ASUHAN KEPERAWATAN HOMECARE

PADA KLIEN DENGAN HALUSINASI

Nama Kelompok 9
ANITA
(0432950919004)
FIDYATUN KHASANAH
(0432950919017)
SITI NURJANAH
(0432950919037)
 Asuhan Keperawatan Individu (Home Care) pada Ny. N
dengan Masalah Halusinasi Penglihatan dan Pendengaran
di RT 01 RW 04 Margahayu, Bekasi Timur
 Apa i
Halus tu
inasi ?
?

Halusinasi adalah sebagai

terganggunya persepsi
sensori seorang, dimana
tidak terdapat stimulus Halusinasi adalah gejala gangguan jiwa pada
individu yang ditandai dengan perubahan
(Yosep, 2016). sensori persepsi, merasakan sensasi palsu
berupa suara, penglihatan, pengecapan,
perabaan atau penghidung, pasien seakan
stimulus yang sebenarnya, tidak ada (Nur Arif,
2015)
 Jenis – Jenis Halusinasi
Halusinasi
Penglihatan
Halusinasi
Halusinasi
Pendengara
Penghidung
n

KLASIFIKASI

Halusinasi Halusinasi
Kinestetik Pengecapan

Halusinasi
Perabaan
 Etiologi Halusinasi

Teori Teori
Somatogenetik Psikogenik

Penyebab halusinasi oleh suatu

Penyebab halusinasi karena gangguan fungsional seperti
faktor kelainan organik atau konflik , stres psikologik dan
badaniyah. hubungan antar manusia yang
mengecewakan.
KASUS
seorang wanita berinisial Ny.N berusia 47 tahun mengeluh sering
mendengar suara wanita menangis rutin setiap malam. klien sering
meluh sakit kepala karena memiliki penyakit syaraf. klien mengatakan
takut air dan selalu merasa serta melihat air setiap kali beraktivitas.
Klien sudah 3 bulan tidak mandi karena takut air. Klien pernah ada
riwayat melompat ke sungai sebanyak 2 kali, dan ke sumur 1 kali.
saat pengkajian klien pernah menyimpan pisau di bawah bantalnya.
klien mengatakan ingin bunuh diri , klien merasa lelah dengan
hidup karena penyakitnga tak kunjung sembuh. klien sudah lama
tidak pernah sholat klien juga lupa bacaan sholat dan wudhu.
 Pengkajian

1. Identitas umum
 Nama Klien : Ny. N
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur : 47 Tahun
 Agama : Islam
 Suku Bangsa : Betawi
 Pendidikan : SD
 Pekerjaan : IRT
 Diagnosa Medis : -
 Tgl Pengkajian : 8 Juli 2020
 Keluhan Utama : Klien mengatakan jika melihat
air selalu melihat bayangan berwarna hitam dan
putih dan nyeri kepala
 Komposisi Keluarga
yang Tinggal Serumah

No Nama Jenis Umur Hub Pendidikan Pekerjaan

. Kelamin Keluarga

1. Tn. A Laki - laki 48 Suami SMA Wiraswasta

tahun
2. Nn. D Perempua 18 Anak SMA Pelajar
n tahun
 STATUS KESEHATAN KELUARGA YANG
TINGGAL SERUMAH

No Nama BB TB Status Status Kesehatan Riwayat Penyakit/Alergi

(Kg) (Cm) Imunisasi Saat Ini

1 Tn. A 58 kg 157 cm Tidak imunisasi Sehat -

2 Ny.N 57 kg 155 cm Tidak imunisasi Sakit Epilepsi Idiopathic Peripheral

Autonomic Neuropathy

3 Nn. D 45 kg 157 cm Imunisasi Sehat -

lengkap
PENJELASAN
1. Klien tinggal bersama suami dan 1 orang anaknya.
2. Pola asuh : Klien adalah anak ke - dua dari tiga bersaudara. Semasa kecil
klien selalu bermain bersama teman - temannya karena kedua orang
tuanya sibuk bekerja. Klien sudah mengalami epilepsi sejak kecil
sehingga ia pun memutuskan putus sekolah karena khawatir epilepsinya
kambuh di sekolah. Klien sekarang berumur 48 tahun. Klien sudah
menikah. Klien tinggal serumah dengan suami dan seorang anak
perempuannya. Suami klien bekerja sebagai pedagang keliling.
3. Pola komunikasi : Klien merasa orang terdekatnya adalah Nn.D, klien
hanya berkomunikasi dengan suami dan anaknya. Bila ada masalah klien
akan menceritakan masalah tersebut kepada suaminya. Pengambilan
keputusan dilakukan oleh suami klien.
4. Penyakit keturunan : Klien mengatakan memiliki penyakit keturunan
epilepsi
 Klien
Klien mengatakan
mengatakan tidak
tidak mengalami
mengalami sesak
sesak
Sistem Pernafasan
napas
napas dan
dan nyeri
nyeri dada.
dada.
RR
RR == 22
22 x/menit
x/menit

Klien mengatakan tidak ada masalah pencernaan

Sistem Pencernaan
seperti sakit perut, diare, dan sembelit dll.
BAB = 2 x sehari, kontinensi padat, warna coklat
BAK = 2 x sehari, warna kuning

1) Jantung : BJ1 murni, BJ2 murni, tidak ada

1) Jantung : BJ1 murni, BJ2 murni, tidak ada
gallop, dan tidak ada murmur
Sistem gallop, dan tidak ada murmur
2) Paru : simetris tidak ada retraksi dinding dada,
Kardiovaskular 2) Paru : simetris tidak ada retraksi dinding dada,
tidak ada penggunaan otot bantu nafas, suara
tidak ada penggunaan otot bantu nafas, suara
vesikuler, tidak nada suara tambahan
vesikuler, tidak nada suara tambahan
 Fungsi Serebral
Tingkat kesadaran kompos mentis, GCS = E4 M6
Sistem V5, gaya bicara pelan dan lambat,

Persyarafan
Pemeriksaan Syaraf Kranial
Nervus I Olfacturius
1. Sensasi hidung kanan :Tidak bisa membedakan bau kopi
dan parfum
2. Sensasi hidung kiri : Tidak bisa membedakan bau kopi
dan parfum
Nervus II Optikus
3. Mata Kanan : Lapang pandang kecil, penglihatan kurang
baik, mampu menyebutkan warna tertentu dengan benar
4. Mata Kiri : Lapang pandang kecil, penglihatan kurang
baik, mampu menyebutkan warna tertentu dengan benar
 Klien mengatakan jarang beraktifitas selama tinggal
Sistem dirumah. Berdasarkan diagnosa penyakit klien
mengalami Idiopatic Peripheral Autonomic
Musculoskeletal Neuropathy yang menyebabkan atropi otot.

Sistem Kulit teraba kering dan lengket karena sudah

lama tidak mandi, turgor kulit baik, warna kulit
Integument sawo matang

Sistem tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tiroid.

Endokrin

Sistem Klien mengatakan warna urinnya kuning dan

cukup banyak. Dalam sehari buang air kecil
Perkemihan sebanyak 2x/ hari.
 bentuk simetris, pendengaran baik, terdapat
Sistem serumen, tidak ada nyeri tekan.
Penginderaan

Sistem Klien menolak dilakukan pemeriksaan

Reproduksi
Pengkajian Tambahan :
Klien mengatakan pernah masuk Rumah Sakit 2 kali yaitu
pertama pada tahun 2011 dengan penyakit syaraf dan
berobat di RSUD Bekasi, Kemudian yang kedua pada
tahun 2020 dengan penyakit syaraf juga di Rumah Sakit
Bella.
 Dimensi Psikologis
Penampilan klien terlihat tidak Alam perasaan :
Afek : Saat di wawancarai
rapih karena klien mengatakan Klien terlihat sedih
ekspresi wajah klien datar
takut air

Interaksi selama
Pembicaraan : Klien wawancara : Selama
kooperatif tetapi wawancara klien kooperatif,
STATUS
berbicaranya lambat. kontak mata (-)
MENTAL

Persepsi : Pada saat pengkajian

klien mengatakan melihat
Aktifitas motorik : klien
bayangan berwarna hitam putih di
tampak lesu dan gelisah
dalam air
 Penampilan klien terlihat tidak
rapih karena klien mengatakan
takut air, sehingga tidak pernah
mandi.
STATUS
MENTAL
Pembicaraan : Klien
kooperatif tetapi
berbicaranya lambat.
Mekanisme
Koping
Mekanisme koping klien maladaptif, klien
Mekanisme
mengatakan koping
merasaklien
kesalmaladaptif, klien
kepada suami
mengatakan
dan merasakarena
anaknya kesal kepada
tidak suami
mau
dan anaknya
mendengarkannya. karena tidak mau
mendengarkannya.
 Klien berperan sebagai Ibu Rumah Tangga. Tetapi,
Masalah dengan klien tidak pernah melakukan pekerjaan rumah.
Pekerjaan Kegiatan yang dilakukan klien di rumah hanya
duduk. Semua pekerjaan rumah dilakukan oleh
anaknya.

Masalah dengan Saat ini klien tinggal dirumah sendiri bersama suami
dan seorang anak perempuannya.
Perumahan
Klien mengatakan hidupnya dan Keluarga masih
mampu dan berkecukupan untuk makan sehari – hari.

Masalah Ekonomi
Pengetahuan kurang tentang : Klien tidak mengetahui
tentang masalah penyakit halusinasinya, faktor
presipitasi, dan mekanisme koping.
Masalah dengan
Pelayanan Klien mengatakan tidak pernah mendapatkan
kunjungan tenaga kesehatan ke rumahnya.
Kesehatan
 Status Klien mengatakan merasa putus asa dan sedih karena
Emosional sudah lelah berobat namun tidak kunjung sembuh.

Klien mengatakan jika ada masalah, klien akan

Strategi mendiskusikan masalah bersama dengan suaminya.
Koping Kemudian suaminya yang akan mengambil
keputusan untuk menyelesaikan masalah tersebut.

Penyesuaian Klien mengatakan tidak mampu menyesuaikan diri

Diri dengan lingkungan.

Klien mengatakan cemas jika suaminya tidak pulang-

Kecemasan pulang, dan lebih menghabiskan waktu bersama istri
muda. Klien juga mengatakan khawatir dengan
keuangan keluarga yang tidak mencukupi.
 Masalah Psikososial dan Lingkungan

Klien mengatakan tidak mendapatkan dukungan

Masalah dengan kesehatan jiwa untuk kesembuhannya, dari keluarga
Dukungan maupun saudara serta kelompok yang berada di
Kelompok lingkungan rumahnya.

Masalah Klien mengatakan merasa malu untuk berinteraksi

Berhubungan dengan tetangga di lingkungannya, karena klien
dengan merasa khawatir dan takut jika tetangganya tidak
Lingkungan nyaman dengan bau badannya.

Masalah dengan
Klien mengatakan tidak lulus SD karena masalah
Pendidikan
kesehatannya yaitu epilepsi.
  Amitriptyline 25 mg/tablet 3x ½ tab (sesudah
makan)
Terapi  Gabapentin 300 mg/capsule 3x 1 cap (sesudah
Medik makan)
 Megabal 500 mg/capsule 3x 1 cap (sesudah
makan)
Konsep
Diri Klien mengatakan tidak ada yang disukainya dari
bagian tubuhnya

Klien mengatakan merasa malu untuk berinteraksi

Harga
dengan orang lain karena ia takut bau badannya
Diri
tercium.

Klien mengatakan merupakan anak kedua dari tiga

Identitas bersaudara. Klien tidak lulus SD. Saat ini klien hanya
Diri berdiam diri saja di rumah.
Riwayat Sakit Klien mengatakan tidak memiliki riwayat sakit
Mental mental

Klien mengatakan sudah lelah dengan pengobatannya

yang tak kunjung sembuh, selain itu klien kesal
Stressor kepada suaminya yang menikah lagi, dan kesal juga
pada Nn.D karena selalu pergi dan tidak mau
menemaninya di rumah. Sehingga klien merasa sedih
dan kesepian.
 Lingkungan dalam rumah : Tidak ada
dukungan dari keluarga maupun saudara dan
RT serta RW setempat yang berkaitan tentang
masalah kesehatan jiwa.

Dimensi
Lingkungan

Lingkungan luar rumah: Klien tinggal

dikawasan padat penduduk, untuk sanitasi
lingkungan terdapat pembuangan limbah atau
got dibelakang rumah, sampah biasa
dikumpulkan di ladang kosong dan dibakar.
 Analisa Data
No. DATA ETIOLOGI MASALAH
1  DS : Klien mengatakan nyeri kepala Kerusakan sistem saraf Nyeri kronis
 O : Nyeri kepala sejak 2011
 P : Nyeri terasa setelah beraktifitas
 Q : Nyeri terasa seperti nyeri tumpul dan dipukul
 R : nyeri terasa pada daerah kepala
 S : Skala nyeri 4
 T : sudah diberikan obat pengurang rasa nyeri.
 DO : Klien tampak meringis dan menyentuh kepalanya. Saat dilakukan
pemsik neuro klien tidak bisa mengenal rasa dan mengenal bau.

2  DS: Klien mengatakan melihat bayangan hitam dan putih besar setiap Halusinasi gangguan Halusinasi
kali melihat air sensori : halusinasi penglihatan
 DO: Klien menolak ketika melihat air penglihatan
 No. DATA ETIOLOGI MASALAH
3  DS : Munculnya perasaan harg diri rendah
 Klien mengatakan lebih senang di dalam dan tidak pernah mengobrol negatif terhadap diri
dengan tetangga karena ia takut tetangganya tidak suka dengan aroma sendiri akibat penguatan
tubuhnya negatif berulang dan
 DO : kurangnya pengakuan
 Klien tampak menunduk saat ditanya alasan tidak pernah berbincang dari orang lain.
dengan tetangganya
4 DS : Ketidak mampuan Defisit perawatan
 Klien mengatakan tidak pernah mandi, keramas dan sikat gigi karena menjalankan aktifitas diri
takut air perawatan diri karena
 DO : adanya gangguan saraf
 Klien tampak kotor
 Tubuh klien tercium bau, tidak pernah ganti baju
 No. DATA ETIOLOGI MASALAH
5 DS : Gangguan persepsi Gangguan mobiltas
 Klien mengatakan tidak mau berjalan dilantai karena merasa lantai licin sensori : halusinasj fisik
dan memiliki banyak air.
 Klien mengatakan sulit menggerakan kaki kanan dan kiri

DO :
 Kekuatan otot menurun
 Rentang gerak ROM terbatas

6  DS : Kejadian yang tidak Distres spiritual

 Klien mengatakan sudah lama tidak menjalankan sholat diharapkannya: penyakit
 DO : yang tak kunjung sembuh
 Klien lupa gerakan berwudhu dan sholat
 No. DATA ETIOLOGI MASALAH
7  DS : Kurang kontrol tidur: Gangguam pola
 Klien mengatakan sulit tidur karena selalu mendengar suara orang Kecemasan karena tidur
menangis. mendengar suara
 Klien mengatakan selalu terbangun setiap 1 jam sekali.
 DO : -

8 DS : Gangguan fisik : Adanya Resiko Bunuh diri

Klien mengatakan sudah lelah dengan penyakitnya yang gidak kunjung penyakit saraf tak
sembuh kunjung sembuh
DO :
Ditemukan 2 buah pisau di bawah bantal tidur
 Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi
penglihatan dan pendengaran.
2. Nyeri kronis b/d kerusakan sistem saraf d/d
mengeluh nyeri dan tampak meringis
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Penanggung
Dx Jawab/Pelaksana

1 Tujuan Jangka Panjang: Kunjungan 1 : Supervisor:

Klien tidak mengalami gangguan persepsi sensori membina hubungan saling percaya dan pengkajian Ns. Aty
(halusinasi penglihatan) selama dalam perawatan. Kunjungan 2 Nurillawaty R,
Tujuan Jangka Pendek: .pengkajian M.Kep., Sp.,Kep.J
Persepsi realitas klien membaik Kunjungan 3 :  
Kriteria Hasil: 1. Mengajarkan cara manejemen halusinasi Pelaksana/
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 kali 2. Menjelaskan pengertian halusinasi, penyebab halusinasi, tanda dan petugas :
pertemuan diarapkan klien mampu mengatasi halusinasi gejala halusinasi. 1. Siti Nurjanah
dengan di tandai KH sebagai berikut: 3. Mengajarkan tarik nafas dalam 2. Anita
1. Verbalisasi melihat bayangan menurun 4. Evaluasi tarik nafas dalam dan masukan dalam kegiatan harian 3. Fidiyatun
2. Verbalisasi merasakan sesuatu melalui indra perabaan Kunjungan 4 : Khasanah
menurun 5. Evaluasi teknik tarik nafas dalam kepada klien
3. Tindakan menarik diri menurun 6. Ajarkan cara menghardik halusinasi
4. Kegiatan melamun pada klien menurun 7. Evaluasi menghardik halusinasi dan masukan dalam kegiatan harian
 
 
No Tujuan & KH Intervensi Keperawatan Penanggung
Jawab/Pela
ksana
Kunjungan 5 :
1. Evaluasi teknik hardik halusinasi
2. Ajarkan teknik minum obat
3. Evaluasi minum obat pada klien dan masukan dalam
kegiatan harian
Kunjungan 6 :
4. Evaluasi minum obat teratur pada klien
5. Ajarkan teknik berbincang dengan teman atau keluaraga
untuk mengurangi halusinasi
6. Evaluasi teknik berbincang dengan teman untuk
mengurangi halusinasi dan masukan dalam kegiatan harian
Kunjungan 7 :
7. Evaluasi suasana hati klien
8. Evaluasi rencana kegiatan
9. Menjelaskan teknik berbincang dan melakukan kegiatan
sehari
10. Evaluasi teknik berbincang dan kegiatan
No. Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Penanggung
Jawab/Supervisor
2. Tujuan Jangka Panjang : Kunjungan 1 : Supervisor :
Klien tidak mengalami rasa Membina hubungan saling percaya dan Ns. Aty
nyeri pengkajian Nurillawaty R,
Tujuan Jangka Pendek : Kunjungan 2 : M.Kep., Sp.,Kep.J
Tingkat nyeri klien berkurang Pengkajian   
atau menurun.  Kunjungan 3 : Penanggung
Kriteria Hasil : 1. Pemeriksaan tanda-tanda vital jawab kasus :
Setelah dilakukan tindakan 2. Edukasi pengertian nyeri, periode, dan Siti Nurjanah
keperawatan selama 8 kali pemicu nyeri  
mertemuan dalam 2 minggu 3. Ajarkan kontrol nyeri dengan teknik Pelaksana/
diharapkan tingkat nyeri klien non-farmakologis : tarik nafas dalam Petugas :
menurun dengan KH : Kunjungan 4 : 1. Siti Nurjanah
1. Keluhan nyeri menurun 4. Pemeriksaan tanda - tanda vital 2. Anita
2. Ekspresi merings menurun 5. Evaluasi hipnotis 5 jari pada klien 3. Fidiyatun
3. Kesulitan tidur menurun Khasanah
4. Sikap gelisah klien menurun
Tgl/Jam/ Implementasi TTD & Nama & Ttd
No.Dx Nama TTD Supervisor
Perawat Keluarga/
Klien

8 Juli Kunjungan 1 :
2020/ 1. Membina hubungan saling percaya
10.00/ 2. Melakukan pengkajian keperawatan
1 dan 2

9 juli Kunjungan 2 :
2020/ 1. Mengukur TTV : TD = 120/70 mm Hg
10.00/ S = 36,3 ‘c
1,2,3,dan N = 70 x/menit
4 R = 20 x/menit
2. Melakukan pemeriksaan fisik
3. Melakukan pengkajian (Bio-psiko-sosial-
spiritual)
Tgl/Jam Implementasi TTD & Nama & Ttd
/No.Dx Nama TTD Supervisor
Perawat Keluarga/
Klien

13 Juli Kunjungan 3 :
2020/ 1. Mengukur TTV
11.00/ 2. Mengkaji nyeri
3. Mengajarkan teknik mengurangi nyeri dengan nonfarmakologis (tarik
1,2
nafas dalam
4. Mengajarkan teknik menghardik halusinasi
5. Mengevaluasi kegiatan menghardik halusinasi dan tarik nafas dalam
lalu memasukannya dalah kegiatan harian klien
14 Juli Kunjungan 4 :
2020/ 1. Mengidentifikasi suasana hati klien
10.00/ 2. Melakukan pemeriksaan TTV : TD = 120/80 mm hg
S = 36,4 ‘c
1 dan 2
N = 64x/menit
R = 12x/menit
3. Mengevaluasi kegiatan tarik nafas dalam
4. Mengevaluasi kegiatan menghardik halusinasi
5. Memberikan respon positif kepada klien
 No. Diagnosa Evaluasi Ttd, tgl,
nama
1. Nyeri kronis S : Klien mengatakan masih merasa nyeri
b/d O : Klien nampak meringis dan gelisah
kerusakan TD: 120/80 mmHg
sistem saraf S ; 36,4 C
d/d RR : 18x/menit
mengeluh N: 70 x/menit
nyeri dan P : Nyeri terasasetelahberaktifitas
tampak Q : Nyeri tersasepertinyeritumpul dan dipukul
meringis R :nyeriterasa pada daerahkepala
S : Skala nyeri 3
T:sudahdiberikanobatpengurang rasa nyeri.
A : Masalah Nyeri Kronis
P : setelah melakukan tindakanan keperawatan didapatkan masalah belum teratasi.
Adapun rencana yang akan dilakukan yaitu:
 Memberikan edukasi dan mengingatkan manfaat Mengurangi nyeri dengan
teknik non-farmakologis
 Minta klien untuk ulangi kegiatan tarik nafas dalam, distraksi, pendekatan
spiritual, dan hipnotis 5 jari . Kemudian menuliskannya dalam daftar kegiatan
sehari-hari
No. Diagnosa Evaluasi Ttd, tgl,
nama

2. Gangguan S: Klien mengatakan bayangan air masih muncul sedangkan suara wanita menangis
persepsi kini mulai jarang terdengar menjadi 2 kali
sensori : Klien menghardik halusinasi 3 kali sehari
Halusinasi Minum obat secara teratur sesuai dengan petunjuk
Penglihatan Mengajak anggota keluarga yang lain untuk bercakap-cakap bila pasien sendirian
dan dan bila suara-suara akan muncul
pendengaran O: Klien kooperatif, tampak tenang
A: menghardik dan minum obat dan bercakap-cakap mampu mengontrol halusinasi
P: Setelah dilakukan tindakan keperawatan didapatkan hasil bahwa masalah
keperawatan teratasi sebagian. Adapun intervensiuntuk klien yang akan dilakukan
adalah
Motivasi klien untuk terus berlatih mengontrol halusinasi dengan menghardik
( 3x/hari) minum obat (3x/hari) bercakap-cakap dengan keluarga (3x/hari)
Memotivasi dan membimbing sesuai dengan jadwal , menghardik ( 3x/hari)
minum obat (3x/hari) bercakap-cakap dengan keluarga (3x/hari)
TERIMA KASIH