Laporan Jaga

Senin, 14 Oktober 2019

Maria Yoseva Mandala Dede, S.Ked
N Hari/ Identi Anamnesis dan pemeriksaan fisik Assessment Terapi Keterangan
o. Tangga tas
l
1. Sabtu, Ny S/ Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 A: P/ Diagnosis
12 BB, hari yang lalu. Pasien juga mengeluh batuk berdahak DL, Ur/Cr, GDS, SGOT/PT
Oktobe 67 thn sejak 1 minggu yang lalu dan dahak berwarna putih. •Dyspneu e.c.
Pasien sempat batuk berdarah 1 kali sejak 1 hari CAP
r 2019 SMRS. Keluhan demam disangkal. Pasien memiliki P/ Terapi
riwayat penyakit Hipertensi IVFD Nacl 0,9 % 500
mL/24 jam
O/ KU: TSS, Compos Mentis O2 4 Lpm via nasal kanul
TD : 120/80 mmHg Cefixime 2 x 200 mg
Sh : 36,5 derajat celsius Ambroxol 3 x 30 mg
RR : 28 x/menit
SpO2 : 96 %
Nadi : 80x/menit, reguler
Mata : CA(+/+) SI(-/-)
Leher: Perbesaran KGB (-)
Ves +/+ Rh : +/+ Wh -/-
Jantung : B1B2 reguler, m(-) g(-)
Abd : supel, BU (+), NT (+) bagian epigastrium
Eks : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
skor PORT: 57
 DIAGNOSIS
Diagnosis pasti pneumonia ditegakkan jika pada foto toraks terdapat
infiltrat baru atau infiltrat progresif ditambah dengan 2 atau lebih
gejala di bawah ini:

1. Batuk-batuk bertambah
2. Perubahan karakteristik dahak/purulen
3. Suhu tubuh > 38C (aksila) /riwayat demam
4. Pemeriksaan fisis: ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara
napas bronkial dan ronki
5. Leukosit > 10.000 atau < 4500
Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia komunitas dapat
dilakukan dengan menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian
Pneumonia .
Skor Port
Derajat resiko dan rekomendasi perawatan
menurut PORT
N Hari/ Identi Anamnesis dan pemeriksaan fisik Assessment Terapi Keterangan
o. Tangga tas
l
2. Sabtu, Tn. S/ Pasien datang denganrujukan dari RS Kewapante A: P/ Diagnosis MRS
12 RM, dengan syok kardiogenik STEMI inferior. Pasien EKG ulang di runagan
datang dengan keluhan sesak sejak ±1 hari yang lalu • Syok RO Thoraks
Oktobe 72 thn DL, UR/CR, SGOT/SGPT, GDS,
dan terdaat nyeri dada bagian kiri yang terasa seperti kardiogenik +
r 2019 tertusuk-tusuk. Pasien tidak memiliki riwayat CKMB
STEMI
penyakit. Pasien bekerja sebagai petani dan merokok.
inferior ST. P/ Terapi
O/ KU: TSB, Compos Mentis IV -O2 2 Lpm via Nasal Kanul
• IVFD NaCl 0,9% 500 mL/24
TD : 90/60 mmHg
• CHF FC III jam
Sh : 36,5 derajat celsius
•Noreepinefrin 0,05
RR : 26 x/menit •Hiperglikemi mcg/Kg//menit titrasi per 15 menit
SpO2 : 98 %, penggunaan O2 target MAP > 65 mmHg
Nadi : 123x/menit, reguler a Susp DM
-Aspirin 1 x 80 mg PO
Mata : CA(-/-) SI(-/-) tipe 2
-Clopidogrel 1 x 75 mg PO
Leher: Perbesaran KGB (-), Retraksi (-) -Paracetamol 3 x 500 mg jika suhu
Ves +/+ memanjang, Rh :-/- Wh -/- >37,5
Jantung : B1B2 reguler, m(-) g(-) -Nebu Ventolin/12 jam
Abd : supel, BU (+), NT (-) Enoxaparin 2 x 0,4cc jika CKMB
Eks : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-) naik.