SYOK PADA ANAK

Pediatric Emergency Department

Medical faculty USU
HAM Hospital
Medan
1
 DEFINISI
 Shock  keadaan akut dan complex dari
disfungsi sirkulasi  kegagalan menyampaikan
oksigen dan nutrien untuk metabolisme tubuh

Gagal organ multipel

Kematian 2
 FISIOLOGI

CO= Heart Rate(HR) x Stroke Volume(SV)

• Peningkatan frekuensi jantung

• Meningkatkan kontraksi& diastolic relaxation
• Optimalisasi preload & afterload

↑ CO
3
 Fase shock:
 Compensated
 Uncompesated
 Irreversible

TANDA AWAL SHOCK:

• Tachycardia
• Tachypnea
• capillary refill memanjang
• Orthostatic hypotension
• Oliguria
• terganggunya kesadaran  lethargy, irritability
4
Nilai normal parameter klinis sesuai usia

Heart rate (per min)

RR Leukocyte SBP
Age group
Tachycardia Bradycardia (per min) (103/mm) (mmHg)

0 days to 1 wk > 180 < 100 > 50 34 < 65

1 wk to 1mo > 180 < 100 > 40 19.5 or < 5 < 75

1 mo to 1 yr > 180 < 90 > 34 17.5 or < 5 < 100

2-5 yrs > 140 NA > 22 15.5 or < 6 < 94

6-12 yrs > 130 NA > 18 13.5 or < 4.5 < 105

13 to <18 yrs > 110 NA > 14 11 or < 4.5 < 117

NA : not applicable
Goldstein B et.al. International pediatric sepsis consensus conferences

Surviving Sepsis Campaign: Pediatric Consideration 5

Tata laksana
 Intubasi & ventilasi mekanik
 Resusitasi cairan
 Infus vasoaktif

6
 INDIKASI INTUBASI

 C REID DKK  INDIKASI MAYOR DILAKUKANNYA RSI

: SKG < 8 & HIPOKSIA (67%), SEMENTARA GAGAL
NAFAS : 40% DARI KASUS
 BUTLER DKK  SURVEY OBSERVASI 28 HARI, PD
DEPARTEMEN GAWAT DARURAT DI INGGRIS,
INDIKASI TERBANYAK DILAKUKAN RSI ADALAH
PASIEN DGN SKG < 8 (32%)

7
 ALAT-ALAT UNTUK RSI

END TIDAL CO2 MONITOR ATAU DETECTOR

ETT TANPA CUFF,

UKURAN 2,5 – 6,0
ETT DENGAN
CUFF, UKURAN
PULSE OXIMETER
6,0 – 8,5

LARYNGOSCOPES

BLADE LURUS UKURAN 0-3

BLADE LENGKUNG
UKURAN 2-4
8
 ALAT-ALAT……

BERBAGAI UKURAN MASKER VENTILISASI

POSITIVE END-
SELF-INFLATING VENTILATION BAG EXPIRATORY
DGN OXYGEN RESERVOIR TAIL PRESSURE (PEEP)
VALVE ATTACHMENT
9
MULTISYSTEM EFFECT OF SHOCK:
 Respiratory
 Renal
 Coagulation
 Hepatic
 Gastrointestinal
 Endocrine

10
CAIRAN RESUSITASI

 Cairan resusitasi yang digunakan adalah

cairan kristaloid dan cairan koloid
 Cairan mengandung dekstrosa tidak
diberikan secara bolus karena hiperglikemia
dapat menyebabkan diuresis osmotik atau
memperburuk hipokalemia dan cedera otak
iskemik
 Tujuan dari terapi cairan adalah untuk
menyelamatkan otak dari gangguan hipoksik-
iskemik, melalui :
 peningkatan preload dan curah jantung untuk
mengembalikan volume sirkulasi efektif pada
syok hipovolemik
 mengembalikan oxygen-carrying capacity pada
syok hemoragik
 mengkoreksi gangguan metabolik
CAIRAN RESUSITASI
 Kristaloid
 Ringer Laktat (RL),
 garam fisiologis (NS), dan
 Ringer asetat (RA)
banyak tersedia, harganya murah, tidak
menimbulkan reaksi alergi, efektif mengisi ruang
interstisial dan mengkoreksi defisit sodium,
sehingga dipilih sebagai lini pertama dalam
resusitasi cairan pada keadaan shock.
 Namun sebentar berada di dalam ruang
intravaskular, dalam beberapa menit hanya
seperempat bagian yang masih berada di ruang
intravascular.
 Untuk mengembalikan volume intravaskular
diperlukan jumlah cairan kristaloid yang besarnya
4-5 kali defisit, sehingga dapat terjadi edema paru.
Koloid

 Cairan koloid lebih lama berada di ruang intravaskular

dibandingkan kristaloid. Darah dan cairan koloid seperti
albumin 5%, FFP, dan koloid sintetik seperti hetastarch 6%
dan 10%, dextran 40, dextran 60, dan gelatin lebih efisien
mengisi ruang intravaskular dibandingkan kristaloid,
namun lebih mahal dapat menyebabkan reaksi sensitifitas
dan komplikasi lain

 Darah, FFP dan komponen darah diberikan setelah bolus

kristaloid diberikan dua kali atau sekitar 40 mL/KgBB,
untuk mengganti kehilangan darah akibat trauma atau
sebagai terapi paliatif koagulopati.
LEMBAR PENGAMATAN
No. LANGKAH/TUGAS PENGAMATAN
Ya Tidak
1. Menilai keadaan syok
 Kesadaran : respon terhadap nyeri,
 Frekuensi Napas : 70 kali/menit
 Meraba denyut nadi di arteri radialis : tidak teraba
 Tekanan darah : tidak terukur
 Waktu pengisian kapiler yaitu dengan cara menekan
pada
ujung kuku kemudian dilepaskan : > 3 detik
 Jumlah urin : tidak ada
2. Mempersiapkan alat dan cairan resusitasi
 Kristaloid : Ringer Lactate, NaCl 0,9%
 Koloid : HES 6%, dextran 40, dan gelatin
 IV line : abbocath no. 22 / 24, infuse set mikro/makro
No. LANGKAH/TUGAS PENGAMATAN

Ya Tidak

3. Penanganan awal pasien

Airway : head tilt-chin lift
Breathing: Berikan oksigenasi & ventilasi adekuat
 pemberian oksigen dengan nasal kanul
Circulation : pasang IV line

4. Menghitung cairan resusitasi awal dengan kristaloid yaitu

ringer laktat pada 5 menit pertama : 20 cc/kgBB yaitu
sebanyak 200cc
No. LANGKAH/TUGAS PENGAMATAN
Ya Tidak
5. Menilai perbaikan klinis pasca resusitasi dengan cairan
kristaloid pada 5 menit pertama
Kesadaran :tidak respon terhadap nyeri
Frekuensi Napas : 64 kali/menit
Meraba denyut nadi di arteri radialis : teraba 158
kali/menit, namun masih halus
Tekanan darah : 80/60 mmHg
Waktu pengisian kapiler yaitu dengan cara menekan pada
ujung kuku kemudian dilepaskan : > 3 detik
Jumlah urin : 3 cc (kesan < 1cc/kg/jam)
 
Kesimpulan : shock belum teratasi.
 
Jika shock telah teratasi, lanjutkan terapi cairan
maintenance menurut Holliday-Segar (pada no.10)
No. LANGKAH/TUGAS PENGAMATAN
Ya Tidak
6. Menghitung cairan resusitasi dengan kristaloid (Ringer
Laktat) pada 5 menit kedua : 20 cc/kgBB yaitu sebanyak
200 cc
7. Menilai perbaikan klinis pasca resusitasi dengan cairan
kristaloid pada 5 menit kedua
Kesadaran : respon terhadap suara
Frekuensi Napas : 52 kali/menit
Meraba denyut nadi di arteri radialis : 150 kali/menit
Tekanan darah : 90/70 mmHg
Waktu pengisian kapiler yaitu dengan cara menekan pada
ujung kuku kemudian dilepaskan : > 3 detik
Jumlah urin : 5 cc (kesan < 1 cc/kgBB/jam)
 
Kesimpulan : shock belum teratasi.
 
Jika shock telah teratasi, lanjutkan terapi cairan
maintenance menurut Holliday-Segar (pada no.10)
No. LANGKAH/TUGAS PENGAMATAN
Ya Tidak
8. Menghitung cairan resusitasi dengan koloid pada 5 menit
ketiga : 10 cc/kgBB, diberikan sebanyak 100 cc
9. Menilai perbaikan klinis pasca resusitasi dengan cairan
koloid
Kesadaran : alert (compos mentis)
Frekuensi Napas : 36 kali/menit
Meraba denyut nadi di arteri radialis : 108 kali / menit,
teraba kuat
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Waktu pengisian kapiler yaitu dengan cara menekan pada
ujung kuku kemudian dilepaskan : < 3 detik
Jumlah urin : 50 cc (kesan > 1cc/kgBB/jam)
 
Kesimpulan : shock teratasi
No. LANGKAH/TUGAS PENGAMATAN

Ya Tidak

10. Syok teratasi, dilanjutkan dengan cairan maintenance

sesuai klinis menurut Holliday-Segar
Kasus ini : diberikan sebanyak 1000 cc per hari

11. Evaluasi pemberian cairan

Peningkatan Mean Arterial Pressure
Denyut jantung normal
Perfusi membaik

12. Melakukan rujukan / rawat di PICU

 FUNCTIONAL CLASSIFICATION
 Hypovolemia
 Cardiogenic
 Obstructive
 Distributive
 Septic
 Endocrine

22
HYPOVOLEMIC SHOCK

ETIOLOGY & PATHOPHYSIOLOGY

 Definition: ↓ intra vascular blood volume
effective tissue perfusion can not be maintain
 Most common cause of shock in infants &
children
 Etiology:
 Hemorrhage
 Fluid & electrolyte loss
 Plasma loss

23
 Cause:
 ↓ SV
 ↓ CO
 Acute loss:
 10-15% of circulatory blood volume  compensated
 >25%  shock

24
CLINICAL MANIFESTATION:
 Tachycardia
 Skin mottling
 Prolonged capillary refill
 Cool extremities
 ↓ UOP
 Hypotensive
 Lethargy / comatose

25
 THERAPY
 Oxygen
 Rapid volume replacement  reestablish
circulation:
 Crystalloid: 20 ml/kg  shock persist  20 ml/kg
 Hemorrhagic: transfusion

Shock (+)

Continuous monitoring of HR, arterial BP, CVP, UOP

26
CVP:
 < 10 mmHg  ↑ fluid infusion until preload is reach
 >10 mmHg  indication: flow-direct thermo dilution
pulmonary artery catheter and/or echocardiogram

Ventricular filling pressure ↑  improvement CV

performance (-)

Discontinue fluid resuscitation

Inotropic agent (+) 27

REFRACTORY SHOCK:
 Unrecognized pneumothorax / pericardial
effusion
 Intestinal ischemia
 Sepsis
 Myocardial dysfunction
 Adrenal cortical insufficiency
 Pulmonary hypertension

28
 CARDIOGENIC SHOCK

ETIOLOGY & PATHOPHYSIOLOGY

 Abnormality of cardiac function  failure CV
system to meet the metabolic needs of tissue
 Myocardial dysfunction  late manifestation of
shock of any etiology

29
Impaired myocardial relaxation  change p/v
ratio during diastole  ↑ ventricular pressure

Pulmonary edema & dyspnea ↓ myocardial perfusion

Subendocardial ischemi

30
CLINICAL ASSESSMENT
 Tachycardia
 Hypotensive
 Diaphoretic
 Oliguria
 Acidotic
 Cool extremities
 Altered mental status
 Hepatomegaly
 Jugular venous distension
 Rales
 Peripheral edema

31
THERAPY
 ↑ Tissue oxygen supply
 ↓ Tissue oxygen requirements
 Correct metabolic abnormalities
 Myocardial contractility: inotropic agent 
cathecholamine: norepinephrine, epinephrine,
dopamine & dobutamine

32
OBSTRUCTIVE SHOCK

 Inability to produce adequate CO despite normal

intravascular volume & myocardial function
 Causative factor:
 Acute pericardial tamponade
 Tension pneumothorax
 Pulmonary / systemic hypertension
 Congenital / acquired outflow obstruction

33
CARDIAC TAMPONADE
 Hemodinamically significant cardiac
compression  accumulation pericardial
contents that evoke & defeat compensatory
mechanism
 Physical examination:
 Pulsus paradoxus
 Narrowed pulse pressure
 Pericardial rub
 Jugular venous distension

34
 Definitive treatment: removed pericardial fluid or air
 surgical drainage / pericardiocentesis
 Medical management:
 Blood volume expansion  maintain venoarterial
gradients
 Inotropic agent

35
 DISTRIBUTVE SHOCK

 Maldistribution of blood flow to the tissue

 Anaphylaxis, spinal / epidural anesthesia
 Disruption of spinal cord
 Inappropriate administration vasodilatory medication
 Treatment:
 Reversal underlying etiology
 Vigorous fluid administration
 Vasopressor infusion

36
 SEPTIC SHOCK

 SIRS (Systemic Inflammatory Response

Syndrome): non specific inflammatory response
 Modified criteria for SIRS:
 Temp. >38,5 C or < 36 C
 Tachycardia
 Tachypnea
 WBC ↑ / ↓ or >10% immature neutrophils

37
 Sepsis: SIRS + documented infection
 Severe sepsis: SIRS + end organ dysfunction
 Septic shock: SIRS + hypotension  persist
after adequate fluid resuscitation
 Progressive maladaption of the CV system to
increasing oxygen delivery  imbalance
between systemic O2 delivery & O2 demand 
global tissue hypoxia  shock

38
TATA LAKSANA:
 Pengenalan awal timbul syok
 A-B-C
 Initial fluid resuscitation 20 ml/kg boluses over 5-10
minutes up to 40-60 ml/kg in the first hour
 Inotropic / vasopressor  pada kasus yang refrakter
terhadap cairan
 Ventilasi mekanik refractory shock
 Antibiotika
 Hydrocortisone
 Glycemic control
 Blood transfusion

39
40