Morning Report

10 Agustus 2020
DM Sarah Halan & DM Kandida Ugha

Konsulen : dr. Widhitomo, Sp. B (K) BD

 IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. Marius Moruk

• Jenis Kelamin : Laki-laki
• No. MR : 534928
• Umur : 37 tahun
• Alamat : Batuplat
 Anamnesis
• Keluhan Utama : Pasien Post KLL 20 menit SMRS
• Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RS diantar teman-temannya dengan riwayat KLL 20 menit
SMRS. Pasien mengatakan dirinya jatuh dari motor karena seekor anjing.
Kecelakaan yang dialami merupakan kecelakaan tunggal. Pasien menggunakan
helm saat berkendara. Saat kecelakaan, pasien jatuh ke sebelah kiri lalu menahan
dirinya dengan siku tangan kirinya. Setelah jatuh paien sadar namun merasa sangat
nyeri di bagian bahu kiri dan sehingga sulit digerakan. Nyeri kepala (-), perdarahan
aktif (-), mual (-), muntah (-), sesak (-).
 Anamnesis
• Riwayat Penyakit Dahulu: -
• Riwayat penyakit keluarga: -
• Riwayat Pengobatan : -
 Pemeriksaan fisik
• Primary Survey :
A : bebas
B : Spontan, RR : 20 x/menit
C : TD 140/90, N : 100 x/menit
D : GCS : E4V5M6
E : - Edema Regio Supraclavicula sinistra
- Vulnus Excoriasi di regio elbow sinistras, P : ± 3 cm, regio patella sinistra P : ± 2
cm dan regio dorsum pedis sinistra P :± 3 cm
 Pemeriksaan Fisik
• Secondary Survey
Kepala : Jejas (-), hematom (-)
Mata : hematom (-/-), konjungtiva anemis (-/-), skelra ikterik (-/-)
Telinga : otorhea (-/-)
Hidung : Rhinorea (-/-)
Mulut : mukosa bibir lembab, pucat (-), perdarahab (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax
• Jantung : S1S2 Tunggal, reguler, Murmur (-), Gallop (-)
• Pulmo
– Inspeksi : Pengembangan dada simetris, edema pada supraclavicular sinistra
– Palpasi : Nyeri tekan (+) regio supraclavicular sinistra
– Perkusi : Sonor/sonor (+/+)
– Auskultasi : Vesikuler (+/+) , Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen
• Inspeksi : datar, jejas (-)
• Auskultasi: Bising usus (+) kesan normal
• Perkusi : Timpani
• Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar dan lien tidak membesar
 Ekstremitas
• Ekstremitas superior • Ekstremitas Inferior
- Akral hangat - Akral hangat
- CRT < 2 detik - CRT < 2 detik
- edema (-/-) - edema (-/-)
- ROM : terbatas pada
ekstremitas superior sinistra
 Status Lokalis
• Regio Supraclavicula Sinistra
Terdapat edema di regio supraclavicular
sinistra disertai nyeri tekan (+).
• Regio elbow sinistra
Terdapat vulnus excoriasi berjumlah 2, dengan
Panjang : ± 3 cm
• Regio patella sinistra
Terdapat vulnus excoriasi berjumlah 2, dengan
Panjang : ± 2 cm
• Regio dorsum pedis sinistra
Terdapat vulnus excoriasi berjumlah 3, dengan
Panjang : ± 2 cm
 Pemeriksaan Penunjang
• Foto Thorax PA

Adanya fraktur pada 1/3 medial

Os. Clavicula sinistra.
Diagnosis
Fraktur komplit Os. Clavicula sinistra 1/3 medial displaced
 Tatalaksana
• Tirah Baring
• Head Up 30°
• Inj. Ketorolak 3 x 30 mg IV
• Figure of eight bandage
THANK YOU 