedah : Choledocolithiasis multiple post stent Drain Vacuum
ERCP + Cholelithiasis
Rencana tindakan op : Open Cholecystectomy & eksplorasi
CBD-IOC
PEMBAHASAN
 Anatomi
berbentuk seperti buah pir
yang terletak pada fossa di
facies visceralis dari hepar
dengan panjang 7-10cm,
lebar 3 – 4 cm dan volume
30-50c

terdiri dari 3 bagian : fundus,

corpus dan collum

Perdarahan : a. cystica & v. cystica.

Persarafan :
parasimpatis : nervus vagus
Simpatis : nervus splanchnicus major, ganglia coeliaca dan plexus coeliacus
Saluran empedu
 Fisiologi
• berfungsi dalam penyerapan lemak dan sebagai sarana ekskresi
kolesterol, besi dan tembaga.
• disekresi oleh hepatosit melewati membran kanalikular ke
dalam celah kanalikular.
 Dasar diagnosis
Anamnesis
• 1/2 hingga 2/3 penderita batu kandung empedu simptomatik
• dyspepsia yang disertai dengan intoleransi terhadap makanan berlemak
• simptomatik : nyeri di daerah epigastrium, kuadran kanan atas atau precordium.
Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang mungkin berlangsung >15 menit dan
kadang-kadang baru menghilang beberapa jam kemudian
• penyebaran nyeri dapat ke punggung bagian tengah, scapula atau ke puncak bahu
disertai mual dan muntah
• jika terjadi kolesistitis, keluhan nyeri menetap dan bertambah pada waktu menarik
napas, yang merupakan tanda rangsangan peritoneum setempat (tanda murphy)
• pada batu duktus koledokus, riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan perut
kanan atas akan disertai tanda sepsis, seperti demam dan menggigil bila terjadi
kolangitis. Biasanya terdapat ikterus dan urin berwarna gelap yang hilang timbul
 Pemeriksaan fisik

Batu kandung empedu :

• nyeri tekan dengan punktum maksimum di daerah letak
anatomi kandung empedu. Murphy sign positif apabila nyeri
tekan bertambah sewaktu penderita menarik napas panjang
karena kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari
tangan penderita dan pasien berhenti menarik napas
Batu saluran empedu :
• tidak ada gejala pada fase tenang
• kadang teraba hati agak membesar dan sclera ikterik
• apabila timbul serangan kolangitis yang umumnya disertai
obstruksi, akan ditemukan gejala klinis sesuai dengan beratnya
kolangitis tersebut. Kolangitis ditandai dengan Trias Charcot :
demam, menggigil, nyeri di daerah hati, dan ikterus
 Pemeriksaan penunjang

• laboratorium : leukositosis, kenaikan bilirubin serum

• radiologi : USG abdomen, kolesistografi dengan kontras, CT-
Scan, ERCP
 Definisi
• Ikterus : perubahan warna kuning pada sklera mata, kulit, dan membran
mukosa yang disebabkan oleh deposisi bilirubin yang meningkat kadarnya
dalam sirkulasi darah.
• Ikterus obstruktif : ikterus dengan bilirubin conjugated tinggi yang dapat
bersifat akut / kronik dengan dilatasi / tanpa dilatasi saluran empedu yang
disebabkan karena adanya hambatan dalam pengaliran empedu dari sel hati
yang menuju duodenum, sehingga bilirubin menumpuk di dalam aliran
darah
• Cholelithiasis : formasi batu yang terbentuk di kantung empedu
• Choledocholithiasis : adanya 1 atau lebih batu pada common bile duct (CBD)
 Etiologi Ikterus
• Ikterus Prahepatik
– Kelainan sel darah merah
– Infeksi
– Toksin
• Ikterus Pascahepatik
– Bendungan saluran empedu
• Ikterus hepatoseluler
– Kerusakan sel hati (hepatitis, sirosis hepatis, tumor, bahan kimia, dll)
 Etiologi Batu Empedu
• Batu kolesterol
– Obesitas
– Kehamilan
– Statis kantung empedu
– Obat-obatan
– Keturunan
• Pigmented stone :
– Black pigment gallstones
– Brown pigment gallstones
 Epidemiologi
• Ras  paling tinggi pada keturunan Eropa Utara, Hispanik, dan
populasi Native American. Asia dan Africa-America lebih
rendah.
• Jenis kelamin  wanita lebih sering, masa subur 2-3x lebih
rentan
• Usia  15-60 lebih rentan
• Genetik
 Patogenesis dan Patofisiologi
- Supersaturasi
Obstruksi biliaris
- Nukleasi Terbentuk batu
ekstrahepatik
- Hipomotilitas

Diekskresikan Peningkatan Reflux bilirubin

melalui urin  bilirubin direk direk ke dalam
warna pekat dalam darah darah

Urobilinogen <<
 Peningkatan ALP
dan GGT
Feses pucat
 Manifestasi Klinik
Anamnesis
• Mata, badan menjadi kuning
• Kencing berwarna pekat seperti air teh
• Badan terasa gatal (pruritus)
• Feses berwarna putih seperti dempul
• Penderita mengalami kolik hebat secara tiba-tiba tanpa sebab yang jelas
• Keluhan nyeri perut di kanan atas dan menusuk ke belakang
• Penderita tampak gelisah dan kemudian ada ikterus disertai pruritus
• Riwayat ikterus biasanya berulang
• Riwayat mual ada, perut kembung, gangguan nafsu makan disertai diare
• Dengan atau tanpa kenaikan suhu badan
• Dengan atau tanpa kolik diperut kanan atas
Pemeriksaan Fisik
• Ikterus pada sklera atau kulit
• Terdapat bekas garukan di badan
• Penderita tampak gelisah
• Nyeri tekan perut kanan atas, kadang-kadang disertai defans muscular
• “Murphy Sign” positif
• hepatomegali disertai / tanpa disertai terabanya kandung empedu.
• Bila ikterus obstruksi karena tumor maka tidak ada rasa nyeri tekan. Ditemukan
“Courvoisier sign” (terabanya kantong empedu yang membesar) positif ,
splenomegali, “occult blood” (biasanya ditemukan pada karsinoma ampula dan
karsinoma pankreas).
 Pemeriksaan Penunjang
• Kadar bilirubin serum
• ALP
• Kadar transaminase serum (AST, ALT)
• GGT
• Prothrombin Time
• Bilirubin urin
 Pemeriksaan Penunjang
• Evaluasi colon secara menyeluruh
– Rigid Proctoscopy and Flexible Sigmoidoscopy
– Kolonoskopi
– Kontras enema
– CT colonography
• Evaluasi metastase dengan CT scan atau MRI.
• Pemeriksaan preoperative
– Hematologi lengkap
– Elektrolit
– Ureum dan kreatinin
– Tes fungsi hepar (alkaline phosphatase, SGOT dan SGPT, bilirubin, protein total, dan albumin)
– Parameter koagulasi (PT, aPTT)
– Carcinoembryonic antigen (CEA)
– Elektrokardiografi
 PENATALAKSANAAN
• Pada dasarnya penatalaksanaan penderita ikterus obstruksi bertujuan
untuk menghilangkan penyebab obstruksi atau mengalihkan aliran
empedu.
• Bila penyebabnya adalah batu, dilakukan tindakan pengangkatan batu
dengan cara operasi laparotomi atau papilotomi dengan endoskopi /
laparoskopi.
• Bila penyebabnya adalah tumor dan tindakan bedah tidak dapat
menghilangkan penyebab obstruksi karena tumor tersebut maka
dilakukan tindakan drainase untuk mengalihkan aliran empedu tersebut.
DRAINASE
• Drainase ke luar tubuh (drainase eksterna)
– Drainase eksterna dilakukan dengan mengalihkan aliran empedu ke
luar tubuh misalnya dengan pemasangan pipa naso bilier atau pipa T
pada duktus koledokus atau kolesistostomi.
• Drainase interna (pintasan bilio-digestif).
– Drainase interna dapat dilakukan dengan membuat pintasan bilio-
digestif antara lain hepatiko-jejunostomi, koledoko-duodenostomi
atau kolesisto-jejunostomi.
PEMBEDAHAN
• Kolesistektomi
– mengangkat kandung empedu beserta seluruh batu. Bila ditemukan
dilatasi duktus koledokus lebih dari 5 mm dilakukan eksplorasi duktus
koledokus.
• Sfingterotomi / Papilotomi
– Bila letak batu sudah pasti hanya dalam duktus koledokus, dapat
dilakukan sfingterotomi / papilotomi untuk mengeluarkan batunya.
Cara ini dapat digunakan setelah ERCP kemudian dilanjutkan dengan
papilotomi. Tindakan ini digolongkan sebagai “Surgical Endoscopy
Treatment “ (SET).
CHOLECYSTEKTOMY
 PENCEGAHAN

• Menjaga kebersihan makanan untuk mencegah infeksi misalnya

S.Typhosa
• Menurunkan kadar kolesterol dengan mengurangi asupan lemak
jenuh
• Meingkatkan asupan sayuran, buah-buahan, dan serat makanan
yang dapat mengikat sebagian kecil empedu di usus sehingga
menurunkan risiko stagnasi cairan empedu di kantung empedu
• Minum sekitar 8 gelas setiap hari untuk menjaga kadar air yang
tepat untuk cairan empedu
 Komplikasi
• Acute cholangitis
• Gallstone pancreatitis
• Liver failure
• Cirrhosis hepatis
• Sepsis
• Renal failure
• Hepatic vascular injury
• Batu residif
 Prognosis
Prognosis pasien dengan ikterus obstruktif memiliki hasil
bergantung pada penyebab terjadinya. Rekurensi terjadinya
batu pada saluran empedu tergantung pada usia dan massa
indeks tubuh (≥30 kg/m2).