04 September 2020

OPTIMALISASI DOKUMENTASI
KEPERAWATAN DI INSTALASI
RAWAT INAP WIJAYA KUSUMA

Disusun Oleh:
Alyvia Putri Ramadhani 3720190033
Ananda Diva Az-Zahra 3720190028
Intan Aulia 3720190034
Riska Khairuna Fadillah3720190032
Lilin Marlina 3720190025
Endah Budiarti 3720190022
Komarudin 3720190007
Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan
manajemen asuhan keperawatan profesional. Perawat profesional,
diharapkan dapat menghadapi tuntutan tanggung jawab dan tanggung
gugat terhadap segala tindakan yang dilaksanakan. Kesadaran
masyarakat terhadap hukum semakin meningkat sehingga dokumentasi yang
lengkap dan jelas sangat dibutuhkan. Pendokumentasian
keperawatan profesional akan tercapai dengan baik, apabila sistem
pendokumentasian dapat dilakukan dengan benar. Kegiatan pendokumentasian yaitu
meliputi keterampilan dalam mendokumentasikan proses keperawatan
sesuai dengan standar asuhan keperawatan.
 Profil Ruangan Wijaya Kusuma

Ruang Wijaya Kusuma adalah ruang rawat inap untuk pasien

dengan kasus bedah (pre operatif dan post operatif)yang terdiri
dari ruang kelas 1, kelas 2 dan ruang isolasi dengan kapasitas 30
tempat tidur.
 Rekapitulasi Kunjungan Rawat Inap Di Ruang Wijaya Kusuma

LOS Ruangan WK
Jumlah nilai rata-rata lamanya
perawatan seorang pasien (LOS)
Ruang Wijaya (4,5hari) berada di
bawah standar nasional (6-9 hari).
. Jumlah nilai rata-rata tempat
BTO Ruang WK
Jumlah nilai rata-rata frekuensi
pemakaian tempat tidur (BTO) Ruang
Wijaya Kusuma telah sesuai dengan
standar nasional (8,25 kali).
.
BOR Ruangan WK
Jumlah BOR Ruang Wijaya
Kusuma dari bulan Mei-Juli 2020
(67,41%) berada di bawah
standar nasional (75%-85%)
TOI Ruangan WK
tidur tidak ditempati (TOI)
Ruang Wijaya Kusuma (3,40
hari) telah sesuai dengan
standar nasional (1-3 hari).
01
 Analisa Situasi Ruangan Wijaya Kusuma
OBSERVASI DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

AUDIT KEPERAWATAN PANDUAN ASUHAN

KEPERAWATAN
• SK Direktur RS tentang penerapan PAK di RS
• Buku Panduan Asuhan Keperawatan • Pengkajian
• SK Direktur RS tentang Standar
• Diagnosa keperawatan
Prosedur Operasional
• Standar Prosedur Operasional • Rencana keperawatan

KESIMPULAN: • Implementasi keperawatan

Seluruh komponen data
audit keperawatan diatas • Evaluasi keperawatan
telah dimiliki oleh ruangan
wijaya kusuma
PENGKAJIAN
Hasil rata-rata: Pemeriksaan fisik
88.57% sudah terisi. 100% terisi
Stiker identitas
100% terisi Skrining Gizi
30% terisi

terdapat ttd penanggung

Risiko jatuh
jawab pasien
100% terisi
100% terisi

Status Psikososial
Skrining Nyeri
-spiritual Klien
90% terisi
100% terisi
 0% terisi
Diagnosa keperawatan mencakup
tentang masalah kurangnya
10% terisi pengetahuan
Diagnosa keperawatan
mencakup tentang 0% terisi
masalah psikososial Diagnosa keperawatan
dirumuskan dengan
Diagnosa benar (PE/PES)
90% terisi
Diagnosa sesuai dengan 0% terisi
prioritas masalah Diagnosa Keperawatan
Sesuai dengan pedoman
SDKI

Hasil rata-rata:
20% sudah terisi.
RENCANA KEPERAWATAN
Hasil rata-rata:
71.4% sudah terisi. Rencana asuhan keperawatan dikembangkan oleh
perawat yang bertanggung jawab pada klien tersebut.
0% (tidak ada yang terisi)
Rencana asuhan
keperawatan Terdapat rumusan tujuan keperawatan disertai
mencakup tindakan pendidikan kriteria evaluasi. 80% terisi
kesehatan. 90% terisi
Rencana asuhan keperawatan
mencakup tindakan observasi
Rencana asuhan keperawatan berisi Keperawatan. 80% terisi
tindakan kolaborasi. 100% terisi
Rencana asuhan keperawatan
mencakup terapi keperawatan
50% terisi
Rencana asuhan keperawatan mencakup
tindakan yang menggambarkan
keterlibatan klien/keluarga. 100% terisi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

90% terisi
Tindakan terapi keperawatan yang
dilakukan didokumentasi.
100% terisi
Respons klien terhadap tindakan
keperawatan didokumentasikan.
100% terisi
Tindakan observasi keperawatan
yang dilakukan didokumentasi
100% terisi
tindakan pendidikan kesehatan
keperawatan yang dilakukan
didokumentasi
01
Evaluasi
100% Terisi

A Diagnosa keperawatan dievaluasikan

setiap hari sesuai dengan SOAP

Diagnosa keperawatan dievaluasikan

setiap hari sesuai dengan SOAP B
100% Terisi
 Analisa SWOT
Stenghs Weaknesses Opportunities Threats
(Kekuatan) (Kelemahan) (Kesempatan) (Ancaman)
Adanya visi dan Jumlah tenaga Adanya kerja sama Meningkatkan sikap
misi rumah sakit WK yang baik antara kritis masyarakat
untuk jika dibandingkan institusi pendidikan terhadap mutu
meningkatkan dengan hasil kesehatan dan pelayanan
rumah sakit dalam kesehatan atau
mutu perbandingan praktek kegiatan keperawatan
pelayanan perhitungan praktek klinik
kesehatan dan rumus gillies mahasiswa
keperawatan masih
kurang
Tenaga Keperawatan Ruangan tidak Adanya kebijakan rumah
ruang wijaya kusuma memiliki papan atau sakit memberikan
pendidikan S+Ners keterangan mika dan kesempatan bagi
sebanyak 2 orang miki, sedang puasa, perawat untuk
(12%) , dan kualifikasi dan resiko jatuh pada meningkatkan
pendidikan pasien paska pre pendidikan
D3 sebanyak 14 orang operatif maupun post
(88%) operatif,
Ruang bersih, nyaman, Pendokemntasian
ventilasi cukup dengan masih belum optimal:
sarana dan prasarana • Pengkajian
yang cukup (88,57%) sudah
terisi
• Diagnosis ( 20%)
sudah terisi
• Rencana
keperawatan
(71,4%) terisi
• Implementasi
(97,5%) sudah terisi
• Evaluasi (100%)
terisi
Sebanyak 64% Struktur Organisasi
perawat ruangan belum
mengatakan Menggunakan
puas dalam model Praktek
melaksanakan kepeawatan
pekerjaannya profesional
sebagai perawat keperawatan
wijaya kusuma (MPKP)

69% pasien merasa Jadwal penanggung

puas dengan mutu jawab Tim Code red
pelayanan belum terpasang
keperawatan wijaya pada papan tuga
kusuma Code red
Berdasarkan hasil observasi dokumentasi keperawatan didapatkan
prioritas masalah :

Pendokumentasian asuhan keperawatan 20%

sudah terisi dan 80% belum terisi lengkap

ALTERNATIF LAKUKAN EDUKASI, SIMULASI DAN DISKUSI DALAM

PEMECAHAN MENGGUNAKAN FORM ASUHAN KEPERAWATAN
MASALAH DENGAN 3S (SDKI,SLKI,SIKI)

MENINGKATKAN PENGETAHUAN DAN WAWASAN PERAWAT

TUJUAN SEBAGAI UPAYA MENINGKATAN MUTU PELAYANAN
Diagosis keperawatan dibagi
menadi 5 kategori :
1. Fisiologis
2. Psikologis
3. Perilaku
4. Relasional
5. Lingkungan
IMPLEMENTASI

EDUKASI SIMULASI DISKUSI

EVALUASI

• EFISIENSI WAKTU DALAM PEMBUATAN ASUHAN

A KEPERAWATAN
• MENJADIKAN PERAWAT MEMILIKI 1 ACUAN REFERENSI

IH AN YANG SAMA DALAM PEMBUATAN ASUHAN KEPERAWATAN

EL EB • LEBIH MEMUDAHKAN PERAWAT DALAM MENETUKAN

A K RENCANA KEPERAWATAN

B
G AN MEMBUTUHKAN SEMAKIN BANYAK TEMPAT DAN KERTAS
AN
B FORMAT RENCANA KEPERAWATAN YANG DIGUNAKAN
KUR DIRUANGAN
KE
A LA MASIH DIPERLUKAN ADAPTASI DALAM PROSES

E ND C PEMBUATAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN 3S

C
K (SDKI,SLKI,SIKI)

19
Thank
you ！