LAPORAN JAGA

Identitas
Nama : Tn. VB
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 32 tahun
No. MR : 52 27 65
Anamnesis
Pasien rujukan RSU Ba’a datang dengan keluhan kuning pada mata dan
seluruh tubuh. Kuning pada mata dan seluruh tubuh muncul sejak kurang lebih
6 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati dan
seluruh regio perut sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya
pasien mengeluh mengalami demam dan mual 9 hari sebelum masuk rumah
sakit lalu pergi berobat ke dokter praktik dan diberi paracetamol dan atasida
sirup. Setelah minum obat, demam hilang namun pasien kembali demam 7 hari
sebelum masuk rumah sakit. 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien sempat
muntah 1 kali berisi cairan warna kuning, tidak banyak dan tidak menyemprot.
Pasien mengeluhkan kencing berwarna kuning telur tidak seperti biasanya
sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit. BAB dalam batas normal 1 kali
sehari. Makan minum baik. Di RS Ba’a, pasien didiagnosis Cholangitis akut dd
Cholelithiasis dan diberi……..
Pemeriksaan Fisik
GCS : E4 V5 M6
TD : 90/50 mmHg
N : 59 x/menit, reguler
RR : 20 x/menit
SPO2 : 98%
T : 36,5 ℃
Pemeriksaan Fisik
Kulit : ikterik(+)
Kepala : normocephal
Mata : CA -/-, SI+/+
Telinga : ottorhea(-)
Hidung : rinorhea(-), mimisan(-)
Leher : pembesaran KGB(-)
Thoraks : Pulmo: BN Vesikuler, rh-/-, wh -/-
Cor: S1S2 reguler, m(-), g(-)
Abdomen : BU(+), Supel, normal. NT(+) VAS: 3
Ekstremitas : Akral hangat, CRT<2 detik. Edema -/-
Planning Diagnosa
Assesment
Planning Therapy