LAPORAN JAGA MALAM BANGSAL

CEMPAKA

09-Juli-2019
DM jaga :
1. Akhmad Sandy Sauqy S.Ked
2. Ni Nym Putri Pradyani G. S.Ked
3. Grantika Nugraha S.Ked
4. Lalu Wisnu Aditya W. S.Ked
 IDENTITAS
 Nama : INS
 TTL : 08 - 05 – 1976 (Usia 43 tahun)
 Alamat : Br. Bukti, Yangapi
 Agama : Hindu
 Pendidikan : SD
 Pekerjaan : Petani
 MRS : 6 Juli 2019
 Nomor RM : 237409
 Ruang : Mawar Ruang Cardio Bed 6
SUBJEKTIVE
 ANAMNESA
 Keluhan utama : Nyeri Dada

 Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke IGD RS Bangli diantar keluarganya dalam keadaan

sadar pada tanggal 6 Juli 2019 dengan keluhan nyeri dada. Nyeri dada
dirasakan sekitar 20 hari sebelum MRS dan kemudian dirasakan memberat 1
hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan seperti tertindih benda berat,
pasien mengatakan nyeri tidak tembus, dan tidak menjalar ke lengan maupun
rahang, nyeri dirasakan hilang timbul dan dalam 1 periode nyeri berlangsung
selama 10 menit. Dalam 1 hari pasien bisa merasakan nyeri hingga 20x.
Pasien mengaku nyeri dirasakan terjadi secara tiba-tiba, nyeri menetap
walaupun pasien beristirahat. Selain itu pasien mengeluhkan rasa sesak pada
saat nyeri dada, DOE (-) Ortopneu (-) PND (-) mual (+) BAB dan BAK dalam
Riwayat Penyakit Sebelumnya :
- HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-), Jantung (-),
Maag (+).
Riwayat Penyakit Keluarga :
- HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-), Jantung (-).
Riwayat pribadi dan sosial :
- Merokok (-), Alkohol (-), Alkohol (+)
Riwayat gizi : pasien makan 5-6x sehari dengan porsi
kecil.
Riwayat pengobatan :
-
OBJEKTIVE
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : CM, GCS E4V5M6
Vital Sign
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 59x/menit
Respirasi : 19x/menit
SpO2 : 99%
Suhu Aksila : 36,1°C
Berat Badan : 66 Kg
TB : 170 cm
IMT : 22.83 kg/m2
Kepala :

- Normochepali,

- Alopesia (-),

- Rambut tidak mudah dicabut, berwarna hitam.

Mata :

- Sklera Ikterik (-/-),

- Konjungtiva anemis (-/-),

- Refleks pupil (+/+), Isokor +/+,

- Edema palpebra (-/-).

Hidung :

 Sekret (-),

 Deviasi septum nasi (-),

 Benda asing (-),

Mulut :
- Bibir kering (-)
- Sianosis (-)
- Lidah kotor (-)
- Mukosa faring & tonsil hiperemis (-)
- Tonsil (T1/T1)
Telinga :

- Sekret (-/-)

- Serumen (+/+)
Leher:

- Pembesaran kelenjar tiroid (-),

- PKGB (-)

- Deviasi trakea (-)

- JVP 5 + 2 = 7 H2O
Thoraks
Inspeksi :
Simetris ka/ki lapang paru, masa (-), Normochest
Palpasi :
Nyeri tekan (-), fremitus vokal seluruh lapang paru kanan
= kiri
Sonor Sonor
Perkusi :
Sonor Sonor
Sonor Sonor

Auskultasi
Vesikuler
+ +
Wheezing
- -
Ronkhi- -
+ + - - - -
+ + - - - -
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis tidak teraba

Perkusi batas jantung :

 Batas atas : ICS 2 Linea parasternalis sinistra

 Batas pinggang : ICS 3 Linea parasternalis sinistra
 Batas kiri : ICS 5 Linea midclavicula sinistra
 Batas kanan : ICS 5 Linea parasternalis dextra

Auskultasi : S1,S2 tunggal regular, murmur (-), Gallop (-).

Abdomen
Inspeksi : tanda peradangan(-), massa (-).
Auskultasi : bising usus normal 8x permenit
Perkusi : Timpani
+ + +
+ + +
+ + +

Nyeri ketok CVA (-/-)

Palpasi - - -
: Nyeri tekan
- - -
- Splenomegali (-)
- - -
- Hepatomegali (-)
- Ballotement Ginjal (-)
Ekstremitas

Akral hangat : Sianosis - -

- -
- -
- -

Edema : - -
- -

CRT < 2 detik

Pemeriksaan Penunjang
EKG
Foto Thoraks
DL
Marker Jantung
Profile Lipid
GAMBARAN EKG
 INTERPRETASI
Irama : sinus regular
HR : 1500/26 = 57x/mnt
Axis : Lead 1 (+) aVL (+) = Normal
Gel P : amplitude normal, durasi normal
PR Interval : normal (0.20 detik)
Kompleks QRS : durasi normal (0.08 detik) amplitude normal (25
mm) tidak ada Q patologis
Segmen ST : tidak elevasi dan depresi
Gel T : normal
Interval QT : normal
Kelainan Ruang Jantung : -

Kesimpulan : sinus bradikardi

 INTERPRETASI
Corakan broncovascular kesan normal
Tidak tampak bercak, cavitas, kalsifikasi maupun
fibrosis di apex
Cor kesan dalam batas normal
Aorta tidak dilatasi
Kedua sinus lancip, diafragma kesan baik
Tulang rongga dada kesan intak

Kesimpulan : tidak tampak kelainan pada foto thorax ini

 DARAH LENGKAP
Pemeriksaan Hasil Nilai Pemeriksaa Hasil Nilai
Rujukan n Rujukan
WBC 7.1 3,5-10,0 HCT 42.0 35,0-55,0
LYM 1.2 0,5-5,0 RDWa 54.1 30,0-150,0
LYM% 17.7 (low) 20,0-50,0 RDW% 11.7 11,0-16,0
PLT 157 150-400
MID 0.3 0,1-1,5 MPV 9.7 8,0-11,0
MID% 5.4 2,0-15,0 PDWa 13.3 0,1-99,9
GRA 5.6 1,2-8,0 PCT 0.15 0,01-9,99
GRA% 76.9 35,0-80,0 P-LCR 25.4 0,1-99,9
HGB 14.2 11,5-16,5
MCH 30.0 25,0-35,0
MCHC 33.9 31,0-38,0
RBC 4.75 3,50-5,50
MCV 88.2 75,0-100,0
 KIMIA DARAH
Tes Sample Nilai(mg/dL) Rujukan (mg/dL)
CKMB 43 (tinggi) 0-26
CREATININE 1.00 0.6-1.1
GLUCOSE 101 75-115
UREA UV 16 10-60
 PROFILE LIPID
Tes Sample Nilai(mg/dL) Rujukan (mg/dL)
CHOL HDL DIRECT 23.7 (RENDAH) 40-60
CHOL LDL DIRECT 131 0-150
CHOLESTEROL 200 0-200
TRIGLYCERIDES 100 0-150
 ASSESSMENT
NSTEMI
TERAPI IGD TERAPI RUANGAN
O2 4 lpm IVFD NaCl 0,9% 8 tpm
IVFD NS 8 tpm O2 Nasal Kanul 4 lpm
ISDN SL 5 mg Asetosal 1 x 80 mg
Inj Omeprazole CPG 1 x 75 mg
Inj Ondansentron Diazepam 3 x 5 mg
Asetosal 160 mg Simvastatin 0-0-20mg
CPG 1 x 300 mg Laxadyn syr 3 x 10 cc
Diazepam 3 x 5 mg Inj. Fondaparinux 1 x 2.5
Simvastatin 0-0-20mg mg SC  hari ke 4
Laxadyn syr 3 x 10 cc ISDN 5 mg k/p
TERIMAKASIH