MORNING REPORT

JAGA TANGGAL 07 FEBRUARI 2020

 IDENTITAS PASIEN
 Nama : RWN
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Tanggal lahir : 12 November 1984
 Umur : 36 tahun
 Pekerjaan : Guru
 Pendidikan terakhir : S2
 Agama : Hindu
 Status Perkawinan : Menikah
 Nama Suami : I Putu Eka pradyani
 Alamat : Br. Penyebeh, Pengotan
 No. CM : 182302
 Tanggal MRS : 06 Februari 2020
 ANAMNESIS
Keluhan Utama
 Keluar darah pervaginam.

Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien datang dalam keadaan sadar ke IGD Ponek RSUD Bangli diantar suami
tanggal 06 Februari 2020 pukul 18.45 WITA dengan keluhan keluar darah dari
vagina. Darah keluar sejak jam 17.00 wita ( 1 jam SMRS). Pasien mengatakan
keluar gumpalan darah sehingga pasien memakai pembalut. Pasien mengeluhkan
nyeri perut hilang timbul dibagian bawah perut sejak 1 hari SMRS jam 16.00 wita (
05 Februari 2020). Pasien mengeluhkan keputihan sejak 1 minggu SMRS. Kelua
cairan tidak ada. Gerak janin tidak ada. BAK (+) normal. Riwayat demam tidak
ada.
Riwayat Menstruasi
 Pasien mengalami menarke pada usia 12 tahun. Sudah tidak haid sejak 15 Desember
2019. Pasien haid dengan durasi 6 hari dengan siklus 28 hari.

Riwayat Pernikahan
 Pasien menikah satu kali sejak tahun 2013 hingga sekarang atau sudah berlangsung
selama 6 tahun. Pasien menikah pertama kali pada usia 29 tahun.

Riwayat Pemakaian Kontrasepsi

 Pasien tidak menggunakan alat kontrasepsi.
Riwayat Obstetri
1. 25/12/2013/ Perempuan/ Aterm/ SC/ 3800 gr/Nakes / Hidup
2. 16/10/2017/ Laki - Laki/ Aterm/ SC/ 3600 gr/ Nakes / Hidup
3. Ini
Riwayat Penyakit Terdahulu dan keluarga
 Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi
diabetes jantung asma.
 Bapak Pasien riwayat penyakit hipertensi
 Bapak dan ibu pasien riwayat penyakit jantung

Riwayat Sosial
Pasien merupakan Guru. Pasien dan suami mengaku tidak pernah
memiliki riwayat merokok, konsumsi minuman beralkohol maupun obat –
obatan terlarang.
 Pemeriksaan Fisik (06/02/2020, Pukul 18.45 WITA)
 Status General
 Status Present
Kepala : Normocephali
Keadaan Umum : Baik
Mata : Anemia (-), Ikterus (-/-)
GCS : Compos Mentis cowong (-/-) Isokor (-/-)
Tekanan Darah : 110/80 THT : dalam batas normal
Nadi : 85x/menit Leher : Pembesaran KGB (-)
RR : 20x/menit Thorax : Cor : S1 S2 regular tunggal
Suhu Aksila : 36.5 c Pulmo : vesikuler +/+
Berat Badan : 55 kg Abdomen: sesuai status obstetri
Tinggi Badan : 150 cm Ekstermitas : Edema ektermitas akral hangat

- - + +
- - + +
Status Ginekologi
Abdomen
 Inspeksi : Distensi (-)
 Auskultasi : Bisng Usus (+) normal
 Palpasi : TFU tidak teraba
Pemeriksaan Dalam
 Inspekulo Vulva / Vagina
Vagina : Fluksus (+) Flour (-) massa (-) laserasi (-)
Porsio : Pembukaan (-) fluksus (+ ) jaringan (-) flour (-) lividae ( -)
 Vaginal Toucher
Vagina : Fluksus (+ ) , flour (-)
Porsio : pembukaan 0 cm , teraba ketuban (-) , slinger pain (- )
Corupus Uteri : antero flexi
AP : massa -/- nyeri -/-
CD : bulging (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter Hasil (06/2/2020) Unit Nilai Rujukan

WBC 14,0 109/L 3,5 – 10,0

LY% 28.6 % 20 – 50

MID% 8.1 % 2-15

GRA% 69.3 % 35-80

RBC 4.13 1012/L 3,5 – 5,5

HGB 11,0 g/dL 11,5 – 16,5

HCT 33,6 % 35,0 – 55,0

MCV 75.2 fL 75,0 – 100,0

MCH 24.6 pg 25,0 – 35,0

MCHC 33.9 g/dl 31,0 – 38,0

RDW 57.2 % 11 - 16

PLT 400 109/l 150 – 400

MPV 8.6 fL 8 – 11
URINALISIS HASIL Nilai Rujukan
Kejernihan Agak Keruh Jernih
Warna Kuning Kuning
Berat jernih 1.015 1.010 -1.020
pH 6 5.0 – 6.5
Keton Negatif Negatif
Protein Negatif Negatif
Gula Reduksi Negatif Negatif
Bilirubun Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Leukosit Negatif Negatif
Eritrosit Positif 3 Negatif
     
SEDIMEN    
Eritrosit 1-4 0-2
Leukosit 0-1 0-4
Epitel 15-20  
Kristal Negatif Negatif
Bakteri Neegatif Negatif
Jamur Negatif Negatif
Assessment:
G3 P2002 UK 7-8 minggu + Abortus Iminiens + LMR 2 X

Planning Diagnostik
USG
Planning terapi :
Isoxsuprine HCL 2x20 mg
Progesterone 2 x 100 mg
 IDENTITAS PASIEN
 Nama : SNK
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Tanggal lahir : 23 Januari 1980
 Umur : 40 tahun
 Pekerjaan : Petani
 Pendidikan terakhir : SMP
 Agama : Hindu
 Status Perkawinan : Menikah
 Nama Suami : I wayan sudayana
 Alamat : Br. Lumbuhan
 No. CM : 295161
 Tanggal MRS : 07 Februari 2020 Pukul 04.45
 ANAMNESIS
Keluhan Utama
 Nyeri perut

Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien datang dalam keadaan sadar ke IGD Ponek RSUD
Bangli diantar suami tanggal 07 Februari 2020 pukul 04.45
WITA dengan keluhan nyeri perut hilang timbul dibagian perut
bawah sejak 1 hari SMRS. keluar darah dari vagina. Keluar
cairan ada. Gerak janin tidak ada. BAK (+) normal.
Riwayat Menstruasi
 Pasien mengalami menarke pada usia 13 tahun. Sudah tidak haid sejak 06/05/2019.
Pasien haid dengan durasi 3-4 hari dengan siklus 28 hari.

Riwayat Pernikahan
 Pasien menikah satu kali sejak tahun 2000 hingga sekarang atau sudah berlangsung
selama 19 tahun. Pasien menikah pertama kali pada usia 28 tahun.

Riwayat Pemakaian Kontrasepsi

 Pasien menggunakan alat kontrasepsi PIL ( 5 tahun ) suntik ( 5 tahun )
Riwayat Obstetri
1. 30/04/2009/ Perempuan/ Aterm/ SPN/ 3600 gr/Nakes / Hidup
2. Ini
Riwayat Penyakit Terdahulu dan keluarga
 Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi
diabetes jantung asma.
 Keluarga pasien tidak ada riwayat penyakit.

Riwayat Sosial
Pasien dan suami mengaku tidak pernah memiliki riwayat merokok,
konsumsi minuman beralkohol maupun obat – obatan terlarang.
 Pemeriksaan Fisik (07/02/2020, Pukul 04.45 WITA)
 Status General
 Status Present
Kepala : Normocephali
Keadaan Umum : Baik
Mata : Anemia (-), Ikterus (-/-)
GCS : Compos Mentis cowong (-/-) Isokor (-/-)
Tekanan Darah : 110/80 THT : dalam batas normal
Nadi : 85x/menit Leher : Pembesaran KGB
RR : 20x/menit Thorax : Cor : S1 S2 regular tunggal
Suhu Aksila : 36.2 c Pulmo : vesikuler +/+
Berat Badan : 61 kg Abdomen: sesuai status obstetri
Tinggi Badan : 160 cm Ekstermitas : Edema ektermitas akral hangat

- - + +
- - + +
Status Ginekologi
Abdomen
 Inspeksi : Distensi (-) TFU 30 cm
 Auskultasi : djj 139x/menit
 Palpasi :
Leopold 1 = bulat lunak kesan bokong
leopold 2 = teraba bagian panjang dan keras baagian kanan kesan punggung
teraba bagian cekung di kiri kesan ektermitas
leoplod 3 = teraba bulat keras kesan kepala tidak bisa digerakan
leopold 4 = divergen
HIS 2-3 x dala 10 menit dengan durasi 20-25 detik
Pemeriksaan Dalam
 Vaginal Toucher = PO 3 cm eff 25 ketuban (+) teraba kepala hodge 1 ttbk/tali pusar
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter Hasil (07/2/2020) Unit Nilai Rujukan

WBC 14,2 109/L 3,5 – 10,0

LY% 28.6 % 20 – 50

MID% 8.1 % 2-15

GRA% 69.3 % 35-80

RBC 4.13 1012/L 3,5 – 5,5

HGB 12,0 g/dL 11,5 – 16,5

HCT 36,5 % 35,0 – 55,0

MCV 75.2 fL 75,0 – 100,0

MCH 24.6 pg 25,0 – 35,0

MCHC 33.9 g/dl 31,0 – 38,0

RDW 57.2 % 11 - 16

PLT 400 109/l 150 – 400

MPV 8.6 fL 8 – 11
URINALISIS HASIL Nilai Rujukan
Kejernihan Agak Keruh Jernih
Warna Kuning Kuning
Berat jernih 1.015 1.010 -1.020
pH 6 5.0 – 6.5
Keton Negatif Negatif
Protein Negatif Negatif
Gula Reduksi Negatif Negatif
Bilirubun Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Leukosit Positif 1 Negatif
Eritrosit Positif 3 Negatif
     
SEDIMEN    
Eritrosit 1-4 0-2
Leukosit 0-1 0-4
Epitel 15-20  
Kristal Negatif Negatif
Bakteri Neegatif Negatif
Jamur Negatif Negatif
Assessment:
G2P1001 UK 39-40 t/h preskep PK 1 fase laten

Planning terapi :
Ekspektatif vagina
TERIMA KASIH