REFARAT

KEJADIAN ITP PADA KEHAMILAN

DISUSUN:
STEFANIE CLARITA (102119027)
PEMBIMBING
DR. EKA HANDAYANI, SP. OG
PENDAHULUA
Nsebuah Kehamilan merupakan kondisi alamiah yang unik karena meskipun bukan
penyakit, tetapi seringkali menyebabkan komplikasi akibat berbagai
perubahan anatomi serta fisiologi dalam tubuh ibu. Salah satu perubahan fisiologi
yang terjadi adalah perubahan hematologi. Kelainan ini dapat menyebabkan
komplikasi selama kehamilan, persalinan maupun bagi janin. Secara fisiologis, ibu
hamil akan mengalami penurunan hitung trombosit yang terjadi pada sekitar 10% dari
ibu hamil. Sebagian besar penurunan trombosit bersifat ringan dan tidak
menyebabkan konsekuensi klinik apa pun hingga nilai hitung trombosit mencapai
70.000 sel/mm3. Salah satu kelainan hematologik trombositopenia pada kehamilan
adalah Immune thrombocytopenia purpura (ITP: dulu disebut Idiopathic
Thrombocytopenic Purpura)
Defenisi ITP
singkatan ITP berasal dari Idiopathic Thrombocytopenia Purpura, tetapi
seiring perkembangan muncul kesadaran dan pengetahuan tentang hubungan dari
penyakit dengan adanya immune-mediated, tidak ada atau minimalnya tanda
perdarahan pada kebanyakan dari kasus menyebabkan terjadi perubahan
terminologi menjadi Immune thrombocytopenia purpura.
batasan dari ITP adalah trombositopenia dengan hitung trombosit pada
hapusan darah tepi perifer kurang dari 100.000 sel/mm3 dengan jumlah
megakariosit yang normal atau meningkat pada sumsum tulang, dan ketiadaan dari
penyebab lain yang menginisiasi atau mendasari dari trombositopenia
Epidemiologi ITP
Kehamilan dengan ITP terjadi pada 1 atau 2 orang dari setiap
1000 kehamilan dan terhitung 5% dari kasus kehamilan dengan
trombositopenia. Meskipun ITP termasuk penyakit yang jarang
ditemukan dibandingkan dengan trombositopenia gestational, ITP
merupakan kasus trombositopenia pada kehamilan yang paling sering
muncul pada trimester pertama dan awal trimester kedua. Wanita dengan
ITP tidak dilarang untuk hamil, tetapi perlu dilakukan edukasi mengenai
komplikasi maternal dan fetal yang dapat terjadi sehingga monitoring
dan terapi tambahan harus diberikan.
Etiologi dan Faktor Resiko ITP
Etiologi dari ITP masih belum diketahui hingga
saat ini, tetapi beberapa anti-platelet autoantibodies
yang telah diketahui berperan yaitu IgG dan antigen
pada membran trombosit. Riwayat penyakit autoimun
atau trombositopenia sebelum kehamilan merupakan
faktor risiko kehamilan dengan ITP.
Patofisiologi ITP
Manifetasi Klinis ITP
Gejala ITP pada kehamilan tidak berbeda jauh dengan gejala ITP
biasa, seperti pasien mengeluhkan memar, perdarahan mukosa (gingiva,
nasal, saluran urinari dan digestif) maupun ptekie, ekimosis.
Pasien kadang datang untuk pertama kali dalam kondisi hamil dengan
trombositopenia yang berat dan untuk wanita yang pernah didiagnosis
dengan ITP akan mengalami ITP eksaserbasi selama kehamilannya
dimana nilai terendah dari trombosit pada saat trimester ketiga, tetapi
temuan paling sering terjadi adalah penemuan trombositopenia yang
asimptomatik dari pemeriksaan laboratorium rutin walaupun pada fase
ini sulit dibedakan dengan trombositopenia gestasional.
Perdarahan/ kualitas hidup Pendekatan penatalaksanaan

Grade 1. Perdarahan ringan, sedikit ptekie (total Persetujuan untuk dilakukan observasi

≤100) dan/atau memar kecil ≤5 (diameter ≤3 cm);

Derajat
tanpa adanya perdarahan mukosa
Keparahan dan
Manajemen
Grade 2. Perdarahan ringan, banyak ptekie Persetujuan untuk dilakukan observasi atau
Pasien dengan
ITP
(total ˃100) dan/atau memar besar ˃5 (diameter pengobatan pada beberapa kasus

˃3 cm); tanpa adanya perdarahan mukosa

Grade 3. Perdarahan sedang, perdarahan Memulai pengobtan/intervensi untuk mencapai

mukosa yang jelas, mengganggu fungsi grade 1/2 kembali

kehidupan

Grade 4. Perdarahan mukosa atau curiga Segera dilakukan intervensi

perdarahan internal
Penegakkan Diagnosis ITP

 Anamnesis
 Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan penunjang
Diagnosis Banding ITP

 Trombositopenia Gestational Insidental

 Preeklampsia
 HELLP syndrome
 Thrombotic thrombocytopenic purpura dan the hemolytic uremic syndrome
 Acute fatty liver of pregnancy
 Systemic lupus erythematosus
  MAHA Trombositopenia Koagulo pati Hipertensi Renal Disease CNS Disease Puncak Onset

ITP - +/+++ - - - - Trimester ke 1-

Trombositopenia - + - - - - Trimester ke 2-

Gestational 3  Diagnosis
Insidental banding
tersebut
Preeklampsia + + ± +++ + + Trimester ke 3
diringkas
dalam tabel
HELLP ++ +++ + ± + ± Trimester ke 3 berikut

HUS ++ ++ ± ± +++ ± Post partum

TTP +++ +++ ± ± +/± +++ Trimester ke 2

SLE + + ± ± +/++ + Kapan pun

AFLP + +/± +++ ± ± + Trimester ke 3

 Penatalaksanaan Ibu Selama Kehamilan
Terapi lini pertama yang optimal pada ibu hamil dengan ITP masih
kontroversial. Prednison oral, diberikan dosis inisial 1-2 mg/kg/hari dan
kemudian diturunkan bertahap selama beberapa minggu, merupakan terapi
yang aman dan dapat meningkatkan hitung trombosit pada dua per tiga dari
pasien, walaupun kekambuhan masih sering terjadi. Seringkali dosis
prednison dapat diturunkan sampai 5-10mg/hari dengan hitung trombosit
yang dijaga antara 50.000–100.000 sel/mm3. Namun pengguanaan prednison
berkaitan dengan hipertensi dan diabetes gestasional, kenaikan berat badan,
massa tulang yang menurun hingga solusio plasenta dan persalinan prematur.
  ASH BCSH

Indikasi Memulai  Trombosit <10,000 sel/mm3 Trombosit <20,000 sel/mm3 kecuali telah

Pengobatan  Trombosit 10,000 – 30,000 sel/mm3 pada trimester 2 atau mendekati persalinan

  3 dengan perdarahan
 Terapi intravena
IVIG  Pengobatan awal: trimester 3 dan trombosit < 10,000 Oral steroid dan IVIg dianggap mempunyai imunoglobulin (IVIG) dosis
tinggi (1-2 g/kgBB) selama 2-
sel/mm3 respon yang sama pada kasus ITP tanpa kehamilan
5 hari mempunyai potensi
 Pengobatan awal: trombosit 10,000 – 30,000 sel/mm3 lebih aman dibandingkan
dengan perdarahan prednison dan dapat diberikan
dengan efikasi yang sama.
 Setelah pengguanaan steroid gagal, trombosit <10,000

sel/mm3
 IVIG dapat dikombinasi
dengan pemberian
 Setelah penggunaan steroid gagal, trombosit 10,000 – metilprednisolon selama tiga
30,000 sel/mm3 dengan perdarahan hari dan memberikan hasil
yang baik terutama pada kasus
 Setelah pengguanaan steroid gagal, trimester 3, trombosit
yang gagal berespon terhadap
10,000 – 30,000 sel/mm3, asimptomatik pemberian steroid atau IVIG
dosis tunggal. Dosis yang
Splenectomy Trimester 2, trombosit <10,000 sel/mm3, dengan perdarahan. Lebih disarankan pada trimester 2 dan dinilai
disarankan adalah
    pendekatan laparoskopi lebih menguntungkan. methylprednisolone 1gram,
IVIg 1-2g kgBB

Jumlah trombosit 50,000 sel/mm3  Persalinan pervaginam: 50,000 sel/mm3

yang dinilai aman    SC: 80.000 sel/mm3

untuk persalinan  Epidural anestesi: 80,000 sel/mm3

Penatalaksanaan Persalinan Ibu
 Pemimpin persalinan diharuskan mengetahui risiko tersebut sehingga dapat mempersiapkan segala
kemungkinan yang dapat terjadi.
 Perhatian utama adalah nilai hitung trombosit yang harus mencapai nilai minimal trombosit yang telah
ditetapkan (lihat tabel) sehinggalakukan pemeriksaan darah lengkap berulang.
 Adanya risiko intrapartum haemorrhage , terutama pada tindakan operasi sehingga perlu dilakukan
pemasangan IV line selama persalinan.
 Risiko yang tinggi untuk terjadinya persalinan preterm.
 Lakukan SC hanya bila terdapat indikasi.
 Risiko terjadinya epidural hematom pada ibu yang mendapatkan epidural anastesi, tetapi hal ini jarang
terjadi selama nilai hitung trombosit >80.000 –100.000 sel/mm3 sehingga risiko komplikasi neurologis
menurun.
 Risiko terjadinya perdarahan janin intracranial dengan kemungkinan memar pada janin dan risiko
cephalhaematoma sehingga hindari persalinan dengan menggunakan forcep.
  ASH BCSH

Cordocentesis atau fetal scalp Tidak sepenuhnya diperlukan Tidak disarankan

sampling Tidak diperlukan pada ibu yang telah

diketahui menderita ITP

SC Pada kondisi tertentu Hanya bila terdapat indikasi obstetric

Sebaiknya dilakukan pada hitung trombosit

fetal <20,000 sel/mm3

Tidak diindikasikan bila trombosit fetal tidak

diketahui

Tidak diindikasikan bila trombosit ibu >

50,000 sel/mm3

Hitung trombosit untuk Vaginal delivery: 50,000 Vaginal delivery: 50,000 sel/mm3

persalinan yang aman Cesarean section: 50,000 sel/mm3 Cesarean section: 80.000 sel/mm3

Epidural anesthesia: 80,000 sel/mm3

Penatalaksanaan Selama Nifas: Ibu dan Janin
 Ibu
Ibu dengan ITP tidak perlu takut untuk memberikan ASI karena tidak terdapat hubungan antara
pemberian ASI dengan terjadinya trombositopenia pada neonatus.
 bayi
Hal yang lebih disarankan oleh ASH adalah untuk melakukan pemeriksaan hitung trombosit
serial pada bayi lahir dari ibu dengan ITP selama 1 minggu pertama karena masih adanya
kemungkinan IgG anti-platelet autoantibodies dari ibu yang tertunda. ASH menyarankan bila
trombosit janin <20,000 sel/mm3 atau terjadi perdarahan, maka pemberian IVIG dengan dosis
1gram/kgBB cukup efektif dalam meningkatkan jumlah trombosit. Kortikosteroid masih
kontroversial dikarenakan adanya kemunginan terjadi depresi sistem imun sehingga berisiko terjadi
neonatal sepsis. Pemeriksaan computed tomography (CT) or magnetic resonance imaging (MRI)
sebaiknya dilakukan pada semua bayi dengan jumlah trombosit < 50,000 sel/mm3 untuk
menyingkirkan adanya perdarahan intrakranial.
Komplikasi ITP
Komplikasi yang dapat terjadi pada ibu hamil
dengan ITP adalah kegagalan fungsi haemostasis,
anemia, splenomegali, perdarahan masif, Intrauterine
fetal death, Solusio placenta, dan persalinan preterm.
Sedangkan efek samping dari steroids yaitu hipertensi
dan diabetes gestasional. Komplikasi yang mungkin
pada janin atau neonatus adalah neonatal
trombositopenia, perdarahan intracranial.
Kesimpulan
ITP merupakan penyakit yang jarang terjadi, tetapi merupakan penyebab dari kehamilan dengan
trombositopenia yang penting. Meskipun sering muncul pada trimester pertama, ITP dapat muncul
kapanpun selama hamil. ITP berhubungan secara siginifikan dengan insiden trombositopenia neonatal,
walaupun jarang terjadi, tetapi penyakit ini tidak menyebabkan morbiditas yang berarti bila dilakukan
manajemen yang baik. IVIG dan steroid dosis rendah menjadi lini pertama dalam terapi ITP, tetapi steroid
dosis tinggi atau jangka panjang berhubungan dengan toksisitas dari ibu hamil sehingga perlu dihindari.
Walaupun kehamilan dengan ITP yang berkembang menjadi trombositopenia berat terjadi pada 5-
10% kasus, insiden dari perdarahan intrakranial pada neonatus sangat jarang terjadi oleh karena itu prosedur
invasif dalam mengetahui trombosit janin malah dapat meningkatkan risiko perdarahan intrakranial,
sehingga tidak diindikasikan pada kebanyakan kasus. Ditambah lagi, persalinan melalui SC tidak
menunjukkan penurunan risiko perdarahan intrakranial pada neonatus bila dibandingkan dengan persalinan
pervagina, sehingga metode persalinan lebih dinilai dari faktor ibu. Saran untuk persalinan berikutnya pada
ibu dengan ITP yang berencana hamil kembali adalah pentingnya dilakukan pemeriksaan rutin dan
menjelaskan risiko-risiko yang dapat terjadi agar terjadi kehamilan dan persalinan yang aman baik bagi ibu
maupun bagi janin.