RESPONSI

PEMBIMBING : dr. Sartono, Sp.PD

Penyusun : Pamungkas Rahmat Hidayat
2009.04.0.0046
SUBYEKTIF

 IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. S.A
 Umur : 43 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Status : Menikah
 Pekerjaan: ibu rumah tangga
 Alamat : Menur I No.22B, Sukolilo, Surabaya
 Waktu MRS : 31 Oktober 2016, Jam 17:00 WIB
 Waktu Pemeriksaan: 1 November 2016, Jam 08.00 WIB
 Ruangan : B-2
 Keluhan Utama : tidak sadarkan diri
 ANAMNESA
 Anamnesa Khusus
 - Riwayat Penyakit Sekarang :
 - pada tanggal 31 oktober 2016 pasien merasa pusing, lemas, keringat dingin di
rumahnya saat sedang bersih-bersih rumah.
 - pasien tidak menghiraukan karena dikira hanya masuk angin biasa, sehingga pasien
tetap melanjutkan pekerjaannya pembersihan rumah pada pukul 4 sore.
 pada pukul 4.30 sore pasien mengatakan mulai kehilangan kesadaran dan. dan tiba-tiba
berada di UGD RSAL DR. Ramelan.
 - pasien kemudian dirawat pada tanggal 31 oktober 2016, setelah stabil dan kemudian
dikirim ke ruangan B2.
 - pasien mengaku bahwa menderita penyakit diabetes sudah 2 tahun yang lalu. pada
saat pemeriksaan oleh dokter dipuskesmas.dikatakan saat itu gula darahnya 355. pasien
diberikan obat minum oleh dokter puskesmas glibenclamide sehari 1 kali diminum
sebelum makan dan metformin sehari 2 kali setelah makan. dan harus kontrol teratur atau
jika obat telah habis.
 pasien juga mengatakan tidak pernah telat untuk kontrol, maupun untuk minum obat selalu
teratur. tetapi pasien mengaku jika tidak makan siang, tetapi tetap minum obat. pada hari
itu.
 Pasien juga mengaku berat badan juga menurun. Juga disertai sering kencing dan sering
merasa haus. Sehingga selalu minum es teh yang manis
 Hetero Anamnesa (adik pasien)
 - pasien diantar oleh adiknya yang tinggal serumah dengan pasien mengatakan bahwa
tiba-tiba kakaknya mulai pingsan saat masuk rumah. kemudian diantar menuju UGD
RSAL DR. Ramelan Surabaya. adik pasien mengatakan bahwa jarak tempuh dari rumah ke
RSAL kurang lebih 10 menit.
 adik pasien melihat kakaknya di UGD langsung ditangani oleh tim medis, dilakukan cek
gula darah dan terlihat hasilnya 25. tim medis langsung memberikan cairan di botol
sebanyak 3 botol yang di infuskan ke pasien. setelah itu pasien mulai kembali
kesadarannya.
 - adik pasien dimintai keterangan oleh dokter UGD dan mengatakan jika memang
kakaknya memiliki penyakit diabetes sejak kurang lebih 2 tahun yang lalu. tetapi teratur
untuk berobat maupun kontrol.
 setelah distabilkan, pasien dikirim ke ruangan B2 oleh perawat.
 Anamnesa Umum
 ANAMNESA RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 DM sejak 2 tahun yang lalu
 ANAMNESA RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
 Riwayat hipertensi : (-)
 Riwayat Diabetes Melitus : Ibu
 Riwayat penyakit Tiroid : (-)
 ANAMNESA PSIKOSOSIAL
 Pendidikan : SMA
 Status pernikahan :Menikah
 Kebiasaan :Pasien adalah seorang Ibu rumah tangga yang sering melakukan
pekerjaan rumah tangga setiap hari.
 ANAMNESA MAKANAN
 Pasien makan 3x sehari secara teratur.
 Sumber Karbohidrat: Nasi
 Sumber Protein: Ikan, Tahu,Tempe, Telur
 Sumber Lemak: Minyak Goreng
 Sumber Vitamin dan Mineral: Sayur dan buah
 REVIEW OF SYSTEM
 Sistem saraf pusat
 Gangguan kesadaran (+) penurunan kesadaran pertama kali
 Riwayat kejang (-)
 Lumpuh (-)
 Kesemutan (-)
 Pusing (-)
 Tremor (-)
 Sistem Penglihatan
 Penurunan penglihatan (-)
 Sistem Cardiovascular
 Nyeri dada (-)
 Palpitasi (-)
 Sinkop (-)
 Edema tungkai (-)
 Sistem Pernapasan
 Sesak nafas (-)
 Otot bantu nafas (-)
 DOE (-)
 Orthopnea (-)
 PND (-)
 Batuk (-)
 Sakit tenggorokan (-)
 Hemoptoe (-)
 Sistem Gastroenterologi
 Diare (-)
 Konstipasi (-)
 Muntah (-)
 Mual (-)
 Nafsu makan menurun (-)
 Nyeri perut (-)
 Sistem Hepatologi
 Ikterus (-)
 Asites (-)
 Melena (-
 Sistem Genitourinaria
 Nyeri saat kencing (-)
 Anyang-anyangan (-)
 Nyeri pinggang (-)
 Kencing darah (-)
 Tropik infeksi
 Riwayat DBD (-)
 Riwayat Malaria (-)
 Thypoid (-)
 Rematologi
 Nyeri sendi (-)
 Nyeri otot (-)
 Kaku sendi (-)
 Sistem Urogenital
 Hematuri (-), poliuria (+), disuria (-)
 Sistem Muskuloskeletal
 Tremor (-), nyeri sendi (-), bengkak (-), gatal-gatal (-)
 Sistem Endokrin
 Berat badan menurun (+), nafsu makan kurang (-)
 Sistem Hepatologi
 Tangan kuning (-)
 Mata kuning (-)
 Tinja Pucat (-)
 Hematemesis & melena (-)
 Sistem Hematologi
 Purpura (-), gusi berdarah (-), Epitaksis (-)
 Sistem Alergi Imunologi
 Riwayat alergi debu,cuaca,binatang,tumbuhan (-), makanan(-), obat (-)
OBYEKTIF
 PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Composmentis
 GCS: 4-5-6
 BB : 50 Kg
 TB : 168 cm
 Gizi : N= TB - 100 (±10 %) --> 61kg-75kg
 Pasien termasuk kategori underweight
 Vital Sign
 TD : 120/80 mmHg
 Nadi : 96 X/ menit, Reguler
 RR : 20 X/ menit
 Suhu : 36.7° C, Axiller
 A/I/C/D : -/-/-/-
PEMERIKSAAN FISIK

 Kepala
 Rambut : Lurus, tidak mudah rontok
 Alis : Simetris
 Mata : Mata cowong : (-)
 Conjunctiva palpebra : anemia (-)
 Pupi: Bulat (+), isokor (+), reflek cahaya (+/+)
 Hidung : Sekret(-), deviasi septum nasi(-)
 Mulut : Sianosis (-)
 Gusi berdarah (-)
 Lidah kotor (-)
 Leher
 Deviasi trachea (-), pembesaran KGB (-), pembesaran Thyroid(-) ,bendungan JVP (-)
 Thorax
 Pulmo
 Inspeksi : Normochest, gerak nafas simetris
 Palpasi : Gerak nafas simetris
 Perkusi : Sonor di semua lapangan paru
 Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler, wheezing (-), ronkhi(-)
 Cor
 Inspeksi : Ictus cordis tampak
 Palpasi : Ictus cordis teraba
 Perkusi : Batas jantung kanan : sternal line ICS 4
 Batas jantung kiri : mid clavicular line sinistra ICS 5
 Auskultasi : S1, S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
 Inspeksi : Bentuk datar simetris
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : Supel
 Pembesaran Hepar, Lien, Renal (-)
 Nyeri tekan (-)
 Perkusi : Tympani
 Ekstremitas
 Akral Hangat +
 Oedema -
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Hasil pemeriksaan laboratorium di RSAL (31 oktober 2016) pkl 20.00
 HASIL LAB :
 WBC : 7.9 x 103/uL (N: 4,0-10,0)
 HGB : 14 g/dl (N: 11,0-16,0)
 HCT : 39 % (N: 37,0-54,0)
 Trombosit: 200 x 103/uL (N: 150-440)
 GDA : 98 mg/dL
 LED : 10 mm/ 1 jam
ASSESMENT

 Resume
 - wanita , 43 tahun
 - pusing, lemas, keringat dingin
 - Penurunan kesadaran pada tanggal 31 oktober 2016
 Diagnosa Kerja
 DM tipe II + hipoglikemi teratasi.
 PLANNING
 Planning Terapi
 Medikamentosa:
 D40 % 3 flakon i.v (cek GDS)
 ondansentron 2x4 mg i.v
 ranitidine 2x25 mg i.v
 Planning Monitoring
 Gejala klinis, Vital sign, efek samping obat
 Planning Edukasi
 istirahat teratur
 makan teratur
 olah raga teratur
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit, komplikasinya, dan penanganan
awalnya.
 Minum obat teratur dan kontrol teratur saat KRS.
Follow Up 1 november 2016

 S : merasa sedikit pusing, mual-mual.

 O : A. PEMERIKSAAN UMUM :
 Keadaan Umum : Sakit sedang
 Kesadaran : Composmentis (GCS: 4-5-6)
 Vital Sign :
 TD : 130/80 mmHg
 Nadi : 92 X/ menit, Reguler
 RR : 20 X/ menit
 Suhu : 36,5° C, Axiller
 A/I/C/D : -/-/-/-
 A : DM tipe II + hiperglikemi
 P :Medikamentosa:
 Glimepiride 1x 2 mg sebelum makan
 metformin 2 x 500mg setelah makan
 Ondansetron 2 x 4mg i.v
 Planning Monitoring
 keluhan pasien, Vital sign,
 Planning Edukasi
 istirahat teratur
 makan teratur
 Minum obat teratur
 Pemeriksaan Laboratorium (1 november 2016)
 GDP : 130 mg/dL
 Chol : 77 (N: 150-250)
 TG : 77 (N: 50-200)
 HDL : 26 (N:35-55)
 LDL : 68 (N: 65-175)
 Na : 134.8 mmol/L (N: 135-145)
 K : 3.91 (N: 3.5-5.0)
 Cl : 96.0 (N: 95-108)
 Tanggal 2 November 2016 08.00
 S : tidak ada keluhan.
 O : PEMERIKSAAN UMUM :
 Keadaan Umum : Sakit sedang
 Kesadaran : Composmentis (GCS: 4-5-6)
 Vital Sign :
 TD : 130/90 mmHg
 Nadi : 92 X/ menit, Reguler
 RR : 20 X/ menit
 Suhu : 36,5° C, Axiller
 A/I/C/D : -/-/-/-
 A : DM tipe II + hiperglikemi
 :Medikamentosa:
 Glimepiride 1x 2 mg sebelum makan
 metformin 2 x 500mg setelah makan
 Planning Monitoring
 keluhan pasien, Vital sign,
 Planning Edukasi
 istirahat teratur
 makan teratur
 Minum obat teratur
 Pemeriksaan Laboratorium (2 November 2016)
 WBC : 5.2 x 103/uL (N: 4,0-10,0)
 HGB : 15 g/dl (N: 11,0-16,0)
 HCT : 39 % (N: 37,0-54,0)
 Trombosit: 243 x 103/uL (N: 150-440)
 LED : 10 mm/jam
 GDP : 128 mg/dL (N: >=126 mg/dL)