Gangguan Kekurangan Hb

• Anemia Defisiensi Fe
• Anemia Penyakit kronik
• Anemia Megaloblastik
• Thalasemia
• Anemia aplastik
• Polisitemia Vera
 ANEMIA DEFISIENSI BESI
• Defisensi besi dan ADB: masalah kesehatan global dan
kondisi medik yang sering ditemukan
• Penyebab anemia seluruh dunia-dampak substansial
• Reduksi simpanan besi-berkembang menjadi ADB
• Etiologi beragam dan multipel
• Besi penting dalam fungsi eritropoiesis, metabolisme
oksidatif dan respon imun seluler
• Diagnosis dan penatalaksanaan yang cepat
• Simptom tidak spesifik-penegakkan melalui pemeriksaan
laboratorium
 Metabolisme besi

• Besi non-heme (besi ferric, Fe+++) dan besi heme (besi ferrous,
Fe++)
• 2 mg besi diabsorpsi di duodenum dan proksimal jejenum

Proses absorpsi besi non-heme di usus (Clinical Laboratory Hematology, 3rd ed, 2016)
• Heme + reseptor heme di apikal membran enterositheme oxygenase
melepaskan besi ferrous dari hemejalur seperti besi non-heme
• Besi ferricsirkulasitransferintransferin receptor 1 pada
selendositosisambilan besi oleh sel
• Besi disimpan terutama di hati: feritin dan hemosiderin
• Absorpsi besi di usus: 10%, daur ulang besi dari eritrosit: 90%
 Etiologi
ADB
absolut Kebutuhan meningkat
- Fisiologik
- Bayi, balita, remaja dan wanita hamil
Asupan menurun
- kemiskinan,malnutrisi / diet vegetarian
Absorpsi menurun
- Inhibitor absorsi: kalsium, phytate dan tannin
- Prosedur bedah: gastrektomi, bedah pintas duodenal dan
bedah bariatric
- Infeksi H. pylori, celiac,gastritis atropik, radang usus dan
obat penghambat pompa proton
Pendarahan kronik
- Donor darah rutin
- Menstruasi hebat dan perdarahan gastrointestinal
- Dialisis, hematuria dan obat anti inflamasi non steroid,
salisilat, antikoagulan serta kortikosteroid
 ADB
Besi sulit dimobilisasi ke sirkulasi dan
fungsional
jaringan eritropoietik
- Inflamasi kronik-peningkatan kadar hepsidin
- GGK, gagal jantung kronik, radang usus, paru
kronik, kanker, obesitas, autoimun dan infeksi
kronik
- Berkembang menjadi ADB
Peningkatan eritropoiesis-eritropoietin
endogen
-Ketidakseimbangan antara kebutuhan besi dan
suplainya
 Tahap defisiensi besi
- Mobilisasi besi dari makrofag dan hepatosit
- Kadar simpanan besi menurun
Deplesi besi
- Respon menurun terhadap peningkatan
kebutuhan
- Penurunan konsentrasi besi serum dan
saturasi transferin
Defisiensi besi - Penurunan suplai besi ke eritrosit-
untuk peningkatan reseptor transferin di eritroblast
eritropoiesis - Peningkatan erythrocyte protoporphyrin dan
adanya hemoglobinisasi retikulosit yang
buruk serta hypochromic red cells
- Perlangsungan lama
Anemia - Menurun: Hb, HER dan VER
defisiensi besi - Apusan darah tepi: variasi ukuran dan bentuk
eritrosit
- Saturasi transferin: sangat menurun
 Manifestasi klinis

• Berlangsung kronik dan asimptomatik

• Simptom yang tidak spesifik: lemas, sulit konsentrasi dan
produktifitas kerja buruk
• Anak: keterlambatan perkembangan motorik dan penurunan
kemampuan kognitif
• Orang dewasa: penurunan kemampuan fisik dan kualitas
hidup
• Orang tua: penurunan kognitif
• Efek lainnya: lesi pada mulut, abnormalitas kuku, rentan
terhadap infeksi, restless leg syndrome dan gangguan
metabolisme obat
• Wanita hamil: BBLR, prematuritas dan morbiditas maternal
• ADB berat: peningkatan mortalitas bayi dan ibu
• Menstruasi hebat: penurunan kualitas hidup
• Gagal jantung kronik: penurunan kualitas hidup dan
peningkatan mortalitas
• GGK: penurunan energi dan kualitas hidup
• Radang usus: penurunan kualitas hidup
• Pra operatif: peningkatan durasi rawat inap dan frekuensi
rawat kembali
• Setelah operasi: infeksi, penurunan fungsi fisik dan
peningkatan waktu pemulihan
 Diagnosis - < nilai rujukan
- Laki-laki <13 g/dL,wanita <12 g/dL, wanita
Hemoglobin hamil <11 g/dL
- Trimester 1 dan 3 <11 g/dL, trimester 2
<10,5 g/dL, post partum <12 g/dL

Darah
rutin - Umumnya normal
- Meningkat: berlangsung lama/setelah
Leukosit perdarahan
- Leukopeni: 10% kasus

- Normal, meningkat /menurun

- Trombositosis: perdarahan kronik
Trombosit - Trombositopenia: anemia
berat/berlangsung lama + defisiensi asam
folat
 - Mikrositik hipokrom
VER dan - Tidak terjadi pada tahap awal
HER - Masa hidup eritrosit

- Meningkat- tahap awal

RDW - Meningkat-terapi besi

- Jumlah besi yang tersedia untuk eritropoiesis

3-4 hari sebelumnya
RHC - Penanda awal
- <29 pg-defisiensi besi
- Penanda potensial terhadap terapi besi

- Reduksi besi yang baru terjadi

HRC - Kurang bermanfaat sebagai penanda awal
- >6%-defisiensi besi
 - Umumnya normal/sedikit meningkat
Retikulosit - Menurun relatif terhadap keparahan penyakit-IPR <2

Apusan - Awal: anisositosis diikuti poikilositosis, mikrositosis dan

darah tepi hipokroia
- Anisositosis dan pokilositosis: eritropoiesis tidak efektif
- Pokiositosis: sel pensil, target cell, tear drop cell,
polikromasia
- Mikrositosis: gangguan sintesis Hb
- Hipokromia: penurunan konsentrasi Hb
 - Jumlah besi yang terikat transferin dalam plasma
- Proporsi yang sedikit
Besi serum - 60-180 µg/dL
- Dipengaruhi oleh diet-kurang bermanfaat sebagai
pemeriksaan tunggal
- Variasi diurnal yang bermakna
- ADB: menurun, <30 µg/dL
- Inflamasi: menurun

Profil besi - Pengukuran jumlah besi yang dapat berikatan

dengan transferin dalam plasma
- Kemampuan molekul transferin berikatan dengan
besi
- 250-450 µg/dL
TIBC - Dilakukan bersama dengan besi serum
- Besi serum rendah dan TIBC meningkat: defisiensi
besi
- Tidak cepat mengalami perubahan konsentrasi
- Tidak untuk penanda awal defisiensi besi
 - Simpanan besi utama tubuh-intraseluler
- Dewasa: 15-300 µg/dL
- Indikator simpanan besi
Feritin - Paramter pertama defisiensi besi
serum - WHO: dewasa <15 µg/dL, anak-anak <12 µg/dL-
penurunan besi tubuh
- Cutoff 30 µg/dL: paling sensitif (92%) dan spesifik
(98%)-defisiensi besi
- Reaktan fase akut:-inflamasi
- Inflamasi kronik + defisiensi besi: <100 µg/dL
- 100-300 µg/dL: saturasi transferin

- Persen transferin yang berikatan dengan besi

- Rasio besi serum/transferin atau besi serum/TIBC
Saturasi - Kadar normal yang sempit: 20-40% (dewasa)
transferin dibanding feritin
- Kadar besi yang bervariasi-dilakukan pemeriksaan
profil besi yang lain
- Penanda paling awal
- Defisiensi besi <16%, disertai inflamasi <20%
 - Hasil proteolisis reseptor transferin monomer yang
dapat diukur
- Jumlah reseptor transferin
- Tidak dipengaruhi inflamasi
- WHO: pemeriksaan sTFR + feritin serum- tingkat infeksi
sTFR tinggi
- 2,8-8,5 mg/L
- Tidak luas digunakan- cutoff dan interval referensi
- Defisiensi besi: meningkat- fasilitasi distribusi besi ke
dalam sel
- Normal: defisiensi besi+inflamasi
- Meningkat: anemia hemolitik, thalassemia dan pemberian
ESA
 - Ferrous protoporphyrin + globin-->Hb
- Kekurangan besi: ZPP akan mengantikan besi
- <80 mmol/mol Hb
ZPP - Dipertimbangkan - profil besi tidak menghasilkan nilai
diagnostik
- Deteksi defisiensi besi-skrining
- ADB: meningkat
- Dugaan kuat ADB: peningkatan ZPP + RDW
- Meningkat: infeksi, inflamasi, keracunan timbal atau anemia
mikrositik

- Defisiensi besi: rendah / tidak terdeteksi

- IRIDA: normal / meningkat
- Prediksi respon terhadap terapi besi oral
Hepsidin - Reaktan fase akut-sulit pada ADB + inflamasi
- Belum dilakukan secara rutin/luas
- Dipengaruhi ritme sikardian, fungsi hepatik dan fungsi
ginjal
- Variasi dan perbedaan standar antar laboratorium
 - Standar baku
- Sangat spesifik dan tidak dipengaruhi inflamasi
AST - Jarang dilakukan-invasif, tidan nyaman dan mahal
- Bersifat kualitatif
- Dianjurkan-defisiensi besi dengan komplikasi / tidak dapat
ditegakkan dari pemeriksaan laboratorium
- Pewarnaan Prussian Blue-granula besi pada prekursor
eritroid dan makrofag
- Normoblast: granula siderotik berwarna biru-sideroblast
- Normal: setengah normoblastsideroblast
- ADB: tidak ditemukan granula berwarna biru-ketiadaan
simpanan besi

Gen Penyebab dasar ADB: IRIDA

TMPRSS6
 Anemia Penyakit Kronis

• Anemia penyakit kronis (APK) adalah anemia yang

berhubungan dengan infeksi kronis, gangguan inflamasi
dan beberapa keganasan.
• Biasa dikenal juga dengan istilah anemia inflamasi
(anemia of inflammation) karena gambaran patofisiologi
mirip dengan APK
• Anemia akibat penyakit kronis karena kelainan hati,
ginjal dan endokrin tidak termasuk dalam anemia
penyakit kronis

19
 etiologi
• Penyebab anemia penyakit kronis belum
diketahui dengan pasti.
• Penyakit yang mendasari (underlying disease)
timbulnya anemia adalah akibat infeksi kronis,
inflamasi kronis dan neoplasma ganas.

20
 Diagnosis

 APK biasanya derajat ringan sampai sedang dan terjadi

setelah 1-2 bulan menderita sakit.
 Tanda dan gejala klinis anemia yang mungkin dijumpai
misalnya kelelahan, pusing.
 Anemianya tidak bertambah progresif atau stabil, berat
ringannya tergantung beratnya penyakit dan lamanya
menderita penyakit tersebut.
 Gambaran klinis dari anemianya tidak khas (sering
tertutupi oleh gejala klinis dari penyakit yang mendasari)
 Pada pemeriksaan fisik tidak ada kelainan yang khas dari
anemia jenis ini, diagnosis biasanya tergantung dari hasil
laboratorium.
21
 Diagnosis
Pemeriksaan laboratorium

Darah Rutin :

Hb : 8 - 10 g/dL, Retikulosit
anemia ringan absolut normal
sampai sedang. atau menurun.

MCV normal atau MCH normal atau

sedikit menurun sedikit menurun
22
(<80 fL) (<28 pg)
 Diagnosis
Pemeriksaan laboratorium

Tes Apusan Darah Tepi :

Biasanya normositik normokrom atau mikrositik ringan
Gambaran mikrositik ringan dapat dijumpai pada
sepertiga pasien anemia penyakit kronis.
Pemeriksaan Sumsum Tulang :
Pemeriksaan sum-sum tulang masih dianggap sebagai
standar baku untuk penilaian cadangan besi (hemosiderin)
dalam sel retikuloendotelial,.
APK  besi sum-sum tulang normal atau meningkat.
Pemeriksaan ini bersifat invasif, sehingga jarang dipakai untuk
mengevaluasi cadangan besi. 23
 Anemia Megaloblastik

• Anemia megaloblastik  anemia yang

disebabkan kelainan proses
pembentukan Deoxyribonucleic Acid
(DNA) sel darah merah
• Ditandai dengan temuan abnormal pada
apusan darah tepi  makroovalosit & sel
megaloblast  sumsum tulang
 Anemia Megaloblastik

Ketidakseimbangan pematangan antara

inti & sitoplasma terutama akibat
defisiensi asam folat & kobalamin 
pembelahan sel terjadi lambat tetapi
perkembangan sitoplasmik normal  sel
megaloblast cenderung menjadi besar
dengan peningkatan rasio dari RNA
terhadap DNA
Pemeriksaan Laboratorium
THALASEMIA
Definisi
 Pembagian thalassemia

Secara klinis:
 Thalassemia mayor: Secara genetik:
Membutuhkan transfusi rutin  Thalassemia–α :kelainan pada
 Thalassemia intermedia: gejal rantai protein α
ringan, a  Thalassemia–β: kelainan
membutuhkan tetapi transfus pada rantai protein β
 tidak rutin
Thalassemia i
minor/trait/pembawa  Thalassemia – αβ:
sifat: asymptomatic (tidak bergejala), Kelainan pada rantai
tidak membutuhkan transfusi protein α dan β

5/7/10
Pemeriksaan Laboratorium
 Gambaran Darah Tepi
Thalassemia

Mikrositik Hipokrom Anisositosis Poikilositosis

Sel Target Fragmentosit Eritrosit berinti

 PENDAHULUAN
Polisitemia vera (Yunani)
PV : banyak sel di dalam
• banyak
poly darah

• Sel
cyt
Polisitemia vera/polisitemia
rubra vera dikenal juga dengan
• darah istilah polisitemia primer, Vaquez
hemia disease, Osler disease, Osler-
Vaquez disease, dan eritremia.
• benar
vera

4
0
PENDAHULUAN

MPN

Salah satu bentuk kanker darah

(neoplasma) >> kelebihan
proliferasi satu atau lebih dari
tiga lini sel darah
utama(eritrosit), leukosit,
trombosit)

4
1
Gejala Klinis
Laboratorium
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Leukocyte • Aktivitas LAP meningkat > 100
alkaline
Phosfatase

• Kadar vitamin B12 serum

Vitamin B12 meningkat/menurun

Pemeriksaan • Kadar serum epo normal atau

eritropoietin menurun

4
8
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

• Hiperurisemia
Asam urat serum

• Saturasi oksigen
Saturasi oksigen arterial > 92%
arterial

4
9
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Gen • Ditemukan mutasi gen

JAK2V617F
JAK2V617F

• Delesi kromosom 20q,13q,5q

dan 7q. Terjadi trisomi pada
Pemeriksaan kromosom 8,9 dan 11q, terjadi
monosomi pada kromosom 5
sitogenetika dan 7.

5
0
Diagnosis
Diagnosis
Differensial Diagnosis
 ANEMIA APLASTIK

•Sindroma
 
kegagalansumsumtulangpansitopeniaperifer,
hipoplasiasumsumtulangdanmakrositosisterga
nggunyaeritropoesisdanpeningkatanjumlah
fetal hemoglobin
 ANEMIA APLASTIK

The Internasional Aplastic Anemia and

Agranulocytosis Study dan French Study
• 2 kasus persejuta orang pertahun
• Frekuensi tertinggi anemia aplastik
terjadi pada orang berusia 15 sampai 25
tahun
• peringkat kedua terjadi pada usia 65
sampai 69 tahun
KLASIFIKASI ETIOLOGI ANEMIA
APLASTIK

• Kongenital (Fanconi ; Non-fanconi)

Primer • Idiopatik

• Akibat radiasi, toksik bahan

kimia/obat
Sekunder • Infeksi (virus >>)
• Kehamilan
 KLASIFIKASI DERAJAT
ANEMIA APLASTIK

Anemia Aplastik Berat

 
Sitopenia (
Selularitas SST < 25% atau <50% dengan - Granulosit <0.5 x 1099 /L
<30% sel-sel hematopoietik - Trombosit <20 x 1099 /L
- Corrected Retikulosit <1 %
 PATOFISIOLOGI
Hematopoietic Stem Cells
• Abnormalitas pada kompartemen stem cell
hematopoiesis berperan menyebabkan
terjadinya aplastic anemia.
Hemotopoietic Stroma & Growth Factors
• Ketidakmampuan stroma SST mendukung
hematopoiesis → mekanisme potensial
terjadinya aplastic anemia.
• Proliferasi adiposit abnormal
 MANIFESTASI KLINIS

Sindroma anemia

Kardiovaskuler : cepat Neurologi : nyeri Pencernaan : Mual,

kepala/pusing,telinga
lelah,palpitasi, intoleransi
berdenging,mata berkunang- anorexia,perut
aktivitas kunang
kembung
 KRITERIA DIAGNOSIS

1.
•   1 dari 3 :
• Hb<10 g/dl atauHct<30%
• Plt<50x109/L
• Wbc<3.5 x 109/L
2. Retikulosit<30% x 109
3. GambaranAST :
• Pselularitas + selhematopoietikhilang/atauSelularias
normal (hiperplasiaeritroidfokal) +
deplesiserigranulosit&megakariosit
• Infiltrasineoplastik
4. Rule out pansitopeniaec R/ sitostatika / radiasi