TEMPOROMANDIBULAR

JOINT

1
 TEMPORO MANDIBULAR JOINT (TMJ)

-Ilmu pengetahuan yang rumit dan kompleks

-Area yang mempunyai risiko “ Risky Area”
-Kasus jarang “Rare case”
-Peran penting yakni pengembalian fungsi stomatognatik:
kunyah ; bicara ; menelan ; estetika
-Multi disciplinary approach (konser;ortho;prosto;BM)
-Multi factorial etiology
-Kata kunci dari sukses tidaknya terapi yakni diagnosis atau assessment
yang tepat berdasarkan: anamnesa ; pemeriksaan ; pemeriksaan
penunjang ; x-ray / CT Scan / MRI

2
RIWAYAT PENYAKIT TMJ

A. Data pribadi
-Nama
-Alamat
-Telepon
-Tgl lahir
-Umur
-Jenis kelamin
-Marital status
-Pekerjaan
-Sumber rujukan

B. Keluhan kini
-Macam sakit (nyeri / pain)
-Durasi 3
C. Riwayat rasa sakit sekarang
-kapan
D. Historis terjadinya
-Sakit-sakit sebelumnya (kapan ; apa terapinya)
-Pengalaman bedah mulut (terapi ; anestesi lokal)
-Terjadi kecelakaan (kapan ; type ; komplikasi)
-Kebiasaan (grinding gigi geligi)
-Excessive gum chewing (gigit benda keras/pinsil; gigit tembakau)
-Alergi (etiologi ; lokasi yang terkena)
-Nutrisi (adekuat ; perubahan pola makanan)
-Latar belakang psikologi (dirawat, terapi, obat-obatan ;
current/past stressful life)
E. Riwayat keluarga
-Anak (jumlah ; umur)
-Istri / suami
4
F. Riwayat kesehatan umum
-Mata (visi ; nyeri ; diplopia)
-Kuping (nyeri ; hilang pendengaran ; noise/berisik ; infeksi/pus)
-Hidung (flu ; infeksi/pus ; penyumbatan/mampat ; alergi)
-Sinus maksilaris (sakit ; bengkak ; infeksi/pus/supurativa)
-Kelenjar liur (sakit ; bengkak)
-Syaraf (sakit kepala: serangan, durasi, periodisasi, lokasi ;
dizziness ; pingsan ; nyeri/pain)
-G.I tract (nafsu makan ; sakit ; diare ; konstipasi ; kehilangan berat badan)
-Musculo skeletal (selain regio head and neck)
(kaku sendi ; sakit/nyeri sendi ; bengkak sendi ; fraktura ; deformitas)
-Rongga mulut (pembengkakan ; kekeringan ; ulcerasi)
-Gigi geligi (terutama kehilangan gigi; protesa gigi)

5
PEMERIKSAAN X-RAY
Amat membantu untuk diagnosis
-Intra articular
-Tulang
-Lesi pada jaringan lunak

Contoh:
1.Transcranial radiograph
-Dental Ro dikombinasi dengan head holding device
-Khusus untuk lesi tulang
2.OPG (orthopantomograph-panoramic)
-Paling disarankan dan digunakan diseluruh dunia
-Pada posisi buka mulut dan tutup mulut
3.Tomograms
-Dibuat slice/potongan sekeping-sekeping
-Menghindari superposisi/overlap 6
4.TMJ arthrography
-Khusus disc (intraarticular)
5.Computerized tomograph (CTs)
-Kombinasi tomograph joint dengan computer hard and soft tissue
images
-Memperlihatkan lesi patologis serta hard and soft tissue images
6.Magnetic Resonance Imaging (MRI)
-Intra articular soft tissue
-Menampilkan morphologi serta posisi
7.Nuclear Imaging
-Injeksi 99Tc, gamma emiting isotope
-Pakai gamma camera
-Single photon emission computerized tomograph (SPECT)
-Sangat sensitive, harus kombinasi dengan keterangan klinis
-Harus hati-hati
7
KELAINAN TMJ
Kelainan TMJ dapat terlihat pada keadaan-keadaan sbb
I. Craniomandibular Disorder (CMD) atau disebut juga
Temporomandibular Disorder.
1.Masticatory muscle disorders (Myofascial Pain Disfunction /MPD)
-Day time clenching dan adanya bruxism
-Multifactorial ; masih kontroversi
-Berkaitan dengan keadaan stress dan anxiety
-Terapi secara kausatif
2.Temporomandibular Joint Disorders.
a.Anterior disc displacement dengan reduksi
-Selama berfungsi biconcave disc tetap interposisi antara condyle dan
fossa, dengan condyle tetap berlawanan dengan thin intermediate
zone, baik pada fase buka mulut maupun tutup mulut.
b.Anterior disc displacement tanpa reduksi
-Condyle tidak dapat melakukan anterior extension
8
-Reduksi ; krepitasi
II.Developmental Disorders (Congenital)
1.Agenesis (aplasia)
2.Hypoplasia
3.Hyperplasia

9
III.Traumatic Disorders
1.Intracapsular fracture
2.Extracapsular fracture
3.Acute dislocation
4.Chronic, recurrent dislocation

IV.Neoplastic disorders
1.Benign
Osteoma ; osteochondroma ; chondroma
2.Malignant
Osteosarcoma ; chondrosarcoma

10
V.Arthritic Disorders
1.Infectious arthritis
2.Traumatic arthritis
3.Rheumatoid arthritis

VI.Degenerative Joint Disease (DJD)

(Arthrosis ; Osteoarthritis)
1.Systemic arthritis (pasien dalam kondisi systemic arthritis)
-Keadaan sistemik merupakan penyebab ke TMJ
-Biasanya berefek bilateral
-Pada akhirnya seluruh condyle berikut neck akan rusak dan hancur

2.Kronik rekuren dislokasi (chronic recurrent dislocation)

-Dapat unilateral maupun bilateral
-Terapi: downward pada gigi posterior dan upward pada chin/dagu
11
VII.Ankylosis
-Intra capsular
partial ; dapat pula complete
etiologi : mikrotrauma

-Extracapsular
Coronoid membesar/besar
etiologi: trauma ; infeksi pada otot temporal

VIII.Internal derangement

12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
CRANIOMANDIBULAR DISORDERS
Guidelines for Evaluation, Diagnosis, and Management

CHARLES Mc Neill

24
KELAINAN TMJ
Kelainan TMJ dapat terlihat pada keadaan-keadaan sbb
I. Craniomandibular Disorder (CMD) atau disebut juga
Temporomandibular Disorder.
1.Masticatory muscle disorders (Myofascial Pain Disfunction /MPD)
-Day time clenching dan adanya bruxism
-Multifactorial ; masih kontroversi
-Berkaitan dengan keadaan stress dan anxiety
-Terapi secara kausatf
2.Temporomandibular Joint Disorders.
a.Anterior disc displacement dengan reduksi
-Selama berfungsi biconcave disc tetap interposisi antara condyle dan
fossa, dengan condyle tetap berlawanan dengan thin intermediate
zone, baik pada fase buka mulut maupun tutup mulut.
b.Anterior disc displacement tanpa reduksi
-Condyle tidak dapat melakukan anterior extension
-Reduksi ; krepitasi 25
 Craniomandibular disorders (CMD)
-Merupakan masalah klinis yang meliputi
. Otot pengunyahan
. Temporomandibular joint
. Atau kedua-duanya.
-Istilah craniomandibular disorders mempunyai kata sinonimnya yaitu
“temporomandibular disorders”
-Sebagai penyebab utama dari rasa nyeri yang non-dental (non-dental
pain) pada wilayah orofacial
-Termasuk subklasifikasi dari musculoskeletal disorders
(Bell,1990;Griffiths,1983)
-Gejala yang sering muncul yakni rasa nyeri, biasanya terlokalisir di
wilayah : . Otot-otot pengunyahan
. Preauricular area
. Temporomandibular joint
-Nyeri muncul saat gerakan mengunyah atau gerakan rahang lainnya
26
-Keluhan pasien biasanya termasuk:
.jawache
.earache
.headache
.facial pain
-Gerakan rahang terbatas atau gerakan rahang asimetrik
-Pada sendi terdengar clicking maupun krepitasi
-Hypertrophy otot pengunyahan namun tidak sakit, ini berkaitan dengan
masalah oklusal gigi abnormal seperti adanya bruxism
-Bila nyeri dan disfungsi berkaitan dengan non-muskuloskeletal seperti:
THT,neurologik, pembuluh darah, neoplasma, atau infeksi diwilayah
orofacial, maka hal ini bukanlah disebut CMD yang primer. Akan tetapi
sebaliknya CMD kerapkali bersamaan dengan nyeri craniofacial lainnya

27
 Riwayat dan perkembangan keilmuan CMD

-Dahulu gejala CMD dikaitkan hanya dengan masalah oklusi, dan sering
mengakibatkan diagnosa tidak akurat berikut terapi yang tidak tepat
-Sekarang CMD diperluas dengan melibatkan faktor-faktor selain oklusi
yaitu otot, mekanisme fungsi sendi maupun disfungsi sendi serta
adaptasinya, dan degenerasi. Sehingga pendekatannya multi displin

28
 Prevalensi CMD

Berdasarkan cross-sectional epidemiologic studies:

-75% kasus CMD sedikitnya mempunyai 1 tanda disfungsi sendi
(joint noise, tenderness, dll)
-33% kasus CMD sedikitnya punya 1 gejala (face pain, joint pain, dll)
-Gejala dan keparahannya meningkat mulai usia dekade kedua sampai ke
empat (15-45 tahun, rata-rata 32,9 tahun)
-Perempuan:laki 1:1 (not seeking care) ; 3:1 sampai 9:1 (seeking care)
-Rata-rata penyebab : gangguan otot 23%; gangguan sendi 19% ;
gangguan otot beserta sendi 27%; tanpa gangguan (normal) 31%
-Sebagian populasi mengalami gangguan ringan yang tidak perlu
pengobatan. Sebanyak 60% ada 1 tanda kebiasaan buruk (mis: menggigit
benda keras). Dan yang perlu penanganan serius kasus CMD adalah 5%

29
 Masalah nyeri akut dan nyeri kronis

-Penting untuk pembelajaran neurophysiology rasa nyeri, sekaligus untuk

penanganan gangguan akibat nyeri
-Intinya: nyeri akut adalah adanya mekanisme nociceptive dari kerusakan
jaringan. Sedangkan yang melandasi nyeri kronis adalah adanya aktifitas
susunan saraf pusat (central nervous system)
-Nyeri kronis biasanya disertai dengan masalah situasi sosial, masalah
attitude, masalah emosi
-Kasus CMD juga kebanyakan memunculkan sindroma nyeri kronis

Sakit kepala (headache)

-Ada kemungkinan keterkaitan headache dan bruxism
-Begitu juga keterkaitan headache dengan CMD
-Namun oleh NIH (National Institute of Health) CMD belum disebutkan
sebagai penyebab serius (major cause) dari headache.
30
 Proses diagnostik CMD

-Pertama-tama harus difikirkan gangguan pada struktur intrakranial,

karena menyangkut masalah kehidupan. Serta memerlukan perhatian
dan tindakan segera.
-Kemudian dilanjutkan kepada gangguan ekstrakranial. Termasuk disini
struktur gigi geligi, sinus maksilaris dan sebagainya.

International Classification of Diseases (ICD)

(yang berkaitan dengan CMD)

11.1.Cranial Bones
11.7.Disorders of the Temporomandibular Joint
11.8.Masticatory Muscles Disorders
31
-Contributing factors (faktor pendukung) CMD
.Faktor behavior
.Faktor psikososial
.Faktor fisik

-Ketiga faktor diatas dapat menghantar kepada keadaan faktor-faktor

berikutnya berupa:
.predisposing factors
.initiating factors
.perpetuating factors

-Predisposing factors:
adalah proses-proses patofisiologis, psikologis, ataupun struktural yang
cukup untuk merubah sistim pengunyahan menjadi berisiko untuk terke
na CMD
32
-Faktor patofisiologis tersebut termasuk: gangguan neurologik, vascular,
rheumatologik,metabolik, hormonal, nutritional, degenerative, neoplastik,
dan gangguan infeksi.
-Faktor psikologik termasuk: emosional, personality/kepribadian, dan
attitude. Amat sukar untuk mengidentifikasi faktor ini. Namun pada dasar
nya adalah situasi kehidupannya yang sulit.
-Faktor struktural termasuk yang berkaitan dengan biomekanik individu
tersebut, bisa genetik, developmental maupun iatrogenik, seperti:
skeletal malformation, injuri pada masa lalu, gangguan oklusi gigi pada
posisi centric relation dan centric occlusion. Meningkatnya beban pada
TMJ karena hilangnya gigi posterior, termasuk perubahan struktur tulang
nya.

33
-Initiating factors
adalah faktor yang membawa kepada onset awal munculnya simptom,
misalnya adanya trauma, atau faktor beban lebih pada sistim
pengunyahan. Trauma yang terjadi misalnya saat menguap, buka mulut
yang terlalu lama saat berobat gigi dsb.

-Perpetuating factors
adalah faktor yang terus menerus berkelanjutan mengakibatkan gangguan
CMD tersebut. Sebagian besar predisposing factors dan initiating factors
dapat menjadi perpetuating factors. Misalnya rahang abnormal, postur
kepala, yang menyebabkan regangan otot maupun sendi, sehingga terjadi
nyeri muskuloskeletal, termasuk juga sakit kepala pada pasien CMD.

34
-Evaluasi
Tujuan dari evaluasi pasien CMD adalah dalam menentukan:
.keluhan utama maupun keluhan-keluhan secara umum
.diagnosis
.contributing factors
.tingkat kerumitan (level of complexity)
.screening evaluation pada saat pemeriksaan gigi rutin.

-Screening evaluation, terbagi 2 yakni:

.melalui kuestioner
.melalui prosedur pemeriksaan

35
-Kuesioner
1.Kesulitan atau sakit saat buka mulut, misal waktu menguap.
2.Rasa rahang terkunci
3.Rasa sakit pada rahang saat mengunyah, bicara dsb
4.Suara pada sendi
5.Nyeri sekitar kuping
6.Menggigit kurang nyaman
7.Sering sakit kepala
8.Luka pada kepala, rahang, leher baru-baru ini
9.Pengobatan masalah sendi sebelumnya.

36
-Pemeriksaan
1.Pengukuran kisaran buka mulut dan arah laterotrusion
2.Palpasi preauricular
3.Palpasi krepitasi TMJ
4.Palpasi clicking TMJ
5.Palpasi kekenyalan otot masseter dan otot temporalis
6.Catat penggunaan permukaan oklusal yang berlebihan, migrasi gigi,
perubahan jaringan lunak, dsb
7.Simetris muka, rahang, dan lengkung rahang.

37
-Comprehensive history
Urut-urutannya adalah:
1.Keluhan utama: berdasarkan tujuan kedatangannya keklinik
2.Riwayat penyakit sekarang: tanggal onset, karakteristik, intensitas
3.Riwayat medis: operasi sebelumnya, rawat inap, trauma dsb
4.Riwayat dental: penyakit gigi sebelumnya, bruxism dsb
5.Riwayat personal/pribadi: psikososial, hubungan keluarga dsb. Bila ini
sulit, harus dirujuk kepada ahli kesehatan jiwa.

-Comprehensive physical examination

1.Kepala dan leher: struktur anatomi, tumor, infeksi, patologi dsb.
2.TMJ dan tulang servikal: pergerakannya
3.Otot pengunyahan dan otot servikal: bengkak, pembesaran dsb
4.Saraf kranial: paralisis, atropi, weakness dsb
5.Intra oral: gigi-geligi, jaringan lunak mulut, dsb
38
-Tugas:
　　 - Gambar anatomi TMJ
- Gerakan TMJ saat membuka mulut:
. Fase initial
. Fase intermediate
. Fase terminal
- Gambar ligamen diwilayah TMJ
-a