Journal Reading

Revisiting Current Golden Rules in Managing Acute Ischemic Stroke:

Evaluation of New Strategies to Further Improve Treatment
Selection and Outcome

Pembimbing Oleh
dr. Paulina Watofa, Sp. Rad, M. PH Auleman Immanuel 0120840037
Fredy S. Dana Nissi 0120840100

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CENDERAWASIH

SMF RADIOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAYAPURA
JAYAPURA
2019
Selama beberapa dekade, pencitraan stroke tingkat lanjut
Namun, dampak terapeutik pencitraan
telah menunjukkan harapan besar dalam mengidentifikasi
pasien yang mengalami stroke iskemik akut (AIS) penumbral belum mencerminkan
Penumbra, umumnya didefinisikan pada pencitraan oleh kemanjuran diagnostiknya. Secara khusus,
difusi perfusi mismatch, telah dilaporkan berkorelasi dengan
pencitraan penumbra dimasukkan hanya
defisit neurologis yang reversibel dengan intervensi awal

Ada juga laporan kasus dan seri kasus di mana daerah yang
dalam beberapa uji klinis utama baru-baru
diklasifikasikan sebagai iskemia reversibel berdasarkan ini yang mengevaluasi intervensi AIS dan
ketidakcocokan pada pencitraan telah menanggapi
tidak secara konsisten menunjukkan peran
intervensi trombolitik dan non trombolitik jauh melampaui
24 jam setelah perawatan yang bermanfaat dalam studi tersebut
 Goden Rule
• Hypoperfusion berbasis pencitraan menunjukkan iskemia.
I

• Kelainan waktu transit rata-rata (MTT) menunjukkan jaringan berisiko.

II

• Kelainan DWI menunjukkan adanya infark.

III

• Ketidakcocokan PWI-DWI menunjukkan penumbra.

IV

• Ada jendela terapi tetap (satu ukuran cocok untuk semua).

V

• Waktu adalahOtak
VI
Cedera Iskemik yang Mendasari
dan Aliran Darah Serebral Regional
Pada dasarnya iskemik, penumbra, dan infark inti ditentukan oleh
aliran darah regional nilai-nilai (rCBF) bukan oleh temuan pencitraan
(Gambar 1).
Rentang Nilai Aliran Darah Serebral Regional Secara Kuantitatif Menentukan Jaringan Oligemik,
Penumbra, dan Inti Infark, Yang Mencerminkan Keparahan Cedera Iskemik Parenkim

 Normal nilai rCBF berkisar antara sekitar 60 hingga 100 mL / 100 g / mnt [19, 20]. Oligemia mengacu pada parenkim hipoperfusi
dengan nilai aliran darah serebral (CBF) sekitar 22-60 mL / 100 g / mnt, yang berada di atas ambang iskemik (22 mL / 100 g / mnt).
Oligemia tidak menunjukkan gejala dan bukan merupakan indikasi untuk terapi reperfusi akut [19, 20]. Oleh karena itu, parenkim
hipoperfusi yang pulih tanpa pengobatan atau bukti reperfusi spontan kemungkinan mewakili jaringan oligemik (Gambar 2-4).
Iskemia dan Cedera
 Iskemik terjadi ketika nilai rCBF di bawah ambang iskemik ketikaneurologis defisitberkembang (22 mL / 100 g / mnt).
Jaringan iskemik mencakup baik penumbra dan inti infark dan ditentukan tergantung pada seberapa rendah rCBF dan
durasi cedera iskemik. Jaringan iskemik dengan nilai rCBF di bawah ambang batas infark (0-10 mL / 100 g / mnt),
paling parah bentuk cedera iskemik yang, dengan cepat diubah menjadi inti infark, yang berisiko mengalami
perdarahan; oleh karena itu, reperfusi dikontraindikasikan

 Penumbra adalah jaringan target untuk reperfusi yang cepat terapi karena merupakan iskemik yang dapat dibalik
jaringan dengan cedera iskemik yang kurang parah (rCBF = 10–22 mL / 100 g / mnt) jika rCBF dapat dipertahankan di
atas ambang infark (10 mL / 100 g / min) selama AIS. Kemampuan untuk mempertahankan rCBF di atas ambang
infark melalui sirkulasi kolateral (CC),farmasi cara, atau revaskularisasi secara kritis mempengaruhi keparahan setiap
pasien cedera cedera iskemik, jendela terapi, dan pada akhirnya pilihan pengobatan dan hasil yang optimal.
Kemampuan untuk berkorelasi secara kuantitatif nilai-nilai rCBF yang diperoleh sebelum perawatan dan membedakan
antara jaringan oligemik, penumbra, dan inti infark untuk memandu pemilihan pengobatan yang tepat, termasuk
tidak ada pengobatan inti infark, akan memiliki mendalam dampak pada hasil terapeutik
Tantangan Hipoperfusi Berbasis Pencitraan untuk Menentukan dan Membedakan
Antara Oligemia, Penumbra, dan Infark Inti Kualitatif

 Kelainan hipoperfusi ditunjukkan pada pencitraan studi seperti perpanjangan MTT,laktat

peningkatan, atau pembatasan DWI telah dianggap sebagai jaringan berisiko. , iskemia,
infark, atau penumbra. Namun,saat kelainan hipoperfusi berbasis pencitraan ini belum
berkorelasi secara kuantitatif dengan nilai-nilai rCBF, belum secara konsisten divalidasi
dengan pasien yang melakukan reperfusi yang berhasil, dan mungkin memiliki keterbatasan
dalam menentukan dan membedakan antara jaringan oligemik, penumbra, dan inti infark.
Selanjutnya,pencitraan studitermasuk PWI, DWI, dan spektroskopi dapat menjadi positif
selama oligemia (Gambar 2-4), terutama peta MTT.
Golden Rule 1 Tidak Selalu Benar Karena Pencitraan Berbasis Hipoperfusi Pencitraan
Dapat Termasuk Jaringan Oligemik Tidak Beresiko untuk Iskemia dan Infark Inti
Rawan Pendarahan Setelah Reperfusi

 Fakta yang penting tetapi kurang ditekankan adalah bahwa hipoperfusi parenkim berbasis pencitraan
berbasis hipoperfusi dapat dengan mudah mengindikasikan bahwa hipoperfusi dapat mengindikasikan
jaringan CBF lebih rendah dari normal parenkim. Oleh karena itu, hipoperfusi berbasis pencitraan
mungkin tidak mengindikasikan iskemia atau penumbra (Gambar 1) dan mungkin termasuk oligemia
(Gambar 2-4), penumbra (Gambar 6–8), atau infark inti(Gambar 5 dan 7– 8). Mendefinisikan penumbra
sebagai di dalam parenkim hipoperfusi berbasis pencitraan tanpa memasukkan rCBF dan tanpa
memvalidasi pasien yang melakukan reperfusi dapat secara tidak sengaja mengarah pada reperfusi inti
infark iskemik dan mengubah aturan emas “Waktu adalah otak” menjadi “Waktu adalah darah” (Gbr. 5).
Golden Rule 2 Tidak Selalu Benar Karena Abnormalitas Waktu Transit Rata-Rata Dapat Mencakup
Oligemia dan Infarct Core, Yang Tidak Membutuhkan Terapi Reperfusi

 Hypoperfusion yang terlihat pada peta MTT telah dianggap jaringan berisiko yang menunjukkan iskemia yang akan datang atau
sedang berlangsung. Istilah "kelainan MTT" sering digunakan secara bergantian dengan "iskemia" dan "penumbra" dalam praktik
klinis, analisis pencitraan, atau literatur terkait AIS [28-35]. Namun, kelainan MTT dapat terjadi selama oligemia (Gambar 2, 7, dan
8), mungkin tidak berisiko untuk infark atau indikasi untuk intervensi reperfusi, dan mungkin melebih-lebihkan penumbra
(Gambar 7 dan 8). Kelainan MTT juga dapat mencakup infark inti, yang merupakan kontraindikasi untuk reperfusi terapi (Gbr. 5).

 Kronisitas oklusi arteri proksimal belum dimasukkan sebagai prognostik faktor untuk AIS. Seorang pasien dengan MTT yang
mendalam kelainan dari penyakit oklusif kronis yang parah (Gambar 2 dan 6) mungkin memiliki prognosis yang lebih baik dengan
CC yang diinduksi daripada pasien dengan kelainan MTT yang mendalam dari emboli akut [10, 43] (Gbr. 5) ). Kehadiran CC adalah
tanda pencitraan yang menguntungkan meskipun fakta bahwa CC adalah pengukuran rCBF tidak langsung dan mungkin tidak
seakurat rCBF dalam menilai tingkat keparahan cedera iskemik. Dengan demikian, rCBF adalah prediktor yang lebih baik daripada
pendekatan saat ini dari durasi iskemik dan keparahan lesi vaskular, pembatasan DWI, atau diperpanjang kedatangan kontras
yang(MTT) [5, 37, 39, 44-47]. Selanjutnya, hipoperfusi kronis (disebut parenkim"kelaparan") dapat mentolerir rendah rCBF yang
lebih lebih baik daripada parenkim normal [5, 14, 47] (Gambar 6, wilayah MCA kiri).
Golden Rule 3 Tidak Selalu Benar Karena Abnormalitas DWI Dapat Membalik Dengan
atau Tanpa Reperfusi

 Konsep bahwa kelainan DWI menunjukkan infark dan bahwa kelainan DWI yang jarang berbalik telah
diterima dengan baik di komunitas AIS. Namun, sebagian besar pengamatan ini berasal dari pasien yang
tidak diobati dan tidak divalidasi pada pasien yang diobati dengan reperfusi yang cepat dan berhasil.
Aturan emas ini mendiskontokan penumbra yang berpotensi tidak dapat diselamatkan yang dengan
cepat berubah menjadi infark tanpa reperfusi yang cepat. Selain itu, pembalikan kelainan DWI telah
dilaporkan baik pada pasien sebelum reperfusi, yang dapat mewakili oligemia pulih tanpa pengobatan
(Gambar 3 dan 7), atau pada pasien setelah reperfusi yang berhasil dari rekanalisasi terapi atau spontan,
yang dapat mewakili penumbra(Gbr. 8). Mungkin aturan alternatif yang normalitas DWI menunjukkan
tidak ada iskemia adalah alternatif yang lebih dapat diandalkan untuk menghindari reperfusi inti infark.
Golden Rule 4 Tidak Selalu Benar Karena Waktu Transit Rata-Rata - DWI
Ketidakcocokan Dapat Mencakup Oligemia, Penumbra, atau Inti Infark

 Mengingat keterbatasan MTT dan DWI (aturan emas 1-3), mendefinisikan secara kualitatif hipoperfusi
berbasis pencitraan dengan MTT- Ketidakcocokan DWI sebagai penumbra iskemik dan hipoperfusi
berbasis pencitraan dengan pencocokan MTT-DWI sebagai inti infark mungkin memiliki batasan akurasi
yang diturunkan(Gambar 7 dan 8 ). Ketidakcocokan MTT-DWI telah dilaporkan melebih-lebihkan
penumbra [30, 39, 70]. Dengan demikian, upaya untuk memilih pasien untuk perawatan AIS berdasarkan
dua aturan emas ini untuk menentukan inti penumbra atau infark tidak secara konsisten menghasilkan
hasil yang positif, termasuk Pengambilan Mekanik dan Rekanalisasi Gangguan Stroke Menggunakan
Embolectomy (MR RESCUE) Percobaan.
Golden Rule 5 Tidak Selalu Benar Karena Jendela Terapi Bervariasi Antara Individu

 Konsep jendela terapeutik yang bervariasi antara individu telah ditantang dan akhirnya mendapatkan penerimaan diAIS komunitas[5, 11, 18,
47]. Menerapkan Tetap jendela waktu, seperti 6 jam, untuk semua pasien AIS dapat mengecualikan pasien dengan reversibel iskemik
setelah 6 jam. Pendekatan satu ukuran untuk semua ini juga dapat mencakup pasien dengan inti infark yang tidak cocok untuk pengobatan
meskipun mereka hadir selama jendela terapi (Gbr. 5). Revaskularisasi pada pasien ini tidak memberikan manfaat dan meningkatkan risiko
perdarahan jika reperfusi inti infark terjadi . Selain itu, uji stroke acak besar coba dalam beberapa tahun terakhir menggunakan fixed time
windows memiliki hasil yang beragam dengan tidak konsisten korelasi yang antara waktu untuk rekanalisasi dan hasil

 Jendela terapi masing-masing individu tergantung pada rCBF, yang dipengaruhi oleh jumlah CC yang sudah ada sebelumnya dan aliran
antegrade melalui lesi obstruktif [5, 13-18, 24]. Pentingnya status pra- CC dalam prediksi endovaskular positif perlakukan hasil perawatan
baru-baru ini dikonfirmasi dalam Perawatan Endovaskular untuk Core Kecil dan Sirkulasi Anterior Oksigen Proksimal dengan Penekanan
pada Meminimalkan Uji CT ke Waktu Rekanalisasi (ESCAPE) [10] dan Multicenter Internasional Registry untuk Prosedur rekanalisasi Mekanik
pada Stroke Akut (ENDOSTROKE). Oleh karena itu, rCBF parenkim atau, secara tidak langsung, CC cenderung lebih akurat dalam menilai
cedera iskemik daripada terapi tetap jendela atau tingkat keparahan lesi vaskular [10, 37, 39, 43-47]. Sebuah studi tentang reperfusi yang
berhasil pasien dengan menunjukkan bahwa berbasis pencitraan hasil perawatan juga secara signifikan berkorelasi dengan rCBF relatif ke
otak normal tetapi tidak dengan durasi iskemia [47] (Gambar 9).
Golden Rule 6 Bahwa "Waktu adalah Otak" Tidak Selalu Benar Karena Reperfusi
Dapat Menyebabkan Perdarahan pada Beberapa Pasien

 Konsep bahwa "Waktu adalah otak" berasal dari Institut Nasional Neurologis Gangguan Dan Stroke (NINDS) Trial
yang menetapkan kemanjuran plasminogen jaringan IV aktivator (tPA) yang bertujuan untuk mengurangi hilangnya
neuron untuk hasil yang lebih baik [20, 76, 77]. Setelah perdarahan intrakranial dikeluarkan, menemukan lesi
vaskular pada CT angiografi atau MR angiografi menjadi langkah paling mendesak berikutnya dan menutupi
kebutuhan kritis untuk membedakan jaringan oligemik, penumbra, dan infark sebagai penting bagian dari kriteria
pemilihan pengobatan. Selain itu, pemberian IV tPA mungkin tidak menjamin keberhasilan reperfusi atau
rekanalisasi. Insiden perdarahan yang relatif rendah pada pasien dengan temuan DWI positif yang menerima IV tPA
mungkin terkait dengan kemungkinan bahwa reperfusi tidak berhasil dicapai atau kelainan DWI termasuk oligemia.

 Terlepas dari berbagai teknik terapeutik yang digunakan dan waktu perawatan, reperfusi pada pasien yang hanya
memiliki oligemia, tanpa penumbra, atau inti infark yang besar kemungkinan dapat mengakibatkan tidak ada
keuntungan atau komplikasi yang tidak diinginkan. Oleh karena itu, aturan emas bahwa waktu adalah otak hanya
berlaku untuk jaringan iskemik dengan penumbra dan tidak berlaku untuk inti infark. Untuk inti infark, aturannya
adalah "Waktu adalah darah" (Gbr. 5).
Diskusi
 Tidak mungkin untuk secara komprehensif membahas patofisiologi yang kompleks dan dinamis selama AIS. Oleh karena itu, artikel ini
dimaksudkan untuk hanya mencakup batasan potensial dari Golden Rule saat ini. potensi Batasan Dari pencitraan termasuk
mempertimbangkankualitatif berbasis pencitraan hipoperfusi sebagai indikasi iskemia, penumbra, atau jaringan yang berisiko ketika
mungkin hanya merupakan indikasi parenkim dengan CBF yang lebih rendah. Parameter pencitraan penumbral saat ini belum
dikorelasikan dengan rCBF nilai untuk mencerminkan keparahan cedera iskemik dan membedakan antara oligemia (tidak ada
pengobatan), penumbra (indikasi mendesak untuk reperfusi), dan inti infark (kontraindikasi untuk reperfusi).

 Aturan emas klinis saat ini, yang didasarkan pada konsep bahwa ada satu jendela terapi yang cocok untuk semua dan
mengidentifikasi lesi vaskular yang mendesak dan memulai reperfusi diperlukan karena waktu adalah otak, dapat membatasi hasil
reperfusi tanpa mempertimbangkan kemungkinan inti infark yang hidup berdampingan. dan jendela terapi berbagai individu. Ukuran
iskemia, indikator risiko klinis lain untuk memiliki inti infark atau risiko perdarahan jika reperfusi inti terjadi, telah diperkirakan oleh
National Institutes of Health Stroke Scale atau temuan pencitraan seperti Alberta Stroke Program Early CT Score. Pendekatan-
pendekatan ini mungkin tidak dengan mudah membedakan antara penumbra yang hidup berdampingan dan inti infark untuk
pemilihan pengobatan yang optimal.
Kesimpulan
 Variasi individu dalam terapi jendela, cedera iskemik (rCBF), dan kronisitas perkembangan lesi vaskular belum secara
komprehensif dimasukkan ke dalam standar algoritma dalam mengelola AIS. Sementara oligemia, penumbra, dan inti
secara ketat ditentukan oleh CBF secara kuantitatif, kelainan pencitraan memberikan penilaian kualitatif hipoperfusi
yang belum secara konsisten berkorelasi dengan rCBF untuk membedakan secara andal di antara mereka, terutama
dengan pasien yang tidak diobati. Sebuah paradigma baru menggabungkan rCBF atau tidak langsung
menggabungkan rCBF relatif dengan tinggi pencitraan statistik bertenaga lebih andal menilai keparahan cedera
iskemik dan reversibilitas membedakan dari kelayakan dalam wilayah berbasis pencitraan parenkim hipoperfusi dapat
memberikan lebih pendekatan yang personal untuk pengobatan yang seleksi optimal,termasuk tidak ada pengobatan
infark inti, dan lebih meningkatkan hasil. Namun, kemanjuran pendekatan apa pun harus divalidasi pada pasien
dengan bukti yang jelas tentang pemulihan perfusi yang cepat dalam jaringan iskemik.
Gambar. 1- Parenkim aliran darah otak (rCBF) nilai
regional parameter kunci untuk kuantitatif menentukan
keparahan cedera iskemik. Berdasarkan nilai-nilai rCBF
tiga ambang batas (ambang batas normal = 60 mL / 100
g / menit, iskemik ambang batas = 22 mL / 100 g / menit,
dan infark ambang batas = 10 mL / 100 g / menit), empat
rentang nilai rCBF kuantitatif mendefinisikan parenkim
normal (60-100 ml / 100 g / menit), jaringan oligemic
(22-60 mL / 100 g / menit), penumbra (10-22 mL / 100
g / menit), dan infark inti (<10 mL / 100 g / min). jaringan
iskemik meliputi penumbra dan infark inti, dan intervensi
reperfusi diindikasikan untuk penumbra, merupakan
kontraindikasi untuk infark inti, dan tidak diindikasikan
untuk oligemia. berbasis pencitraan hipoperfusi kelainan
dapat menjadi positif selama oligemia; mungkin
overestimates ukuran iskemia atau penumbra, terutama
pada peta berarti waktu transit;
 A B

Gambar 2 Parenkim oligemik hipoperfusi dengan

kelainan waktu transit rata-rata (MTT) pada wanita
berusia 84 tahun yang asimptomatik dengan
serangan iskemik transien sebelumnya tetapi tidak
ada gejala pada saat pencitraan yang menjalani MRI
otak rawat jalan rutin. A, gambar MR menunjukkan
kelainan MTT yang mendalam dari seluruh belahan
kanan. B dan C, peta volume darah serebral (CBV) (B)
dan angiogram (C). Peta CBV menunjukkan
peningkatan kompensasi volume darah yang
C
disebabkan oleh stenosis kronis arteri karotis interna
(panah, C) pada angiogram. Pasien tanpa gejala ini
tidak menerima perawatan reperfusi, dan tidak ada
infark yang sesuai dengan kelainan MTT yang
ditunjukkan pada studi tindak lanjut. Oleh karena itu,
kelainan MTT yang ditunjukkan dalam A
kemungkinan mewakili oligemia..
Gambar. 3-parenkim oligemik hipoperfusi A B

dengan kelainan DWI yang pulih tanpa

pengobatan reperfusi pada pria berusia 72
tahun. (Courtesy of Moseley ME, Stanford
University, Stanford, CA) A, gambar DW awal
menunjukkan kelainan di dekat trigon ventrikel
lateral kiri (panah). Gambar B, DW yang
diperoleh 25 jam setelah studi awal (A)
menunjukkan kelainan hiperintensitas yang
terlihat pada A telah sembuh tanpa pengobatan
reperfusi. Kasus ini menunjukkan bahwa adanya
kelainan DWI mungkin bukan merupakan
indikasi infark, seperti yang dirasakan secara
umum, dan mungkin mewakili jaringan oligemik
yang hipoperfusi, yang dapat pulih tanpa
perawatan reperfusi.
Gambar. 4 Jaringan oligemik hipoperfusi dengan
 
A B
kelainan spektroskopi yang pulih tanpa perawatan
reperfusi pada wanita 53 tahun. (Courtesy of Bryan RN,
Universitas Pennsylvania, Philadelphia, PA) A, Gambar
spektroskopi yang diperoleh selama stroke iskemik akut
(AIS) menunjukkan peningkatan laktat di ganglia basal
kanan (panah dan panah). Pasien tidak menjalani
intervensi terapeutik. B, Gambar spektroskopi tindak
lanjut yang diperoleh 8 hari setelah A menunjukkan
infark yang lebih kecil (panah) dengan peningkatan
laktat yang persisten sesuai dengan fokus yang terlihat
pada A; Temuan ini dapat mewakili inti infark atau
penumbra yang tidak diobati. Area dengan pembalikan
laktat abnormal (panah) dapat mewakili jaringan
oligemik yang tidak berkembang menjadi infark tanpa
perawatan reperfusi. Oleh karena itu, kelainan
spektroskopi dapat mencakup oligemia, penumbra, atau
inti infark.
Gambar. 5 Pengurangan parah aliran darah otak relatif (rCBF)
 

berkorelasi dengan hasil reperfusi yang buruk pada pasien

dengan emboli akut. Wanita sehat berusia 44 tahun mengalami
stroke iskemik akut (AIS) 4 jam setelah onset gejala. A, Angiogram
menunjukkan oklusi lengkap segmen M1 arteri serebral kiri
tengah (MCA) (panah) tanpa sirkulasi kolateral yang terlihat (CC).
B, pretreatment 99mTc berlabel hexamethylpropyleneamine
oxime (HMPAO) gambar perfusi SPECT menunjukkan rCBF A
(panah) yang sangat berkurang di wilayah MCA kiri dibandingkan
dengan otak normal. Gambar C, CT yang diperoleh setelah
intervensi reperfusi menunjukkan perdarahan dalam area yang
ditunjukkan dalam B sebagai parenkim yang sangat hipoperfusi.
Oklusi emboli akut pada pasien ini tidak memberikan waktu untuk
mengembangkan CC dan mengkompensasi penurunan rCBF
selama AIS. Dengan cedera iskemik yang parah, parenkim
hipoperfusi pada pasien ini kemungkinan terdiri dari jaringan
iskemik yang dengan cepat diubah menjadi inti infark. Reperfusi
inti infark mengubah aturan emas "Waktu adalah otak" menjadi
"Waktu adalah darah."
A B Gambar. 6 Sedang menurun relatif aliran darah otak (rCBF) di Pria berusia 65 tahun dengan
 

oklusi stenosis kronis. Terapi reperfusi memberikan hasil yang baik dalam kasus ini. A, Pasien
datang dengan hemiparesis kanan 4 jam setelah oklusi akut arteri karotis internal kiri (ICA).
Dibandingkan dengan rCBF pada pasien dengan stroke emboli akut yang ditunjukkan pada
Gambar 5, rCBF di wilayah arteri serebral tengah (MCA) kiri (panah) pada pasien ini hanya
berkurang secara moderat pada hexamethylpropyleneamine oxime (HMPAO) berlabel gambar
perfusi. B, Angiogram yang diperoleh setelah trombolisis untuk menginstitusikan aliran darah
antegrade menunjukkan stenosis kronis kiri ICA yang sudah ada sebelumnya (panah). C dan
D, gambar perfusi HMPAO SPECT berlabel 99mTc berlabel (C) dan angiogram posttreatment
(D) menunjukkan reperfusi dicapai di sebagian besar wilayah MCA kiri dengan angioplasti
dan stenting. Penurunan rCBF yang moderat kemungkinan terkait dengan sirkulasi kolateral
C D
yang sudah ada sebelumnya yang diinduksi oleh stenosis yang dikembangkan secara kronis.
Pada pasien ini, jaringan hipoperfusi kemungkinan mewakili penumbra dengan rCBF yang
lebih tinggi, penghinaan iskemik yang lebih sedikit, dan jendela terapi yang lebih lama.
Jaringan diselamatkan dengan reperfusi yang cepat, dan pemulihan klinis menguntungkan.
Setelah angioplasti dan pemasangan stenting, hipoperfusi persisten tetapi asimptomatik dari
wilayah MCA kiri yang ditunjukkan pada C kemungkinan mewakili oligemia yang ditoleransi
dengan baik oleh parenkim otak yang kelaparan secara kronis.
 A B
Gambar. 7 Stroke iskemik akut (AIS) pada pria berusia 63
 

tahun. Pencocokan perfusi-tertimbang (PWI) mungkin tidak

menunjukkan inti infark. A, Difusi terbatas besar yang
melibatkan wilayah arteri serebral kiri tengah (MCA) dan
daerah aliran sungai posterior (panah) terlihat pada peta
koefisien difusi semu (ADC). B, kelainan ADC yang
ditunjukkan dalam A cocok dengan rata-rata waktu transit
(MTT) kelainan (lingkaran merah), dibandingkan dengan otak
normal kontralateral (lingkaran hijau dan bujur sangkar),
termasuk wilayah daerah aliran sungai (panah), pada gambar
C
yang tertimbang perfusi. C, Ukuran akhir infark yang
ditunjukkan pada follow-up-weighted image lebih kecil dari
yang ditunjukkan oleh ADC map (A) atau perfusion-
weighted image (B), yang kemungkinan termasuk oligemia
yang pulih tanpa perawatan. Selain itu, wilayah DAS yang
cocok dengan DWI-PWI (panah, A dan B), yang secara
umum dianggap sebagai inti infark yang ireversibel, tidak
menjadi infark (panah).
A B C

Gambar. 8 Stroke iskemik akut (AIS) pada wanita 76 tahun. Ketidakcocokan pencocokan DWI-perfusi-tertimbang (PWI) atau kecocokan tidak dapat mewakili masing-masing inti penumbra atau infark. A, gambar DW awal
 

menunjukkan beberapa fokus abnormal (panah dan panah) dalam wilayah arteri serebral kanan (MCA). B, gambar dengan perfusi awal menunjukkan kelainan pada wilayah MCA kanan lebih luas daripada kelainan yang
ditunjukkan pada DWI (A). Oleh karena itu, semua lesi DWI (panah dan panah, A) menunjukkan kecocokan DWI-PWI. Lesi mismatch DWI-PWI tercatat pada perfusi-tertimbang gambar sebagai lesi hipoperfusi ringan di lobus
frontal kanan (asterisk). Bandingkan korteks frontal kuning dengan parenkim normal merah kontralateral. Abnormalitas yang ditunjukkan pada gambar berbobot perfusi tanpa kelainan DWI yang cocok. C, Ulangi gambar DW
menunjukkan bahwa tidak semua lesi muncul sebagai lesi yang cocok DWI-PWI (panah) berlanjut ke infark. Fokus pencocokan DWI-PWI lainnya (panah) benar-benar pulih tanpa menjadi infark seperti yang diharapkan; fokus
ini dapat mewakili baik penumbra yang dibalik dengan reperfusi spontan atau oligemia yang pulih tanpa pengobatan. Bertentangan dengan kepercayaan umum bahwa ketidaksesuaian DWI-PWI menunjukkan penumbra, lesi lobus
frontal kanan (asterisk, B) berkembang menjadi infark kecil (asterisk). Ukuran kelainan pada PWI (B) selama AIS lebih besar dari area infark sebenarnya yang ditunjukkan di sini. Abnormalitas pada gambaran tertimbang perfusi
awal kemungkinan termasuk parenkim oligemik. Pasien ini mengalami pemulihan neurologis spontan dari resolusi trombosis M1 spontan yang dikonfirmasi dengan angiografi MR berulang.
Gambar. 9 Scatterplot data dari [26] menunjukkan ambang reversibilitas dan viabilitas dari lesi parenkim hypoperfused
 

berbasis pencitraan yang berasal dari pasien yang berhasil melakukan reperfusi dan pretreatment 99mTc berlabel

examethylpropyleneamine oxime (HMPAO) pencitraan perfusi SPECT. Dibandingkan dengan parenkim normal

kontralateral, 42 lesi pencitraan hipoperfusi pada 30 pasien diidentifikasi pretreatment HMPAO SPECT berlabel 99mTc

[26]. Semua pasien telah terbukti berhasil melakukan rekanalisasi dan reperfusi hingga 12 jam setelah onset gejala (x-axis).

Keparahan cedera iskemik (sumbu y) tercermin oleh persentase relatif dari aliran darah otak regional (rCBF) dibandingkan

dengan parenkim normal kontralateral. Setelah reperfusi yang berhasil, setiap lesi yang hipoperfusi dikategorikan sebagai

berikut: hipoperfusi reversibel (biru), yang meliputi penumbra dan oligemia (noninfark); infark (kuning), yang merupakan

area yang tidak menunjukkan pemulihan dan tidak ada perdarahan (infark); dan hemoragi (merah), yang merupakan inti

infark. Itu adalah rCBF relatif (sumbu y) —tidak durasi sejak onset gejala (sumbu x) —yang secara signifikan membedakan

reversibilitas dari viabilitas semua fokus pencitraan yang hipoperfusi dengan stroke iskemik akut (AIS) kurang dari 12 jam

setelah onset gejala [26]. Durasi iskemik saja (waktu pada sumbu x) tidak secara signifikan membedakan antara semua titik

biru, kuning, atau merah. Semua fokus pencitraan hipoperfusi dengan rCBF relatif kurang dari 35% (garis bawah)

mengalami perdarahan setelah reperfusi (inti infark). Demikian pula, semua lesi dengan rCBF regional lebih dari 55% (garis

atas) pulih setelah reperfusi. Untuk pendekatan yang lebih sederhana dan praktis dalam mengelola AIS hingga 12 jam

setelah onset gejala, dua ambang rCBF relatif ini (55% dan 35%) dapat dengan mudah diterjemahkan untuk membedakan

secara signifikan antara semua non-infarksi (penumbra dan oligemia), infark, dan perdarahan ( infarction core) untuk

prediksi hasil pretreatment setelah reperfusi yang sukses dan karenanya memfasilitasi pemilihan pengobatan yang optimal.
TERIMAKASIH