PENCATATAN DAN PELAPORAN

POS UKK
 SURVEY MAWAS DIRI KESEHATAN KERJA
(Formulir Tempat Tinggal)
Hari/Tanggal :
Lokasi : Desa .........................RT.......RW.........
Kelurahan :
Kelompok : (Petani/Nelayan/Pengrajin/ ........................)
Nama Kader :
No Pokok Penilaian Nama Kepala Keluarga Jumlah

KESIMPULAN
Tidak Baik
Baik
Hasil Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
I KESEHATAN
LINGKUNGAN
1. Dalam rumah
a. Sinar Matahari
b. Pertukaran Udara
c. Lantai
d. Pencahayaan
e. Sumber Air
f. WC
2. Luar Rumah
a. Halaman
b. Air buangan
c. Pembungan sampah
d. Kandang/Gudang

II KONDISI KESEHATAN
1. Pekerja
2. Anggota Keluarga
a. Istri
b. Anak-anak
c. Lain-lain

Keterangan :
1. Dibawah Kolom NAMA KEPALA KELUARGA, isilah dengan nama KK yang disurvey, apabila
jumlah KK cukup banyak maka tambahlah kolomnya
2. Dibawah kolom HASIL PENILAIAN, isilah dengan huruf B apabila hasilnya baik dan huruf TB
apabila hasilnya tidak baik (Kolom 3 s/d 15)
3. Isilah pada kolom (16) dengan jumlah nilai B dari kolom 3 s/d 15, misalnya jumlah nilai sebanyak
7 KK maka isilah kolom 16 tersebut dengan angka 7
4. Isilah pada kolom (17) dengan jumlah nilai TB dari kolom 3 s/d 15
5. Isilah pada kolom (18) dengan nilai B apabila jumlah nilai B lebih dari separuh KK dan nilai TB
apabila jumlahnya lebih dari separuh KK
6. Kriteria Baik dan Tidak Baik perlu disepakati terlebih dahulu antara kader dan petugas kesehatan
 SURVEY MAWAS DIRI KESEHATAN KERJA
(Formulir Tempat Kerja)
Hari/Tanggal :
Lokasi : Desa .........................RT.......RW.........
Kelurahan :
Kelompok : (Petani/Nelayan/Pengrajin/ ........................)
Nama Kader :
No Pokok Penilaian Nama Kepala Keluarga Jumlah
Nilai

K E S IM P U L A N
T id a k B a ik
B a ik
Hasil Penilaian
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
I KESEHATAN
LINGKUNGAN
1. Tempat Kerja
a. Pencahayaan
b. Pertukaran Udara
c. Lantai
d. Pencahayaan
e. Sumber Air
f. WC
g. Debu
h. Bising
i. Asap
2. Luar Tempat Kerja
a. Halaman
b. Air buangan
c. Pembuangan sampah
d. Kandang/gudang
II PERLENGKAPAN
1. Penggunaan pelindung
diri
a. Topi
b. Masker
c. Sarung Tangan
d. Sepatu
e. Pakaian khusus
f. Kacamata
e.
g.
h.
2. Alat Pelindung
a. Pelindung mesin
b. Penyedot debu
c. Tempat mandi
3. P3K dan P3P
III FAAL KERJA
1. Alat Kerja
2. Sikap Kerja
IV KEADAAN KESEHATAN
1. Pekerja
Keterangan :
1. Dibawah Kolom NAMA KEPALA KELUARGA, isilah dengan nama KK yang disurvey, apabila
jumlah KK cukup banyak maka tambahlah kolomnya
2. Dibawah kolom HASIL PENILAIAN, isilah dengan huruf B apabila hasilnya baik dan huruf TB
apabila hasilnya tidak baik (Kolom 3 s/d 15)
3. Isilah pada kolom (16) dengan jumlah nilai B dari kolom 3 s/d 15, misalnya jumlah nilai sebanyak
7 KK maka isilah kolom 16 tersebut dengan angka 7
4. Isilah pada kolom (17) dengan jumlah nilai TB dari kolom 3 s/d 15
5. Isilah pada kolom (18) dengan nilai B apabila jumlah nilai B lebih dari separuh KK dan nilai TB
apabila jumlahnya lebih dari separuh KK
6. Kriteria Baik dan Tidak Baik perlu disepakati terlebih dahulu antara kader dan petugas kesehatan
 DATA PEKERJA BINAAN

NAMA POS UKK :

ALAMAT :

JENIS KELAMIN
NO NAMA STATUS UMUR PEKERJAAN BAGIAN KETERANGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
 DATA KEGIATAN KADER

NO TANGGAL JENIS KEGIATAN JUMLAH SASARAN HASIL KETERANGAN

 FORMULIR RUJUKAN
Kepada
Yth : ...................................
...................................
di ................................

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan :

Nama :
Dengan keluhan :
Sudah dilakukan :

Mohon bantuan pengobatan/perawatan selanjutnya.

Terimakasih

Wassalam,

(................................)
 PEMBUKUAN POS UKK ........................

BULAN : JULI 2017

Pemasukan Pengeluaran
Tanggal Keterangan Jumlah (Rp) Tanggal Keterangan Jumlah (Rp)
1-7-2017 Pemasukan Kas 100.000 3-7-2017 Beli ATK (buku, bolpoin) 15.000
9-7-2017 Iuran /Jimpitan anggota 25.000 10-7-2017 Beli timbangan BB 50.000
Beli stik gula darah dan
15-7-2017 Sumbangan pengusaha 100.000 25-7-2017 asam urat 150.000

Total 225.000 Total 215.000

 DAFTAR INVENTARIS BARANG POS UKK

NO NAMA BARANG JUMLAH KONDISI KETERANGAN

1 Meja 1 Baik
2 Kursi 1 Baik
3 Lemari 1 Baik
4 Sepatu boot 1 Baik
5 Sarung tangan kain 1 Baik
6 Sarung tangan karet 1 Baik
7 Masker 1 Baik
8 Earplug 1 Baik
9 Kotak P3K 1 Baik
10 Betadin 1 Baik
11 Verban 1 Baik
12 Plester 1 Baik
13 Gunting 1 Baik
14 Timbangan 1 Baik
15 Tensimeter 1 Baik
16 Buku tamu 1 Baik
17 Buku pembukuan keuangan 1 Baik
18 Buku rujukan 1 Baik
19 dst
20
TERIMAKASIH