Stress Response in

Critically Ill Condition

Eka Yulia Fitri Y., M.Kep., Ners

Departemen Keperawatan Gawat Darurat

Program Studi Keperawatan
FK UNSRI
Respon Tubuh pada Kondisi Kritis
Trauma fisik
Gangguan mekanis
STRESSOR
Perubahan kimia
Faktor emosional

STRES

Perubahan metabolik &

Respon tubuh hormonal

• besarnya stresor
• durasi kejadian
Homeostasis
• status nutrisi
• penyakit terancam
1. Respon Metabolik
• Respon metabolik terdiri dari fase ebb and flow
• Fc pemicu >>> stimulus multipel, termasuk tekanan dan vol
arterial dan venous, osmolalitas, pH, arterial oxygen content,
nyeri, ansietas, dan mediator infeksi dan trauma jaringan.
• Respon metabolik adalah respon fisiologis terhadap trauma
yg dapat berubah menjadi patologis --- tergantung pd
intensitas dan durasi trauma.

• Ultimate goal >>> mengembalikan homeostasis

• Intermediate goals >>> membatasi kehilangan darah,
meningkatkan aliran darah, nutrisi dan eliminasi produk
metabolik yang adekuat, debridement jaringan nekrotik, dan
inisiasi penyembuhan luka.
 a. Fase Ebb dan Flow
 Fase Ebb
 Dimulai segera setelah terjadi stres
 Berlangsung selama 12 – 24 jam --- bisa lebih lama
tgt beratnya trauma & keadekuatan resusitasi
 Ditandai dengan hipoperfusi dan penurunan aktivitas
metabolisme secara menyeluruh (hipometabolisme)
 Mekanisme kompensasi>>>sekresi catecholamine
 Katekolamin
(norepinefrin)

Reseptor α dan β2 di
Reseptor β1 di jantung
perifer

↑↑ kontraktilitas dan HR vasokonstriksi

Restore BP, Cardiac Performance, Venous Return

 Respon Metabolik
 Fase Ebb
 Tjd hiperglikemia ---- akibat glikogenolisis
hepar yang merupakan efek sekunder dari
katekolamin dan akibat stimulasi simpatik
langsung dari pemecahan glikogen
 Respon Metabolik
 Fase Flow
 Tdr fase anabolisme dan katabolisme
 Ditandai dengan CO yang tinggi dengan restorasi
oxygen delivery dan substrat metabolik jaringan
 Fase katabolisme >>> Durasi tertinggi 3-5 hari,
menurun pada 7-10 hari --- bisa lebih lama
tergantung pada keparahan trauma, adanya
infeksi, komplikasi
 Fase anabolik berlangsung selama beberapa
minggu.
 Respon Metabolik
 Fase Flow
 Fase flow >>> hipermetabolik
 Insulin akan meningkat

Netralisasi efek insulin

katekolamin, glukagon, dan kortisol yg juga

meningkat
 Respon Metabolik
 Fase Flow
 Imbalans hormon

mobilisasi asam amino & free fatty acids dari

simpanan otot perifer dan jaringan adiposa

kehilangan protein, karbohidrat, dan simpanan

lemak, dan meluasnya kompartemen cairan
ekstraselular (dan intraselular)
METABOLIC RESPONSE TO INJURY

Ebb
Ebbphase
phase

Injury Flow phase

“Catabolic”

0 12 24 1 2 3
Hours Weeks
 b. Metabolisme Protein dan Glukosa
Review glikolisis, glikogenesis, glikogenolisis, glukoneogenesis

Karbohidrat
(glukosa, fruktosa, galaktosa)

Glikogenesis
Glikogen Glukosa-6-Fosfat Glukosa

Glikogenolisis Glikolisis
Disimpan dlm Glukoneogenesis Disalurkan ke
hati dan sel otot otak dan darah

As Laktat As Piruvat
 b. Metabolisme Protein dan Glukosa
• Selama periode kelaparan (puasa) ---pemberian infus
glukosa >>> glukoneogenesis dihambat

• Bila tjd trauma --- meskipun sirkulasi glukosa dalam

konsentrasi tinggi >>> glukoneogenesis akan tetap
berlangsung >>> hiperglikemia
 b. Metabolisme Protein dan Glukosa
• Asam amino yang dihasilkan dari katabolisme protein di
otot >>> diambil oleh liver dalam jumlah besar >>>
lebih digunakan untuk memproduksi glukosa.

• Kebutuhan energi akan disediakan oleh cadangan lemak

(sekitar 80-90%)
 c. Respon Cairan dan Elektrolit
STRES

Stimulasi ke
hipotalamus

Hipofise anterior Hipofise posterior

Aldosteron ADH

Reabsorbsi sodium & Alkalosis Reabsorbsi air

bikarbonat meningkat metabolik meningkat

Ekskresi potasium dan

ion hidrogen meningkat
Ekskresi air menurun
2. Respon Hormonal
 a. Respon Endokrin
• Aksis Hypothalamic-Pituitary-Adrenal (HPA)
stres

Sekresi CRH

Stimulasi produksi Aktivasi

ACTH
HPA HPA

Stimulasi
korteks adrenal

Sekresi epinefrin, Sekresi glukokortikoid

norepinefrin, glukagon, (e.g. kortisol)
GH
 a. Respon Endokrin
• Aksis Hypothalamic-Pituitary-Adrenal (HPA)
– Pada kondisi kritis kronik --- serum ACTH menurun sedangkan
hormon kortisol akan tetap meningkat.
– Hiperkortikolisme akut >>> perubahan metabolisme protein,
lemak, dan karbohidrat >>> energi diprioritaskan untuk organ
vital (otak, jantung, paru).
– Hiperkortikolisme --- usaha organisme untuk menahan
kaskade inflamasinya sendiri >>> melindungi dari
overresponses
– Aktivasi HPA juga mencetuskan sinyal anti inflamasi sistemik
>>> ditandai dgn penurunan kadar mediator proinflamasi atau
sel-sel imun untuk memproduksi molekul anti inflamasi (e.g. IL-
10)
 a. Respon Endokrin
Sitokin merupakan protein dengan berat
molekul yang rendah, tdr interleukin dan
• Aksis Tirotropik interferon. Sitokin merupakan golongan
peptida dan dihasilkan oleh berbagai sel
2 jam setelah tjd
imun dan inflamasi (makrofag, monosit,
injuri/ trauma neutrofil, sel T dan sel B) dan oleh sel non-
inflamasi (fibroblas dan sel endotel). Sitokin
berfungsi sebagai hormon lokal yang
Sitokin TNF, IL- mempengaruhi respon pertahanan host
terhadap cedera atau infeksi.
1, Il-6

Serum T3 Serum TSH, T4

menurun meningkat

Menggambarkan
keparahan penyakit
 a. Respon Endokrin
• Aksis Somatotropik
– Satu jam -24 jam pertama terjadinya stres >>>
hipofisi anteior >>> sekresi GH >>> level GH
meningkat.
– GH memobilisasi asam lemak bebas dari jaringan
adiposa dan asam lemak >>> menurunkan ambilan
glukosa di jaringan tertentu
– Setelah terjadi stres (2-3 jam) --- GH mempunyai efek
seperti insulin (seperti melepaskan insulin), tetapi
lebih dari 3 jam --- GH mempunyai efek kontra
regulator dan anabolik
 a. Respon Endokrin
• Aksis Laktotropik
– Stress >>> oksitoksin, jalur dopaminergik, atau
vasoactive intestinal peptide (VIP) >>> hormon
prolaktin meningkat
– Prolaktin --- hormon yang dapat meningkatkan
konsentrasi serum setelah terjadi stres akut baik fisik
maupun psikis
– Perubahan sekresi prolaktin dalam respon terhadap
stres diduga berkontribusi terhadap perubahan fungsi
imun selama kondisi kritis.
 a. Respon Endokrin
• Aksis Luteinizing Hormone–Testosterone
– Kondisi kritis >>> mediasi oleh sitokin >>>
perubahan Luteinizing Hormone–Testosterone pada
laki-laki >>> level testosteron akan rendah
– Pada tahap kronik --- level testosteron yang
bersirkulasi menjadi sangat rendah, bahkan hampir
sulit dideteksi.
 b. Respon Inflamasi
• Tujuan:
– Melokalisir kerusakan yang ditimbulkan
– Menetralisir atau menghancurkan agent yang
mengganggu
– Memberikan tanda kepada individu adanya cedera
jaringan
– Menyiapkan area yang cedera untuk penyembuhan
– Mengembalikan keadaan homeostasis
 b. Respon Inflamasi
 Trauma/ Injuri >>> sel inflamasi --- polimorfonuklear
(PMNs), makrofag, dan limfosit >>> sekresi mediator
inflamasi

 PMNs adalah sel pertama yang akan tiba pada lokasi

trauma --- sekresi molekul oksidasi kuat --- hidrogen
peroksida, asam hipoklorus, radikal bebas oksigen, enzim
proteolitik, dan substansi vasoaktif (e.g. leukotrien,
eicosanoids, dan platelet activating factor (PAF)).

 PMNs >>> sekresi enzim proteolitik >>>aktivasi sistem

kinin/kallikrein >>> stimulus sekresi angiotensin II,
bradikinin, dan plasminogen teraktivasi.
 b. Respon Inflamasi
 Bradikinin menyebabkan vasodilatasi dan mediasi peningkatan
permeabilitas vaskular
 Sitokin >>> aktivasi makrofag >>> menelan organisme yang ada,
memakan jaringan nekrotik host, dan menguraikan yang sitokin
berlebih

 1 jam setelah trauma >>> sitokin mediator proinflamasi proksimal

--- TNF-alfa dan IL-1 >>> menginisiasi penguraian dan
pengeluaran sitokin-sitokin lain (IL-6, IL-8) dan menstimulus respon
fase akut hepatik.
 IL-6 disekresikan oleh monosit dan makrofag, neutrofil, sel B dan T,
sel endotelial, sel otot halus, fibroblas, dan sel mast. IL-6 ---
induktor paling potensial dari respon fase akut dan menjadi indikasi
prognosis sepsis, karena mencerminkan keparahan trauma.
 b. Respon Inflamasi
 IL-8 (kemokin) >>> merekrut sel inflamasi ke lokasi
trauma. IL-8 disintesis oleh monosit, makrofag, neutrofil,
dan sel endotelial. IL-8 juga digunakan sebagai indeks
besaran inflamasi sistemik, dan memberikan prediksi
MODS.
 IL-4 dan IL-10 (sitokin anti-inflamasi) disintesis oleh
limfosit dan monosit. Berfungsi menghambat sintesis
TNF-α, IL-1, IL-6, dan IL-8.
 Nitric oxide (NO) disintesis oleh sel endotelial, neuron,
makrofag, sel otot halus, dan fibroblas. NO >>> mediasi
vasodilatasi dan mengatur vascular tone. NO merupakan
mediator kunci dalam patofisiologi stres dan syok.
 c. Respon Imunologi
• Respon thd stres >>> mediator inflamasi (TNF-α, IL-1,
IL-6) mengeluarkan substrat dari jaringan host untuk
membantu aktivitas limfosit T dan B
• Pada umumnya berhasil tetapi kadang terjadi deviasi dari
respons ini dan membahayakan kehidupan
• Mediator inflamasi >>> meningkatkan suhu tubuh dan
memproduksi substrat oksidan yang akan menginisiasi
downregulation.
• Mekanisme ini dapat menyebabkan terjadinya SIRS >>>
(pada beberapa pasien) MODS.
 c. Respon Imunologi
• SIRS --- suatu reaksi tubuh yg lebih kompleks dan lebih
intens dibandingkan dgn reaksi fase akut.
• SIRS >>> gangguan homeostasis kompleks dan
berpotensial merusak tubuh

• SIRS adalah proses inflamasi yang terdelokalisasi dan

terdisregulasi secara intensitas tinggi, yang dapat
menuju pada gangguan mikrosirkulasi, perfusi organ,
dan disfungsi organ sekunder (Janota, 2009).
• American College of Chest Physicians (ACCP) dan Society of Critical
Care Medicine (SCCM)
SIRS didiagnosa jika terdapat paling sedikit dua dari empat kriteria
berikut:
– Suhu tubuh >380C atau <360C
– Nadi >90 kali/menit
– Respirasi >20 kali/menit atau PaCO2 <32 mmHg
– Leukosit >12.000 sel/mm3 atau <4.000 sel/mm3 atau >10%
bentuk neutrofil imatur.

• Derajat SIRS >>> empat kategori berdasarkan manifestasi klinisnya,

yaitu tidak SIRS, SIRS ringan, SIRS sedang, dan SIRS berat (NeSmith,
et al., 2012).
• Mekanisme tjd SIRS (Bone, et al., 1992):

Tahap I: Ketika terjadi paparan thd tubuh (infeksi/ non infeksi) >>>
sekresi sitokin lokal --- utk mendorong respon inflamasi >>>
membantu perbaikan luka jaringan dan pengerahan reticular
endothelial system (RES)

Tahap II: Sekresi sejumlah kecil sitokin-sitokin lokal ke dalam sirkulasi

>>> memperbaiki respon lokal >>> stimulasi growth factor dan
pengerahan makrofag dan platelet (respon fase akut)--- utk
mencapai homeostasis

Tahap III: Homeostasis tidak tercapai >>> sekresi sitokin

antiinflamasi secara intens dan agresif >>> menuju pada kerusakan
jaringan/ sel tubuh >>> aktivasi sejumlah kaskade humoral dan
aktivasi RES >>> hilangnya integritas sirkulasi >>> disfungsi organ.
• Respon stres bertujuan untuk menyediakan penyesuaian
homeostatik bagi organisme terhadap berbagai macam
trauma

• Respon stres adalah fenomena fisiologis yang mencoba

melindungi tubuh dalam melawan berbagai macam
agresi

• Jika respon stres yang terjadi terlalu intensif dan

berlangsung lama, maka akan berhubungan dengan
peningkatan angka morbiditas dan mortalitas.
Semoga Bermanfaat

TERIMA KASIH