Bone Mineral Density And Vitamin D Status In Children

With Remission Phase of Steroid Sensitive Neprotic

Syndrome

Kang Yee Yung 04084881921007

Anny Mur Diana 04011181621218
Muhamad Valdi Prasetia 04054822022042

Pembimbing: dr. Hertanti Indah L, SpA(K)

Outline
• Introduction
• Materials And Methods
• Statistical Analysis
• Results
• Discussion
• Telaah Kritis(Pico Via)
• Kesimpulan
Pendahuluan
• Sindroma Nefrotik adalah salah satu penyakit glomerular(proteinuria,hipoalbuminemia,hyperlipidemia
dan edema).
• Salah satu penyebab SN yang paling sering terjadi pada anak adalah idiopathic nephrotic syndrome,
tatalaksana dini pada sindrom tersebut adalah dengan pemberian glukorkortikoid.
• 20%-30% penggunaan glukokortikoid pada anak bisa menyebabkan steroid dependance.
• Penggunaan GC pada jangka panjang(obesity, osteoporosis, katarak dan keterlambatan
pertumbuhan).
• Bone mineralization sebagian besar terjadi pada anak dan remaja.
• Peak bone mass dan BMD bisa dipengaruhi oleh umur, BB, TB, penggunaan obat-obatan dan faktor
lingkungan.
• Penggunaan steroid menyebabkan BMD menurun dan penggunaan steroid bisa menyebabkan
osteoporosis akibat dari inhibisi osteoblast.
• Pada fase awal pengobatan INS, dosis tinggi steroid bisa menyebabkan penurunan BMD pada lumbar
spine.
• Vitamin D juga mempunyai peran penting dalam proses perkembangan tulang, dan kadar 25-
hydroxyvitamin D dalam tubuh merupakan salah satu indikator status vitamin D dan kadar tersebut
berhubungan dengan BMD pada pasien.
• Dilaporkan bahwa kadar 25-(OH)D yang rendah ditemukan pada kasus SN fase relapse.
• Penelitian bertujuan untuk meneliti serum 25-(OH)D dan
bone health pada pasien anak dengan diagnosa SSNS
yang belom diberi pengobatan GC 6 bulan sebelomnya.
Pada penelitian ini juga dilakukan penyelidikan apakah
ada hubungan antara BMD dan dosis/durasi pengobatan
glukokortikoid.
Metode

• - Penelitian ini dilakukan di Departemen Nefrologi Pediatri di salah satu RS Turkey periode 1 Desember
2009 sampai 1 Desember 2016
• - Subjek penelitian ini ialah 32 anak yang menderita SNSS (Sindroma Nefrotik Steroid Sensitif) yang
tidak mengkonsumsi Glukokortikoid dalam 6 bulan terakhir.
• - 20 orang anqk sehat digunqkan sebagai kontrol.
• - Pemeriksaan laboratorium yang diukur meliputi; kreatinin serum, nitrogen urea darah, fosfor (P),
kalsium (Ca), hormon paratiroid (PTH), dan kadar alkali fosfatase (ALP) serta analisis biokimia urin.
• - Sampel darah diperoleh pada pagi hari setelah puasa semalam setidaknya 12 jam karena kadar ALP
dapat meningkat setelah konsumsi makanan.
• - Kadar serum 25- (OH) D diukur menggunakan metode radioimmunoassay
• - BMD (g / cm2), kadar mineral tulang (BMC, g), dan skor Z-BMD ditentukan menggunakan dual-
energy X-ray absorptiometry (DEXA) dari lumbar spine (L1-4)
Analisis Statistik

- Analisis statistik menggunakan (SPSS) versi 11.0.

- Nilai dinyatakan menggunakan mean dan SD untuk variabel kontinu dan menggunakan rentang
interkuartil (IQR) untuk variabel kualitatif.
- Uji Shapiro-Wilk digunakan untuk menentukan normalitas data. Mean dibandingkan dengan
menggunakan independent sample t-test untuk data berdistribusi normal.
- Perbandingan data yang didistribusikan secara tidak normal dilakukan dengan menggunakan uji Mann-
Whitney.
- Korelasi antara variabel dievaluasi menggunakan uji Pearson atau Spearman yang sesuai.
- P <0,05 dianggap signifikan secara statistik.
- Variabel kualitatif dibandingkan dengan menggunakan uji Chi-square.
- Analisis Receiver-operating Characteristic (ROC) digunakan untuk menentukan nilai cutoff dan
sensitivitas / spesifisitas level 25- (OH) D untuk prediksi BMD rendah.
Hasil
Dari 38 anak dengan INS, 32 pasien SSNS dilibatkan
dalam penelitian ini. 6 pasien yang menerima
pengobatan GC pada awal penelitian dikeluarkan dari
penelitian. Dua puluh anak yang sehat dimasukkan
dalam kelompok kontrol.

Data usia, jenis kelamin, dan BMI adalah serupa

antara pasien dan kelompok kontrol (P> 0,05). Tingkat
serum 25- (OH) D lebih rendah pada pasien dengan
SSNS daripada pada kontrol yang sehat (16,1 ± 8,25
ng / mL vs 20,8 ± 6,34 ng / mL, masing-masing, P = 0
0,034). Dari 32 pasien dengan SSNS, 22 (68,8%)
adalah laki-laki, dan usia rata-rata pada awal penyakit
adalah tiga tahun (IQR 2,3-7). Setengah dari pasien
SSNS (16, 50%) memiliki FRNS, sedangkan 16 lainnya
(50%) pasien memiliki sindrom nefrotik relaps yang
jarang (IFRNS). Jumlah serangan, durasi penyakit,
dosis steroid kumulatif, dan durasi pengobatan GC
lebih tinggi pada pasien dengan FRNS dibandingkan
pada mereka dengan IFRNS. Karakteristik demografis
pasien dengan FRNS dan IFRNS ditunjukkan pada
Tabel 1.
Tingkat serum 25- (OH) D lebih rendah dari
30 ng / mL pada 30 (93,8%) pasien SSNS
[defisiensi: 23 (76,7%) pasien, insufisiensi:
7 (23,3%) pasien]. Kadar serum 25- (OH)
D serupa antara pasien IFRNS dan FRNS
(16,4 ± 9,09 ng / mL vs 15,9 ± 7,61 ng /
mL, P> 0,05). Namun, pasien FRNS
memiliki kadar D 25- (OH) lebih rendah
daripada anak-anak yang sehat (15,9 ±
7,61 ng / mL vs 20,8 ± 6,34 ng / mL,
masing-masing, P = 0,043, Tabel 2).
Kadar 25- (OH) D serum tidak berkorelasi
dengan jumlah serangan, dosis steroid
kumulatif, durasi pengobatan GC, dan
durasi penyakit (P> 0,05, Tabel 3).
 Diskusi
Vitamin D adalah regulator utama homeostasis kalsium. Laporan yang diterbitkan sebelumnya menunjukkan bahwa defisiensi
25- (OH) D sementara diamati pada anak-anak selama periode kekambuhan NS. Hilangnya protein pengikat vitamin D dalam urin
bertanggung jawab untuk perkembangan defisiensi 25- (OH) D pada anak-anak selama fase aktif NS. Freundlich et al menunjukkan
bahwa kadar serum 25- (OH) D meningkat selama fase remisi NS. Banerjee et al menemukan bahwa kadar serum 25- (OH) D lebih
rendah dalam waktu tiga bulan kambuh, tetapi kadar itu serupa antara kontrol dan pasien dengan periode remisi yang lebih lama.
Dalam penelitian ini didapatkan kadar 25- (OH) D serum <30 ng / mL pada sebagian besar anak-anak dalam fase remisi SSNS.
Namun, kadar serum rata-rata 25- (OH) D dari kelompok kontrol juga <30 ng / mL. Tingkat serum 25- (OH) D serupa antara pasien
IFRNS dan kontrol sehat, tetapi ada perbedaan yang signifikan antara pasien dalam fase remisi FRNS dan kontrol sehat. Penurunan
25- (OH) D level pada pasien IFRNS mungkin hanya mencerminkan abnormalitas pada 25 (OH) D level yang diharapkan pada
populasi pediatrik umum. Penurunan level 25 (OH) D tidak dapat dijelaskan oleh aktivitas penyakit pada pasien fase remisi FRNS.
Selain itu, kadar serum 25- (OH) D tidak berkorelasi dengan jumlah serangan, dosis steroid kumulatif, atau lamanya pengobatan GC.
Berkurangnya paparan sinar matahari atau perubahan kebiasaan makan selama kambuh bisa memengaruhi kadar serum 25- (OH) D.

Masa kanak-kanak dan remaja adalah periode kritis untuk pembentukan tulang. Vitamin D memiliki efek menguntungkan pada
mineralisasi tulang. Penurunan kadar serum vitamin D akan memiliki efek negatif pada mineralisasi tulang karena berkurangnya
penyerapan Ca usus. GC juga mengurangi penyerapan Ca usus dan meningkatkan kehilangan Ca urin. Hipokalsemia dan penurunan
kadar vitamin D menyebabkan peningkatan kadar PTH, yang, pada gilirannya, menyebabkan penurunan BMD karena peningkatan
resorpsi mineral tulang. El-Mashad et al menunjukkan bahwa pasien INS yang menerima dosis tinggi GC telah meningkatkan kadar
PTH, dan bahwa GC memiliki efek negatif pada mineralisasi tulang. Dalam penelitian kami, skor-Z berkorelasi positif dengan kadar
serum 25- (OH) D dan berkorelasi terbalik dengan kadar PTH serum. Kadar Ca serum adalah normal pada semua pasien SSNS dan
serupa pada pasien dengan BMD normal dan berkurang, menunjukkan bahwa keseimbangan Ca dipertahankan dengan
mengorbankan kekuatan tulang. Kadar 25-OH D dan PTH serum dapat menjadi penanda metabolisme tulang untuk pasien dalam
fase remisi SSNS.
Prevalensi obesitas selama pengobatan GC untuk SSNS telah dilaporkan sebesar 35% -43% selama pengobatan GC di SSNS,
tetapi berat badan umumnya berkurang setelah penghentian GC. Hubungan telah ditemukan antara BMD, berat badan, dan BMI
pada anak-anak dan remaja. Beberapa penelitian telah melaporkan peningkatan massa dan kepadatan tulang pada anak-anak
yang mengalami obesitas, sedangkan yang lain melaporkan penurunan nilai jika dibandingkan dengan anak-anak dengan berat
badan normal. Moore et al melaporkan kadar serum 25- (OH) D yang lebih rendah pada anak obesitas. Hasil kami menunjukkan
bahwa frekuensi obesitas dan BMI serupa antara kontrol sehat dan pasien SSNS yang tidak memiliki pengobatan GC dalam enam
bulan sebelumnya. Selain itu, BMI tidak memiliki efek pada nilai DEXA atau level 25- (OH) D. Kami tidak membandingkan tinggi,
berat, dan BMI dengan data pasien sebelum memulai pengobatan GC karena data antropometrik pasien edematous tidak
memberikan informasi yang akurat.
Namun demikian, temuan kami menunjukkan bahwa kelainan dalam mineralisasi tulang, terlepas dari BMI, bertahan pada
pasien SSNS setelah penghentian pengobatan GC. Ada beberapa keterbatasan dalam penelitian kami. Variasi musiman pada level
25- (OH) D, paparan sinar matahari, dan kebiasaan makan tidak termasuk dalam analisis kami. Tidak ada informasi tentang
suplemen Ca dan / atau Vitamin D sebelumnya yang diambil oleh pasien. Selain itu, kami tidak melakukan pengukuran serial
kepadatan tulang dan kadar serum 25- (OH) D.

Studi kami menunjukkan bahwa penurunan kadar 25- (OH) D dan kelainan dalam mineralisasi tulang dapat bertahan pada anak-
anak selama fase remisi SSNS juga. Dokter harus menyadari bahwa anak-anak dapat memiliki gangguan mineralisasi tulang
bahkan setelah pengobatan GC telah selesai. Kadar 25- (OH) D serum <14,67 ng / mL bisa menjadi prediktor pemindaian DEXA
abnormal untuk anak-anak dalam fase remisi SSNS. Studi prospektif dengan ukuran sampel yang lebih besar diperlukan untuk
mengkonfirmasi hasil ini.
PICO

P C
Pasien: anak-anak yang menderita SSNS yang belum Comparisson/Perbandingan:
mendapatkan terapi GC selama 6 bulan terakhir Perbandingan dengan pasien
yang sehat
Problems/Masalah: Anak anak dengan INS biasanya
diobati dengan glukokortikoid dapat muncul efek yang
tidak diinginkan. Salah satunya ialah penurunan
Outcome: Tingkat serum 25- (OH) D lebih
densitas mineral tulang dan vitamin D
rendah dari 30 ng / mL pada 30 (93,8%)
pasien SSNS [defisiensi: 23 (76,7%) pasien,
insufisiensi: 7 (23,3%) pasien]. Kadar serum

I O
Intervention: Penggunaan 25- (OH) D serupa antara pasien IFRNS dan
glukokortikoid pada pasien FRNS (16,4 ± 9,09 ng / mL vs 15,9 ± 7,61 ng
SSNS / mL, P> 0,05). Namun, pasien FRNS
memiliki kadar D 25- (OH) lebih rendah
daripada anak-anak yang sehat. Dalam
kelompok studi, 22 (68,8%) pasien memiliki
skor Z <-1 (13,6 (40,6%) pasien dengan
osteopenia dan sembilan (28,1%) pasien
dengan osteoporosis
VIA
(Validity)
Apakah penelitian ini sesuai dengan tujuan penelitian?
Ya, penelitian ini sesuai dengan tujuan penelitiannya yaitu menilai status vitamin D dan BMD pada
pasien SN.

Apakah subjek penelitian diambil dengan cara yang tepat?

Ya, sesuai tema. yaitu, Pasien sindroma nefrotik.

Apakah data yang dikumpulkan sesuai tujuan penelitian?

Ya, sesuai yaitu menilai kadar vit D dan BMD pada pasien SNSS, maka peneliti mengumpulkan data
data seperti BMD, kadar vit D, dll pada penelitian ini.

Apakah analisis data sudah cukup baik?

Ya, dengan dihitung persentase dan mean menggunakan tabel dan narasi
VIA
(Importance)

Apakah penelitian ini penting?

Ya, Penelitian ini penting karena penggunaan steroid jangka panjang bisa menyebabkan
efek samping yang tidak diinginkan. Salah satu efek sampingnya adalah penurunan
densitas mineral tulang. Penelitian ini dapat menjadi acuan bahwa pentingnya melakukan
skrining sejak dini terhadap kondisi BMD maupun vitamin D pada pasien yang
mengkonsumsi steroid sehingga dapat menghindari risiko adanya penyakit degenerasi
tulang di masa yang akan dating.
VIA
(Applicability)

Apakah penelitian ini dapat diaplikasikan?

Ya, hasil penelitian ini dapat diaplikasikan dan dapat dijadikan referensi pada
penelitian yang serupa, metode yang digunakan dalam penelitian ini juga
dapat diterapkan di Indonesia untuk kepentingan selanjutnya
Kesimpulan

Jurnal ini valid dan penting, dapat dipertimbangkan

untuk diterapkan di lingkungan kerja yang cukup
mirip dengan RSUP Mohammad Hoesin Palembang.
Terimakasih