IO&profilaksis (1) - DR Farhana

INFEKSI OPORTUNISTIK
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE SUPP

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Definisi
Infeksi oleh organisme yang biasanya

tidak menyebabkan penyakit pada orang
dengan sistem kekebalan yang normal
(sehat), tetapi dapat mengenai orang
dengan sistem kekebalan yang tertekan
July 11, 2020

2

Pd Orang dgn Imunosuppresi
• IO lebih sering terjadi, lebih berat dan

kurang respon terhadap pengobatan yg
dianjurkan
• Infeksi bakteri, virus, jamur dan parasit
yang “non-opportunistic” juga lebih sering
terjadi dan sering kambuh setelah
pengobatan
July 11, 2020

3
Riwayat Alamiah Infeksi HIV yg tidak diobati
1000
800
600
+ Infeksi Oportunistik Awal
sel
CD4 400 Infeksi Oportunistik Lanjut
200
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Infeksi Waktu dalam Tahun

4
July 11, 2020
Perjalanan dan manifestasi klinis yang lazim
1000 TB
900 TB
800
700
600 TB
TB
500 HZV
400
CD4 300 OHL
Oral candida
COUNT PCP TB
TB
200 Cryptococcal meningitis
100 Cryptosporidial diarrhea PPE
50 CMV
<50 MAC TBTB
0
0369 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Months Years
July 11, 2020 5

July 11, 2020 6
Penyebab IO
Bakteri/Mycobacterium Protozoa
• Salmonella • Toksoplasma
• Mycobacterium Avium • Cryptospodia
Complex Virus
• Cytomegalovirus
Jamur • Herpes simplex
• Candida albicans • Herpes zoster
• Pneumocystis jiroveci • Hepatitis
• Aspegillus • Human Papilloma
• Cryptococcus Virus
• Histoplasma Keganasan
• Sarkoma Kaposi
• Limfoma
July 11, 2020 7
Infeksi Oportunistik yang tersering
di Thailand
Tuberculosis
PCP
Cryptococcosis
Candidiasis, oesophageal
Pneumonia, recurrent
0 5000 10000 15000 20000 25000
Division Epidemiology, Department of Communicable Diseases Control, MOPH, Thailand

July 11, 2020 8
Number of HIV-AIDS Opportunistic Infections,
in RSPI-SS 1995 – 2015
s.d. 25 Februari 2015

Infeksi Oportunistik
* Semua organ, >> hubungan dengan dunia luar
 kulit, mulut, paru dan saluran cerna.
* Jarang pd organ yang terlindungi seperti otak

pada stadium akhir penyakit.
July 11, 2020 10

Efek ART terhadap Insidens
dan Manajemen IO
• ART merupakan kunci utk menurunkan morbiditi
yg terkait dengan infeksi HIV
• ART menurunkan insidens IO dan memperbaiki
survival, yg tdk tergantung kpd profilaksis
antimikroba
– Tdk dpt menggantikan kebutuhan profilaksis
antimikroba pd supresi imun yg berat
• Menurunkan mortaliti pd infeksi HIV
• Perbaikan dalam fungsi kekebalan dpt mengatasi
atau menurunkan beratnya IO tertentu
July 11, 2020 11
Efek ART terhadap Insidens
dan Manajemen IO
• ART yg diberikan selama ada IO dpt menyebabkan

reaksi inflamasi yg berat
• ART dapat menyebabkan presentasi IO yg atipikal
– Hal ini memerlukan pananganan khusus
July 11, 2020 12

(P C P)
Pneumocystis jiroveci


Pneumonia Pneumocystis jiroveci:
Epidemiology
• Disebabkan oleh Pneumocystis jiroveci (jamur)
(dulu protozoa P carinii)
• Ada dimana-mana dlm lingkungan
• Infeksi awal biasanya terjadi pd masa kanak-
kanak
• PCP dpt terjadi akibat reaktivasi atau pajanan
baru
• Pd pasien dgn supresi imun, mungkin penyebaran
terjadi melalui udara
July 11, 2020 14
PCP: Epidemiologi
• Sebelum penggunaan profilaksis PCP yg luas
dan ART yg efektif, PCP dijumpai pd 70-80%
kasus AIDS
– Pd imunosupresi yg berat, pengobatan PCP berkaitan
dgn mortaliti (20-40%)
• Kebanyakan kasus terjadi pd pasien yg tdk
menyadari akan infeksi HIVnya, yg tdk dalam
perawatan, dan pd AIDS lanjut (jumlah CD4 <100
sel/µL)
July 11, 2020 15

PCP: Epidemiologi
Faktor Risiko:
• Jumlah CD4 <200 sel/µL
• CD4% <15%
• PCP sebelumnya
• Oral thrush
• Pneumonia baktei yg berulang
• Berat Badan turun yg tdk disengaja
• Tingginya HIV RNA
July 11, 2020 16

PCP: Manifestasi Klinis
• Sesak napas yang progresif, demam, batuk
non-produktif, rasa tdk enak di dada
• Onset subakut, memburuk setelah beberapa
hari-minggu
• Pemeriksaan dada mungkin normal, atau
ronki kering yg luas, frekuensi napas cepat,
denyut nadi ↑ (terutama dengan latihan)
• Jarang terjadi ekstra paru
July 11, 2020 17

PCP: Diagnosis
• Gejala klinis (trias), tes darah, radiologi
membantu tetapi tdk utk diagnosis
– Organisme tdk dapat dibiak
• Kadar O2 darah ↓: khas, dpt ringan sampai
berat (PO2 <70 mmHg atau A-a gradient >35
mmHg)
• LDH >500 mg/dL sering tetapi tdk spesifik
July 11, 2020 18

PCP: Diagnosis
• Foto toraks: bermacam-macam
– Pd awal penyakit: normal
– Khas: bilateral difus, infiltrat interstitial simetris
– Dpt juga tdk khas: nodul, asimetris, bleb, kista,
pneumotoraks
– Kavitas atau efusi pleura jarang
July 11, 2020 19

PCP: Diagnosis
• Diagnosis pasti diperoleh dengan cara:
– Induksi sputum (sensitifiti <50% -- >90%)
• Sputum yg dibatukkan: sensitifitinya rendah
– Bronkoskopi dengan bronchoalveolar lavage
(BAL) (sensitifiti 90-99%)
– Biopsi transbronkial (sensitifiti 95-100%)
– Biopsi paru terbuka (sensitifiti 95-100%)
July 11, 2020 20

PCP: Diagnosis
• Pengobatan dapat diberikan sebelum

ditegakkan diagnosis pasti
– Organisme dapat menetap selama berhari-
hari – berminggu-minggu setelah mulai
pengobatan
July 11, 2020 21

Komplikasi PCP
• Pneumotoraks spontan
• Fistel bronkopleural yg sulit menutup
• Kavitas paru (berdinding tipis) – merusak
jaringan paru
• Gagal napas
• Pneumatosis ekstra paru
July 11, 2020 22

Perbedaan Pneumonia bakteri dan Pneumonia Pneumocystis
Pneumonia Pneumonia
bakteri Pneumocystis
Awal gejala Akut: jam - hari Subakut: jam - minggu
Batuk Produktif Non-produktif
Nyeri dada Sering Jarang
pleuritik
Sesak napas Disertai nyeri dada Meningkat saat latihan
Infiltrat fokal Biasa Sangat jarang
paru pd Ro
Jumlah lekosit Sering meningkat Normal atau rendah
Jumlah CD4 Tdk membantu Biasanya < 200/µL
July 11, 2020 23

PCP Pneumonia bakterialis
July 11, 2020 24

PCP: Pengobatan
• Lama: 21 hari utk semua rejimen pengobatan
• Pilihan Utama:
– Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX)
= Kotrimoksazole (KTX): 15-20 mg/kg/hari TMP
and 75-100 mg/kg/hari SMX IV atau PO dalam dosis
terbagi tiap 8 jam; atau KTX dewasa 3x2 tablet/hari
• Jika ada gagal ginjal – dosis harus disesuaikan
• Efek samping (pd 20-85% pasien AIDS): ruam kulit, sindrom
Stevens-Johnson, demam, lekopeni, thrombositopeni,
uremia, hepatitis, hiperkalemi
July 11, 2020 25
PCP: Pengobatan
• Pilihan lain:
– Pentamidine 4 mg/kg/hari IV
– Dapsone 100 mg PO dosis tunggal + TMP 15 mg/kg/hari
PO dlm dosis terbagi 3x/hari
– Primakuin 15-30 mg (base) PO 1x/hari + clindamycin
600-900 mg IV tiap 6-8 jam or clindamycin 300-450 mg
PO tiap 6-8 jam
– Atovaquone 750 mg PO 2x/hari
– Trimetrexate 45 mg/m2 atau 1,2 mg/kg IV + leucovorin
20 mg/m2 atau 0,5 mg/kg IV atau PO tiap 6 jam
(lanjutkan leucovorin selama 3 hari berikutnya)
July 11, 2020 26
PCP: Pengobatan
• Tambahan:
– Kortikosteroid
• Utk penyakit sedang-berat (PO2 <70 mm/Hg atau A-a
gradient >35 mm/Hg)
• Berikan sedini mungkin (dalam 72 jam)
• Prednisone 40 mg 2x/hari (1-5), 40 mg 1x/hari (6-10),
20 mg 1x/hari (11-21), atau metilprednisolon (75%
dosis prednison)
July 11, 2020 27

PCP: Pengobatan
• Waktu ideal utk memulai ART pd pasien

PCP tdk jelas: mungkin ART dini dapat
diberikan, tetapi berisiko terjadi IRIS, dan
potensial akan toksisitas yang me↑ akan
pengobatan PCP dan ART
July 11, 2020 28

Desensitisasi Kotrimoksasol
Hari Kekuatan Dosis pediatrik TMP SMX
(%) (mL)/hari
1 6,25 1,25 (1x1) 10 50
2 12,5 1,25 (2x1) 20 100
3 18,75 1,25 (3x1) 30 150
4 25 2,5 (2x1) 40 200
5 37,5 2,5 (3x1) 60 300
6 50 1 tab dws 80 400
7 100 2 tab dws 160 800
Leoung GS,et al. J Infect Dis 2001; 184:992-7
July 11, 2020 29
Desensitisasi Kotrimoksasol
Hari Kekuatan Dosis pediatrik TMP SMX
(%) (mL)/hari
1 10 2 (1x1) 16 80
2 20 4 (1x1) 32 160
3 30 6 (1x1) 48 240
4 40 8 (1x1) 64 320
5 50 1 tab dewasa 80 400
6 100 2 tab dewasa 160 800
July 11, 2020 Pedoman WHO 2006

30
PCP: Pencegahan
• Profilaksis primer diberikan jika jumlah CD4 >200 sel/µL
atau stadium klinis 3 dan 4
– Obat: Kotrimoksazol dewasa 1x2 tablet/hari
– Pilihan: dapsone, dapsone + pyrimethamine, atovaquone, atau
pentamidine aerosol
• Profilaksis sekunder dpt dihentikan pd pasien dgn ART
jika jumlah CD4 >200 sel/µL selama 2 x 6 bulan
• Restart profilaksis jika jumlah CD4 turun <200 sel/µL atau
jika terjadi PCP pd CD4 >200 cells/µL
July 11, 2020 31

Toksoplasmosis


Toksoplasmosis
• Organisme penyebab: Toxoplasma gondii

• Epidemiologi:
– Pejamu utamanya kucing
– Menelan bahan yang tercemar feses
– Makan daging yang kurang masak
• CD4 <200 sel/µL, terutama < 50 sel/µL
July 11, 2020

33

Toksoplasmosis
Gambaran Klinis:
• ensefalitis (90%)
• demam (70%)
• nyeri kepala (60%)
• tanda neurologis fokal, penurunan kesadaran (40%)
• kejang (30%)
• chorio-retinitis
• pnemonitis
• penyakit sistemik
July 11, 2020

34

Toksoplasmosis
• Diagnosis
– Pemeriksaan serologi positif disertai
sindrom yang khas
– Gambaran pemeriksaan scan CT/MRI:
• Lesi serebral multipel, bilateral; peningkatan
daerah hipodense dengan ring
• Diagnosis Banding
– Limfoma SSP, tuberkuloma, abses jamur, kri
ptokokosis, PML (Progressive Multifocal
Leukoencephalopathy)
July 11, 2020
35
Toksoplasmosis
July 11, 2020 36

Toksoplasmosis
Respon terhadap terapi
July 11, 2020 37

Toksoplasmosis
• Terapi
– Dibenarkan untuk memberi terapi empiris, sedikitnya selama
2 minggu
– Pirimetamin 200 mg po dosis pertama diikuti 50 mg (<60kg) –
75 mg (>60kg) 1x/hari dan leucovorin 10-20 mg po 1x/hari
dan salah satu sulfadiazine 1000 mg (<60kg) – 1500mg
(>60kg) po 4x/hari atau klindamisin 4x600mg
– Fansidar 2-3 tab/hari + Klindamisin 4 x 600 mg/hari +
Leucovorin 10 mg/hari selama 4 minggu, dilajutkan dosis
maintenance Fansidar 1 x 1/hari selama CD4 < 200 (Pokdi)
– Sedikitnya terapi selama 6 minggu atau sampai 3 minggu
setelah hasil CT scan bersih
– Kortikosteroid   tekanan intrakranial
July 11, 2020

38

Pilihan terapi Ensefalitis Toksoplasma
Regimen Fase akut : 3-6 minggu Rumatan : hingga CD4

> 200
Pirimetamin 200 mg hari pertama, Pirimetamin 25-50 mg/hari
Pilihan pertama
selanjutnya 50-75 mg/hari Sulfadiazin 2 gr/hari
Sulfadiazin 4-6 gr/hari Leucovorin dosis yang sama
Leucovorin 10-20 mg/hari
Pilihan kedua Pirimetamin dosis yang sama Pirimetamin dosis yang sama
Klindamisin oral atau iv 4 x 600 mg/hr Klindamisin oral 4 x 300-450 mg
Leucovorin dosis yang sama Leucovorin dosis yang sama
Pilihan ketiga Pirimetamin dan leucovorin dengan Pirimetamin dosis rumatan dan
dosis yang sama ditambah salah satu leucovorin bersama dengan
obat dibawah ini: Atovaquone
· Atovaquone po 2 x 1500 mg
· Azitromisin 1 x 900-1200 mg
· Klaritromisin po 2 x 500 mg
· Dapson 1 x 100 mg
· Minosiklin 2 x 150-200 mg
July 11, 2020
39
Toxoplasma gondii Encephalitis:
Monitoring dan Efek Samping
• Adanya perbaikan klinis dan radiologis

• Titer Ab tdk bermanfaat
• Monitor efek samping
– Pyrimethamine: rash, mual, supresi sutul
– Sulfadiazine: rash, demam, lekopeni, hepatitis, mual,
muntah, diare, kristaluria
– Klindamisin: rash, demam, mual, diare (termasuk
Clostridium difficile colitis), hepatotoksisitas
– TMP-SMX: rash, demam, leukopenia, trombositopeni,
hepatotoksisitas
July 11, 2020 40

Pencegahan Kekambuhan
– Pilihan: Kotrimoksazol dewasa 1x2 tab/hari

– Alternatif: Dapsone 100 mg PO 1x/hari, atau
dapsone + pyrimethamine + leucovorin +/-
aerosolized pentamidine, atau atovaquone
July 11, 2020 41

• Profilaksis dapat dihentikan pd pasien asimtomatik

dgn ART yang jumlah CD4 >200 sel/µL selama 2
x 6 bulan
• Restart profilaksis sekunder jika CD4 turun <200
sel/µL
July 11, 2020 42

Toksoplasmosis
• Profilaksis sekunder
– Esensial karena fase laten (kista) tidak dapat
dieradikasi
– Relaps terjadi pada 20-30 % pasien
meskipun diberi terapi rumatan
– Tingkatkan fungsi imunologi dengan HAART
July 11, 2020

43
Kriptokokosis


Kriptokokosis
• Organisme: Cryptococcus neoformans
(=jamur)
• Sering pd CD4 < 50 sel/uL
• Gambaran Klinis
– Demam
– Nyeri kepala
– Malaise, mual dan muntah
– Tanda meningismus & fotofobia
– Perubahan status mental
– Lesi pada kulit
July 11, 2020

45

Kriptokokosis
• Diagnosis
– Pungsi Lumbal (sekaligus Tx) – pewarnaan tinta India
– LCS : protein ↑, glukosa ↑/n, limfosit sedikit, organisme >>
– Antigen kriptokokus, dan biakan
– Cryptococcal Ag sensitif dan spesifik (CSF & darah)
Titer > 1:8 bukti presumptif
– Biakan darah
• Diagnosis banding
– Meningitis piogenik, meningitis TB, Toksoplasmosis, neur
osifilis
July 11, 2020

46
Jamur Cryptococcus neoformans berkapsul
pd CSF dgn pewarnaan tinta India
July 11, 2020 47

July 11, 2020 48
Kriptokokosis
July 11, 2020 49

Kriptokokosis
• Terapi Meningitis kriptokokal
– Fase Induksi
• Amfoterisin B 0,7 mg/kgBB iv 1x/hari selama 14 hari
• Bila perlu + 5-flucytosine (5-FC) 25 mg/kgBB po
4x/hari
– Fase Konsolidasi
• flukonazole 400 mg po 1x/hari selama 8 minggu
– Terapi rumatan kronik
• Seumur hidup, kecuali pd IRIS, flukonazole 200 mg
po 1x/hari
July 11, 2020

50
Kriptokokosis: Terapi
• Alternatif:
– Induksi: amphotericin B 0.7 mg/kg IV 1x/hr,
atau fluconazole 400-800 mg PO atau IV 1x/hr
selama 2 minggu (utk yg kurang berat), atau
fluconazole 400-800 mg PO atau IV 1x/hr +
flucytosine 25 mg/kg PO 4x/hr selama 4-6
minggu
– Konsolidasi: itraconazole 200 mg PO 2x/hr
– Rumatan kronis: itraconazole 200 mg PO 1x/hr
July 11, 2020 51

July 11, 2020 52
Kriptokokosis: Terapi
• Peningkatan tekanan intrakranial (ICP) berkaitan
dgn edema serebri, deteriorasi klinis, dan
peningkatan risiko kematian
• Opening pressure harus selalu diukur jika
dilakukan pungsi lumbal (LP)
• Manajemen peningkatan tek intrakranial:
– LP setiap hari utk mengeluarkan LCS, atau drainase
LCS jika LP tdk efektif atau tdk dpt ditoleransi
July 11, 2020 53

Kriptokokosis
July 11, 2020 54

Kriptokokosis:
Efek samping
Toksisiti Amphotericin
• Nephrotoksisiti: azotemia, hypokalemia
– Dikurangi oleh hidrasi intravenous sebelum infus amphotericin B
• Terkait Infus: demam, menggigil, sakit kepala, muntah
– Dikurangi oleh praterapi dgn acetaminophen, diphenhydramine,
atau kortikosteroid
• Jarang: hypotensi, arithmia, neurotoksisiti, hepatotoksik
Toksisiti Flucytosine
• Sumsum tulang: anemia, leukopenia, trombositopenia
• Toksisiti hepar, GI, dan ginjal
July 11, 2020 55
Cytomegalovirus (CMV)


Cytomegalo Virus (CMV)
• Epidemiologi:
– Tersebar di seluruh dunia
– Tiga masa penularan
• perinatal, masa kanak-kanak, usia subur
– > 90 % anak terinfeksi pada umur 2 tahun
• CD4 < 50
July 11, 2020 57

CMV
• Manifestasi klinis lain dari CMV
– esofagitis
– kolitis
– kolangitis sklerotikan
– ensefalitis
– poliradikulomielopati
– adrenalitis
– pnemonitis
July 11, 2020 58

Retinitis karena CMV
• Klinis:
– Gangguan lapangan pandang
– Bintik bergerak (floater)
– Pandangan kabur
– Penurunan visus dengan cepat
– Biasanya unilateral, jika tdk diobati akan
mengenai 2 mata
• Diagnosis:
– Gambaran khas fundoskopi pada ODHA
July 11, 2020 59
Retinitis karena CMV
July 11, 2020 60

Tatalaksana Retinitis CMV
• Terapi
– Mahal dan toksik
– Terapi rumatan sangat diperlukan
– Gansiklovir/foscarnet
– IVI (implant) atau intra-vitreal
– Valgansiklovir 900mg po 1x/hari
– HAART 
July 11, 2020 61

July 11, 2020 Ganciclovir implant 62
Ganciclovir :
intravena, oral, intravitreal, injeksi/implant
Dosis intravena :
Induksi (2 mg) : 5 mg/kg 2x/hari
Maintenance (jangka panjang):
5 mg/kg/hari, 7 hari seminggu
6 mg/kg/hari, 5 hari seminggu
July 11, 2020 63

CMV : Terapi
Retinitis
– Terapi Alternatif:
• Ganciclovir 5 mg/kg IV tiap 12 jam selama 14-21 hari, lalu
5 mg/kg IV 1x/hari
• Ganciclovir 5 mg/kg IV tiap 12 jam selama 14-21 hari, lalu
valganciclovir 900 mg PO 1x/hari
• Foscarnet 60 mg/kg IV tiap 8 jam atau 90 mg/kg IV tiap 12
jam selama14-21 hari, lalu 90-120 mg/kg tiap 24 jam
• Cidofovir 5 mg/kg IV 1x/hari selama 2 minggu, lalu 5 mg/kg
setiap minggu
• Fomivirsen injeksi intravitreal (tdk utk terapi inisial; hanya utk
yg relaps)
July 11, 2020 64

CMV : Efek samping
• Ganciclovir: neutropeni, trombositopeni, mual,

diare, disfungsi ginjal, kejang
• Foscarnet: anemi, nefrotoksik, gangguan
elektrolit, gejala neurologi termasuk kejang
• Monitor DL, elektrolit, fungsi ginjal 2x/minggu
selama terapi induksi, selanjutnya setiap minggu
July 11, 2020 65

Kandidiasis


Kandidiasis Orofaring
• Organisme: Candida Albicans
• Tersering pd CD4 < 200
• Gejala Klinis
– oral thrush 50-90%
July 11, 2020

67


Kandidiasis Mulut
68
July 11, 2020

Kandidiasis Orofarings
• Pilihan (7-14 hari):

– Fluconazole 100 mg PO 1x/hari
– Itraconazole oral solution 200 mg PO 1x/hari
– Clotrimazole troches 10 mg PO 5x/hari
– Nystatin suspensi 4-6 mL 4x/hari atau 1-2 flavored
pastilles 4-5x/hari
• Jika refrakter dgn fluconazole:
– Itraconazole oral solution ≥200 mg PO 1x/hari
– Amphotericin B 0,.3 mg/kg IV 1x/hari
July 11, 2020

69

Kandidiasis Esofagus
• Organisme: Candida Albicans
• Tersering pd CD4 < 200
• Gejala Klinis
– disfagia, nyeri retrosternal
– odynofagi
– oral thrush 50-90%
– endoskopi
• ulcerasi
• plak
July 11, 2020

70
July 11, 2020 71

Kandidiasis Esofagus
• Diagnosis
– Kandidiasis oral dan gangguan menelan
– Pemeriksaan KOH
– Perlu pemeriksaan endoskopi bila
• Ada gejala tanpa kandidiasis oral
• Kegagalan terapi dengan anti jamur biasa
July 11, 2020

72

Esofageal
• Diperlukan terapi sistemik
• Pilihan (14-21 hari):
– Fluconazole 100 mg (sampai 400 mg) PO atau
IV 1x/hari
– Itraconazole oral solution 200 mg PO 1x/hari*
– Voriconazole 200 mg PO 2x/hari*
– Caspofungin 50 mg IV 1x/hari
July 11, 2020

73

Esofageal
• Jika refrakter dgn fluconazole:
– Caspofungin 50 mg IV 1x/hari
– Voriconazole 200 mg PO atau IV 2x/hari*
– Amphotericin B 0,3-0,7 mg/kg IV 1x/hari
– Amphotericin liposomal atau lipid complex
3-5 mg/kg IV 1x/hari
July 11, 2020

74
Kandidiasis
Mukokutaneus: Monitoring
• Respons biasanya cepat (48-72 jam)
• Efek samping:
– Jarang dengan terapi topikal
– Utk penggunaan terapi azole jangka panjang (>21
hari), monitor utk hepatoksisiti
July 11, 2020 75

Mukokutaneus: Pencegahan
Kekambuhan
• Utk orofarings atau vulvovaginal, tdk dianjurkan
profilaksis kecuali jika kambuh berulang atau berat
• Utk esofageal, dpt dipertimbangkan profilaksis
sekunder setelah 1 episode
– Orofarings: fluconazole, atau itraconazole solution
– Esofageal: fluconazole 100-200 mg PO 1x/hari
– Vulvovaginal: topical azole 1x/hari
• Risiko resistensi azole lebih tinggi dgn penggunaan
sistemik azole jangka panjang, terutama jika jumlah
CD4 <100 sel/µL
July 11, 2020 76
KANDIDIASIS ESOFAGUS
July 11, 2020 77

(MAC)
Mycobacterium
Avium Complex


Mycobacterium Avium Complex
(MAC)
• Organisme: M.avium complex / M. intracellulare

• Umumnya pd jumlah CD4: < 100 sel/mm3
• Gejala/tanda klinis
– demam
– keringat malam
– anoreksia nausea
– nyeri abdomen & diare
– penurunan BB
– limfadenopati
– hepatosplenomegali
– anemi
July 11, 2020
79

MAC
• Diagnosis:
– Biakan darah
– Peningkatan alkali fosfatase
– Dengan 2 kali biakan darah dapat
menghasilkan 95% kasus positif
– Pemeriksaan mikroskopi dan biakan sumsum
tulang, kelenjar limfe
• DD:
– MTB, penyakit jamur meluas, dan keganasan
July 11, 2020

80
Disseminated MAC: Terapi
• Strategi: terapi inisial diikuti dgn terapi rumatan

kronis
• Terapi Inisial (≥ 12 bulan)
– Paling sedikit 2 obat yg efektif, utk mencegah resistensi
– Pilihan: clarithromycin 500 mg PO ID + ethambutol 15
mg/kg PO 1x/hari
– Alternatif: azithromycin 500-600 mg PO 1x/hari +
ethambutol
July 11, 2020 81

• Pertimbangkan terapi dgn 3 obat, dgn tambahan

rifabutin 300 mg PO 1x/hari, terutama jika
jumlah CD4 <50 sel/µL, banyak mikobakteri, tdk
dgn ART yang efektif, atau jika kemungkinan
ada resistensi obat
• Alternatif dari rifabutin: fluorokuinolon, amikacin
July 11, 2020 82

• ART yg poten – mulai

– Utk mengurangi reaksi IRIS, berikan ART 1-2 minggu
setelah terapi MAC
• Jika timbul gejala IRIS yang sedang-berat,
berikan NSAID, kortikosteroid (mis, prednisone
20-40 mg 1x/hari selama 4-8 minggu)
July 11, 2020 83

Disseminated MAC: Monitoring
• Perbaikan klinis dalam 2-4 minggu setelah terapi

yang sesuai; dpt lebih lama jika penyakit > luas
atau imunosupresi berat
• Jika respons klinis sedikit atau tidak ada: ulangi
kultur darah MAC 4-8 minggu setelah terapi
inisial
July 11, 2020 84

Disseminated MAC:
Efek Samping
• Clarithromycin, azithromycin: mual, muntah,
nyeri perut, rasa tdk enak di lidah, peningkatan
transaminase, hipersensitifiti
– Dosis Clarithromycin >1 g per hari utk terapi MAC
berkaitan dgn peningkatan kematian, jangan
gunakan
– Dosis Rifabutin ≥450 mg/day: meningkatkan risiko
interaksi dgn clarithromycin atau inhibitor cytochrome
p450 isoenzyme 3A4 lain; meningkatkan risiko uveitis
July 11, 2020 85

Disseminated MAC:
• Profilaksis seumur hidup setelah menyelesaikan

terapi inisial, kecuali pd IRIS
– Pilihan: clarithromycin 500 mg PO 2x/hari +
ethambutol 15 mg/kg PO 1x/hari, +/- rifabutin 300 mg
PO 1x/hari
– Alternatif: azithromycin 500 mg PO 1x/hari +
ethambutol spt di atas, +/- rifabutin spt di atas
July 11, 2020 86

Cryptosporidiosis


Epidemiologi
• Infeksi berasal dari ingesti oocyst yg tercemar pd

feces dari orang atau binatang yg terinfeksi
– Melalui air (oocyst dpt bertahan pd khlorinasi standar)
– Transmisi orang ke orang melalui kontak oral-anal, dari
anak terinfeksi ke orang dewasa (mis, selama
diapering)
• Risiko paling besar jika CD4 <100 sel/µL
• Insidens secara dramatis lebih rendah pd daerah
yg secara luas menggunakan ART yang efektif
July 11, 2020

88

Manifestasi Klinis
• Diare profuse cair, tdk berdarah bersifat akut

atau subakut, sering disertai mual, muntah, dan
kejang perut
• Demam pd 1/3 pasien
• Sering timbul malabsorpsi; dehidrasi, yg
menimbulkan malnutrisi
• Dpt menginfeksi duktus biliaris dan pankreatikus,
menyebabkan cholangitis dan pankreatitis
July 11, 2020

89

Diagnosis
• Identifikasi mikroskopik dari oocyst pd feses atau

jaringan
– Pewarnaan tahan asam yg dimodifikasi dan pewarnaan
lain
– Ulangi pengambilan sampel feses
• DFA atau ELISA
• Biopsi usus halus utk mengidentifikasikan
organisme Cryptosporidium
• Tdk dpt dibiak
July 11, 2020
90

Terapi
• ART dgn pemulihan kekebalan (sampai CD4

>100 sel/µL) menghasilkan resolusi yg
lengkap
• Tdk ada antimikroba yg efektif dan konsisten
– Dpt dicoba nitazoxanide atau paromomycin
• Terapi simtomatis: antidiare (mis, loperamide,
tinctura opium)
• Perawatan supportif: hidrasi, nutrisi (mungkin
diperlukan terapi IV)
July 11, 2020
91

Monitoring
• Monitor ketat akan hilangnya cairan,

hilangnya elektrolit, berat badan
menurun, dan malnutrisi
July 11, 2020

92

Tdk ada pencegahan yg efektif, selain

dengan memulihkan kekebalan dgn ART
July 11, 2020

93
Herpes Simpleks


Epidemiologi
• HSV-1: prevalensi 80% di antara orang dewasa di

United States
• HSV-2: prevalensi 22% di antara orang berusia
≥12 tahun di United States
• 95% orang terinfeksi HIV adalah seropositif baik
HSV-1 atau HSV-2
July 11, 2020

95
July 11, 2020 96

Manifestasi Klinis
• HSV orolabialis: paling sering akibat infeksi HSV-1

– Didahului nyeri sensoris lokal atau gatal dan diikuti vesikel yg
berprogresi menjadi ulkus
– Berlangsung 7-10 hari jika tdk diobati
– Kekambuhan sering dipicu oleh sinar matahari, stress
July 11, 2020

97
July 11, 2020 98

Manifestasi Klinis
• HSV genitalis: paling sering akibat HSV-2

– Gejala prodromal dan lesi mirip dgn lesi orolabial
– Penyakit mukosa: sering timbul dysuria, discharge
vagina atau urethra
– Penyakit perineal: limfadenopati inguinal
– Pd imunosupresi berat (jumlah CD4 <100 sel/µL),
tampak ulkus yg tdk menyembuh pd perineum atau
bokong
July 11, 2020

99
July 11, 2020 100

Manifestasi Klinis
• Manifestasi lain:
– HSV keratitis
– HSV encephalitis
– HSV retinitis
– neonatal HSV
– herpetic whitlow
July 11, 2020

101

Diagnosis
• Diagnosis empirik (ciri yg khas pd kulit,

membran mukosa, atau lesi mata)
• Swab pd basis vesikel yang masih baru:
– Tzanck smear
– Kultur Virus
– Deteksi antigen HSV
July 11, 2020

102

Anjuran Terapi
• Orolabial HSV dan genital HSV

– Famciclovir 500 mg PO 2x/hr, atau valacyclovir 1 g PO
2x/hr, atau acyclovir 400 mg PO 3x/hr selama 7-14 hari
• Mucocutaneous HSV sedang-berat

– Acyclovir 5 mg/kg IV tiap 8 jam sampai lesi mengalami
regresi, kmd famciclovir, valacyclovir, atau acyclovir spt
diatas, sampai lesi sembuh sempurna
July 11, 2020

103

Anjuran Terapi
• Keratitis: trifluridine 1% ophthalmic solution,

1 tetes pd kornea setiap 2 jam, jangan melebihi
9 tetes/hari; jangan lebih dari 21 hari
• Encefalitis: acyclovir 10 mg/kg IV tiap 8 jam

selama 14-21 hari
July 11, 2020

104

Anjuran Terapi
Acyclovir-resistant HSV
– Foscarnet 120-200 mg/kg/hari IV dlm 2-3 dosis
terbagi sampai timbul respons klinis
– Cidofovir 5 mg/kg IV setiap minggu sampai timbul
respons klinis
– Alternatif: topikal trifluridine atau topikal cidofovir utk
lesi eksterna selama 21-28 hari
July 11, 2020

105

Efek Samping
• Valacyclovir, acyclovir: nefrotoksik pd dosis

tinggi
– Monitor fungsi ginjal pd pasien dgn dosis tinggi atau
terapi yang lama dgn acyclovir IV
• Dosis tinggi valacyclovir dpt menyebabkan
thrombotic thrombocytopenic purpura/hemolytic
uremic syndrome
July 11, 2020

106

• Terapi suppresif utk pasien dgn kekambuhan

yg sering atau berat
– Oral acyclovir, famciclovir, atau valacyclovir
– IV foscarnet atau cidofovir jika resisten terhadap
acyclovir
July 11, 2020

107


Varicella Zoster Virus:
July 11, 2020

108

Epidemiologi
• Incidens 15-25 kali lebih besar pd orang

terinfeksi HIV dp populasi umum
• Dapat terjadi pd berapapun jumlah CD4
• Imunospresi lanjut dapat mengubah
manifestasi tetapi tdk mengubah insidens
July 11, 2020

109

Manifestasi Klinis
• Herpes zoster (shingles): nyeri pd dermatom yg

terkena, kmd timbul lesi kulit yg khas pd
dermatom yg sama
– Lesi kulit atau viseral yg ekstensif jarang terjadi
– Nekrosis bag luar kornea yg progresif dpt terjadi pada
jumlah CD4 <50 sel/µL
• Progresi cepat dan hilangnya penglihatan
– Nekrosis retina akut akibat retinitis nekrotizing perifer
dapat terjadi pada berapapun jumlah CD4 (lebih sering
pd jumlah CD4 yang lebih tinggi)
July 11, 2020

110
July 11, 2020 111
July 11, 2020 112

Manifestasi Klinis
• Chickenpox/cacar air: infeksi primer VZV,

jarang pada remaja dan orang dewasa
– Gejala prodromal respirasi, lalu lesi
vesikulopapular (wajah dan punggung >
ekstremitas)
– Pd imunosupresi lanjut, dapat berlangsung
beberapa minggu
• Dilaporkan terjadinya transverse myelitis,
encephalitis, vasculitic stroke
July 11, 2020

113

Diagnosis
• Diagnosis Klinis berdasarkan lesi yg khas

• Kultur virus atau deteksi antigen dari swab
lesi yg masih baru atau biopsi jaringan
July 11, 2020

114

Terapi
• Zoster lokal (dermatomal):

– Famciclovir 500 mg 3x/hari atau valacyclovir 1.000
mg 3x/hari selama 7-10 hari
• Lesi kulit atau viseral yang luas:
– Acyclovir 10 mg/kg IV tiap 8 jam, sampai lesi
menyembuh
• Adjunctive terapi kortikosteroid tdk dianjurkan
utk mencegah neuralgia postherpetika
July 11, 2020

115

Terapi
• Nekrosis bag luar retina yg progresif:

– Acyclovir 10 mg/kg IV tiap 8 jam + foscarnet 60
mg/kg IV tiap 8 jam
• Nekrosis retina akut:
– Acyclovir 10 mg/kg IV tiap 8 jam, diikuti dgn
valacyclovir PO
– Fotokoagulasi retina dgn laser diperlukan untuk
mencegah ablasio retina
July 11, 2020

116

Terapi
• Chickenpox
– Acyclovir 10 mg/kg IV tiap 8 jam selama 7-
10 hari
– Dapat diganti terapi oral setelah perbaikan,
jika tdk ada bukti mengenai viseral
• Acyclovir 800 mg PO 4x/hari atau valacyclovir
1.000 mg PO 3x/hari atau famciclovir 500 mg
PO 3x/hari
July 11, 2020

117

Efek Samping
• Valacyclovir, acyclovir: nefrotoksik pd dosis

tinggi
– Monitor fungsi ginjal utk pasien dgn dosis tinggi
atau penggunaan lama dgn acyclovir IV
• Dosis tinggi valacyclovir dapat
menyebabkan thrombotic thrombocytopenic
purpura/hemolytic uremic syndrome
July 11, 2020

118

Profilaksis IO di era HAART
• Penghentian profilaksis sekunder masih

diperdebatkan
• Penghentian profilaksis harus dilaksanakan oleh
petugas kesehatan yang terlatih atas
pertimbangan kasus per kasus
July 11, 2020

119

kesimpulan
• Sangat jarang ditemui pada pengobatan

ARV yang berhasil
• Dapat diramalkan dengan jumlah CD4
• Prevensi lebih baik dari pada mengobati
• Diperlukan terapi rumatan sekunder
• Edukasi pasien
July 11, 2020

120
Penuntun profilaksis primer
infeksi oportunistik
Jumlah Jumlah Profilaksis primer infeksi
Pengobatan
CD4 TLC / ml oportunistik
< 200 < 1,000 PCP Kotrimoksazol 1x2
Toksoplasmosis tab/hari
< 100 < 600 Tambahan profilaksis Fluconazole (200)
Kriptokokosis 1x2 kaps/ minggu
< 50 Tambahan profilaksis Azithromisin (250)

MAC 1x(4-5) tab/mgg
July 11, 2020 121

TERIMA KASIH
July 11, 2020 122

IO&profilaksis (1) - DR Farhana

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

IO&profilaksis (1) - DR Farhana

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INFEKSI OPORTUNISTIK

Infeksi oleh organisme yang biasanya

July 11, 2020

Pd Orang dgn Imunosuppresi

• IO lebih sering terjadi, lebih berat dan

July 11, 2020

Infeksi Waktu dalam Tahun

July 11, 2020 5

0 5000 10000 15000 20000 25000

Division Epidemiology, Department of Communicable Diseases Control, MOPH, Thailand

s.d. 25 Februari 2015

July 11, 2020 10

• ART yg diberikan selama ada IO dpt menyebabkan

July 11, 2020 12

July 11, 2020 15

July 11, 2020 16

July 11, 2020 17

July 11, 2020 18

July 11, 2020 19

July 11, 2020 20

• Pengobatan dapat diberikan sebelum

July 11, 2020 21

July 11, 2020 22

July 11, 2020 23

July 11, 2020 24

July 11, 2020 27

• Waktu ideal utk memulai ART pd pasien

July 11, 2020 28

July 11, 2020 Pedoman WHO 2006

July 11, 2020 31

• Organisme penyebab: Toxoplasma gondii

July 11, 2020

July 11, 2020

July 11, 2020 36

July 11, 2020 37

July 11, 2020

Pilihan terapi Ensefalitis Toksoplasma

Regimen Fase akut : 3-6 minggu Rumatan : hingga CD4

• Adanya perbaikan klinis dan radiologis

July 11, 2020 40

– Pilihan: Kotrimoksazol dewasa 1x2 tab/hari

July 11, 2020 41

• Profilaksis dapat dihentikan pd pasien asimtomatik

July 11, 2020 42

July 11, 2020

July 11, 2020

July 11, 2020

July 11, 2020 47

July 11, 2020 49

July 11, 2020

July 11, 2020 51

July 11, 2020 53

July 11, 2020 54

July 11, 2020 57

July 11, 2020 58

July 11, 2020 60

July 11, 2020 61

July 11, 2020 63

July 11, 2020 64

• Ganciclovir: neutropeni, trombositopeni, mual,

July 11, 2020 65

July 11, 2020

• Pilihan (7-14 hari):