DOKUMENTASI PELAYANAN

KHUSUS
PERAWATAAN KRITIKAL
PELAYANAN GAWAT DARURAT

MUHAMMAD RIF’UL FATA

• DOKUMENTASI PERAWATAN KRITIS
            American Association of Critical Care Nurses
(AACN) menyatakan bahwa asuhan keperawatan kritis
mencakup diagnosis dan penatalaksanaan respons
manusia terhadap penyakit yang aktual atau potensial
yang mengancam kehidupan (AACN, 1989). Lingkup
praktik asuhan keperawatan kritis didefinisikan dengan
interaksi perawat kritis, pasien dengan penyakit kritis, dan
lingkungan yang memberikan sumber-sumber adekuat
untuk pemberian perawatan.
• Keperawatan Gawat Darurat • Keperawatan gawat
darurat bersifat cepat dan perlu tindakan yang tepat,
serta memerlukan pemikiran kritis tingkat tinggi.
Perawat gawat darurat harus mengkaji pasien mereka
dengan cepat dan merencanakan intervensi sambil
berkolaborasi dengan dokter gawat darurat.
• Dan harus mengimplementasikan rencana
pengobatan, mengevaluasi efektivitas pengobatan,
dan merevisi perencanaan dalam parameter waktu
yang sangat sempit. Hal tersebut merupakan
tantangan besar bagi perawat, yang juga harus
membuat catatan perawatan yang akurat melalui
pendokumentasian
• . Karakteristik Pelayanan Keperawatan Di Unit
Gawat Darurat
• • Kondisi kegawatan seringkali tidak terprediksi:
kondisi klien, jumlah klien dan keluarga yang datang
• Kecemasan tinggi/panik dari klien dan keluarga
• • Keterbatasan sumber daya dan waktu
• • Pengkajian, diagnosis, dan tindakan keperawatan
diberikan untuk seluruh usia, dengan datadasar
yang sangat terbatas
• • Jenis tindakan yang diberikan: tindakan yang
memerlukan kecepatan dan ketepatan yang tinggi
• Adanya saling ketergantungan yang tinggi antara
profesi kesehatan yang bekerja di ruang gawat
darurat
• Proses Keperawatan Pendekatan proses keperawatan dalam
area keperawatan gawat darurat dipengaruhi oleh :
• • Waktu yang terbatas,
• • Kondisi klien yang memerlukan bantuan segera,
• • Kebutuhan pelayanan yang definitif di unit lain (OK, ICU),
• • Informasi yang terbatas, dan
• • Peran dan sumber daya petugas.
• • Proses keperawatan gawat darurat berbeda
dengan asuhan keperawatan yang ada di ruangan
lain, karena ketika perawat melakukan pengkajian
faktor waktu terbatas dan informasi yang didapat
juga terbatas.
• Prioritasnya adalah mengkaji dan mengatasi
masalah yang mengancam kehidupan. Intervensi
yang dilakukan terkadang sebelum dilakukan
pengkajian lengkap dan didasarkan pada
pengalaman dan keputusan. Terkadang tidak selalu
ada rencana perawatan tertulis. Sedangkan sifat
evaluasi dalam menit, bukan jam atau hari
• Primary Survey : Penilaian keadaan penderita dan prioritas
terapi dilakukan berdasarkan jenis perlukaan, tanda-tanda
vital, dan mekanisme trauma.
• Pada penderita yang terluka parah, tetap diberikan
berdasarkan prioritas.
• Tanda vital penderita harus dinilai secara cepat dan efisien.
Pengelolaan penderita berupa primary survey yang cepat
dan kemudian resusitasi, secondary survey dan akhirnya
terapi definitif.
• • Proses ini merupakan ABC-nya trauma, dan
berusaha untuk mengenali keadaan yang
mengancam nyawa terlebih dahulu, dengan
berpatokan pada urutan berikut :
• • A : AIRWAY, menjaga airway dengan kontrol servikal
• • B : BREATHING, menjaga pernafasan dengan
ventilasi.
• • C : CIRCULATION, dengan kontrol perdarahan
• • D : DISABILITY, status neurologis
• • E : EXPOSURE/ENVIRONTMENTAL CRONTROL,
buka baju penderita, tetapi cegah hipotermia
• Pengkajian Berdasarkan standar praktik ENA, perawat gawat
darurat harus memberlakukan triase untuk semua pasien
yang masuk ke IGD dan menentukan prioritas perawatan
berdasarkan kebutuhan fisik dan psikologis, dan juga faktor-
faktor lain yang mempengaruhi pasien sepanjang sistem
tersebut.(ENA 1995)
• 1. Proses triase
• Prosses triase mencakup dokumentasi hal-hal berikut:
• •Waktu dan datangnya alat komunikasi
• •Keluhan utama
• •Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat
• •penempatan di area yang tepat,ddl
• Wawancara triase yang ideal Wawancara dan
dokumentasi triase yang ideal mencakup hal-hal
berikut:
• •Nama, usia, jenis kelamin, dan cara kedatangan
•Keluhan utama
• •Riwayat singkat
• •Pengobatan
• •Alergi
• •Tanggal imunisasi tetanus terakhir
• •Tanggal menstruasi terkhir bagi wanita usia subur
(jika perlu)
• •Pengkajian TTV dan berat badan
• •Klasifikasi pasien dan tingkat keakutan
• Penggunaan Diagnosis Keperawatan Di Unit Gawat
Darurat :
• • Pasien UGD sering mengalami gejala yang
dramatis dari sebab itu perawat mempunyai
tantangan besar untuk menentukan diagnosis
keperawatan.
• Berdasakan fakta bahwa diagnosis keparawatan
adalah komponen dari proses keperawatan, daftar
diagnosis yang disetujui north american nursing
diagnosis assocation (NANDA) dan digabungkan
dalam ENA core Curriculum pada 1987.
 •\

• Kode Warna International Dalam Triage : Sistem triage dikenal

dengan system kode 4 warna yang diterima secara internasional.
Merah menunjukan perioris tinggi perawatan atau pemindahan,
Kuning menandakam perioritas sedang, hijau digunakan untuk
pasien rawat jalan, dan hitam untuk kasus kematian atau pasien
menjelang ajal.
• Perawat harus mampu mampu mengkaji dan
menggolongkan pasien dalam waktu 2 – 3 menit. 1.
Prioritas 1 atau Emergensi: warna MERAH (kasus berat)
Pasien dengan kondisi mengancam nyawa, memerlukan
evaluasi dan intervensi segera, perdarahan berat, pasien
dibawa ke ruang resusitasi, waktu tunggu 0 (nol) ·
Asfiksia, cedera cervical, cedera pada maxilla · Trauma
kepala dengan koma dan proses shock yang cepat ·
Fraktur terbuka dan fraktur compound · Luka bakar > 30
% / Extensive Burn · Shock tipe apapun
• 2. Prioritas 2 atau Urgent: warna KUNING (kasus sedang)
Pasien dengan penyakit yang akut, mungkin
membutuhkan trolley, kursi roda atau jalan kaki, waktu
tunggu 30 menit, area critical care. · Trauma thorax non
asfiksia · Fraktur tertutup pada tulang panjang · Luka
bakar terbatas ( < 30% dari TBW ) · Cedera pada bagian /
jaringan lunak
• 3. Prioritas 3 atau Non Urgent: warna HIJAU (kasus
ringan) Pasien yang biasanya dapat berjalan dengan
masalah medis yang minimal, luka lama, kondisi yang
timbul sudah lama, area ambulatory / ruang P3. · Minor
injuries · Seluruh kasus-kasus ambulant / jalan
• 4. Prioritas 0: warna HITAM (kasus meninggal) · Tidak
ada respon pada semua rangsangan · Tidak ada respirasi
spontan · Tidak ada bukti aktivitas jantung · Tidak ada
respon pupil terhadap cahaya
• Berikut contoh diagnosis keperawatan di UGD:
• • Contoh : Pasien berusia 65 tahun dengan riwayat gagal
jantung kongestif, menunjukkan gejala sesak nafas. Hasil
pengkajian perawat adalah adanya ronchi dan mengi, taki
kardia batuk dengan sputum berbuih serta cemas dan
gelisah. • Diagnosa Keperawatan: – Ketidakefektifan
kembersihan jalan nafas berhubungan dengan kongeti
pulmonal – Gangguan pertukaran gas berhubungan
dengan kongeti pulmonal.
• Langkah- Langkah Di Unit Gawat Darurat 1. Kesiapan
Elemen penting dari perencanaan adalah kesiapan.
• Perawat gawat darurat harus siap diri untuk hal-hal yang
tidak diharapkan, yaitu krisis yang pasti akan terjadi di
lingkungan ini. Perawat harus melakukan hal berikut diawal
setiap jam yaitu dengan memeriksa brangkar, senter, alat
pacu jantung ekternal, pelaratan gawat darurat pediatri, dan
alat isap, mereka harus memestikan alat-alat berfungsi
dengan baik.(hal ini harus di dokumentasikan untuk referensi
selanjutnya)
• 2. Keselamatan Salah satu standar keperawatan gawat
darurat adalah bahwa perawat gawat darurat harus
mempertahankan lingkungan yang aman bagi sesama staf,
pasien, diri sendiri, dan orang lain yang ada di UGD tersebut
• Implementasi
• • Standar praktik ENA yang berkaitan dengan implementasi
menyatakan,perawat gawat darurat harus
mengimplementasikan rencana perawatan berdasarkan data
pengkajian, diagnosis keperawatan dan diagnosis medis
(ENA 1995)
• Evaluasi •
• Pernyataan standar ENA yang berkaitan dengan
evaluasi,perawat gawat darurat harus mengevaluasi dan
memodifikasi rencana perawatan berdasarkan respon pasien
yang dapat diobservasi dan pencapaian tujuan pasien (ENA
1995
• Identitas Klien Nama :
……………………………………………………………. Usia :
……………………………………………………………. Jenis Kelamin :
……………………………………………………………. Agama :
……………………………………………………………. Alamat :
……………………………………………………………. TanggalMasuk :
……………………………………………………………. No. MR :
……………………………………………………………. DiagnosaMedis :
……………………………………………………………. Keluhan Utama :
Pengkajian Primer Airway Breathing Circulation Disability Eksposure
Pengkajian Sekunder Riwayat Kesehatan Sekarang : Riwayat Kesehatan
Lalu : Riwayat Kesehatan Keluarga : Pengkajian Head to Toe Kepala
Leher Thorak Abdomen Ekstremitas Integumen Pemeriksaan
Penunjang& TerapiMedis Radiologi Laboratorium Darah Pemeriksaan
Lain Terapi Medis
• Nama : ……..…….…… Usia : ………...….... Jenis Kelamin : L/P No. RM :
…….……………. Diagnosa Medis : ……………………… TGL./JAM
SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLAN INTERVENTION
EVALUATION Tujuan : …Kriteria Hasil : … Intervensi : S :
……………………… O : Ttd, ( ………………. )
A. IDENTITAS PASIEN • NAMA :
• • NO REG : • UMUR : • JENIS KELAMIN: • SUKU : • AGAMA : • PENDIDIKAN: •
ALAMAT : •
• • B. RIWAYAT KEPERAWATAN
• • a. Keluhan utama:
• • b. Riwayat penyakit sekarang :
• • c. Riwayat penyakit dahulu:
• • d. Riwayat kesehatan keluarga:
• • e. Genogram : •
• • C. PENGKAJIAN PERSISTEM
• • a. Keadaan umum :
• • b. TTV : TD : mm/Hg N : x/menit S: C RR : x/menit
• Breath (B1) Pergerakan dada o Simetris o Tidak simetris Pemakaian otot bantu
nafas o Ada . Jenis : o Tidak ada Suara nafas o Vesikuler o Wheezing o Ronki
Lokasi : Batuk o Produktif o Tidak produktif Sputum o Coklat o Kental o Berdarah o
Encer Alat bantu nafas o Tidak ada o Ada.Jenis: Lain – lain
• Blood (B2) Suara jantung S1 S2 S3 S4 o Tunggal o Gallop o Murmur Irama jantung
o Regular o Irregular CRT o ≤ 2 detik o > 2 detik JVP o Normal o Meningkat CVP o
Ada o Tidak ada Nilai : Edema o Ada o Tidak ada Tempat : Lain-Lain
• Brain (B3) Tingkat kesadaran o Kualitatif o Kuantitatif (GCS)
E………………….V……………M…………………
• Reaksi pupil o Kanan o Kiri o Ada, diameter o Tidak ada o Ada,
Diameter o Tidak ada Reflek fisiologis o Ada o Tidak ada Reflek
patologis o Brudzinki o Babinski Meningeal sign o Ada o Tidak ada
Lain-lain Bladder
• Urin o Jumlah o Warna Kateter o Ada, hari ke……. o Jenis…………….
o Tidak ada…… Kesulitan BAK o Ya o Tidak Lain-lain
• Mukosa bibir o Kering o Lembab Lidah o Kotor o Bersih Keadaan gigi
o Lengkap o Gigi palsu Nyeri telan o Ya o Tidak Abdomen o Distensi o
Tidak distensi Peristaltic usus o Normal o Menurun o Meningkat o Nilai
: Mual o Ya o Tidak Muntah o Ya o Tidak o Jumlah/frekuensi
hematemesis o Ya o Tidak o Jumlah/frekuensi Melena o Ya o Tidak o
Jumlah/ frekuensi Terpasang NGT o Ya o Tidak Diare o Ya o Tidak o
Jumlah/frekuensi Konstipasi o Ya o Tidak o Sejak Asites o Ya o Tidak
Lain-lain
• Bone (B6) Turgor o Baik o Jelek Perdarahan kulit o Ada o
Tidak ada o Jenis Icterus o Ya o Tidak ada Akral o Hangat o ]
kering o Merah o Dingin o Pucat o Basah Pergerakan sendi o
Bebas o Terbatas o Skala Fraktur o Ada o Tidak ada o Jenis
o Lokasi Luka o Ada o Tidak ada o Jenis o Lokasi Lain-lain
• TGL./JAM SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLAN
INTERVENTION EVALUATION ……………. …………….
……………………… …………………... …… Tujuan :
………………………............. ……………………….............
……………………………… Kriteria Hasil :
………………………….…... ………… Intervensi :
………………….. ………………………. ………
S : …………………… …………………… ....……………………
O : Ttd, (………………. )
• Bersifat cepat dan perlu tindakan yang tepat, serta
memerlukan pemikiran kritis tinggi. Sehingga adanya prioritas
untuk penanganan masalah.
• 1 Pengelolaan penderita berupa primary survey yang cepat
dan kemudian resusitasi, secondary survey dan akhirnya
terapi definitif Bersifat tumbuh terutama sebagai keperawatan
bagi orang yang telah mencapai kedewasaan jasmani atau
telah berkembang, bagi yang berisiko atau mengalami variasi
norma yang ditentukan mengenai fungsi fisik dan yang
membutuhkan intervensi pengobatan medical atau bedah.
• 2. Pengkajian harus memberlakukan triase, menentukan
prioritas perawatan berdasarkan kebutuahan fisik dan
psikologis, dan juga faktor-faktor lain yang mempengaruhi
pasien sepanjang system tersebut. Pengkajian
berkesinambungan.
• 3. Mempunyai tantangan yang besar untuk menentukan
diagnose keperawatan. Terminologi diagnose keperawatan
dalam perbincangan akan dibatasi sampai hasil akhir dari
data analisa.
• 4. Perencanaan harus merumuskan askep yang
komprehensif dan berkolaborasi dalam perumusan keseluruh
rencana perawatan pasien. Perencanaan harus tertulis pada
status pasien, perencanaan mencakup diagnose
keperawatan, hasil diharapkan, dan kegiatan keperawatan
diterminologi dan mencantumkan petunjuk yang jelas.
• 5. Mengimplementasikan rencana perawatan berdasarkan
data pegkajian, diagnosis keperawata, dan diagnosis medis.
Mengimplementasikan berdasarkan pemantauan dan
hubungan kerja.
• 6. Mengevaluasi dan memodifikasi rencana perawatan
berdasarkan respon pasien yang dapat diobservasi dan
pencapaian tujuan pasien. Berdasarkan revisi dan proses
dinamis yang memerlukan pengkajian yang
berkesinambungan.
• 7. Riwayat keperawatan terbagi menjadi pengkajian
primer dan penkajian sekunder. Pengkajian persistem
seperti keadaan umur
• CONTOH DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT PENGKAJIAN Data Biografi
• • Identitas pasien
• • Nama : Tn.M
• • Umur : 75 tahun
• • Jenis kelamin : laki - laki
• • Agama : Islam
• • Alamat : ciampea
• • No RM : 192.623
• • Tanggal masuk RS : 28 desenber 2014
• • Diagnosa medis : Astma • Kategori TRIASE : ○ Merah ○
Kuning ○Hijau ○ Hitam
• Primary Survey • Airway : Jalan nafas tidak efektif, suara
nafas mengi.
• • Breathing : Terdengar nafas mengi, tidak ada retraksi
dinding dada, tampak pengguanaan otot bantu pernafasan.
RR 32 x/menit
• • Circulation : Akral hangat, TD : 170/100 mmhg, Nadi 90
x/menit, tidak ada sianosis, konjungtiva an anemis, CRT: <2
detik.
• • Disability : Kesadaran compos mentis, GCS : 15 (E4 V5
M6) • Exposure : Tidak ada oedema, tidak ada jejas
Secondary survey
• • Keluhan utama • Sesak nafas
• • Riwayat penyakit sekarang
• Pasien baru datang Pkl. 09.00 Wib dengan keluhan
sesak nafas sejak tadi pagi, batuk, makan dan minum
sedikit, tidak mual dan muntah, tidak bisa tidur sejak
semalam,BAB dan BAK lancar dengan TD : 170/100
mmHg, Nadi 90 x/menit, Suhu 36,6 C, RR : 32 x/menit,
terdengar suara nafas Mengi.
• • Riwayat penyakit dahulu
• • Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat
Astma rutin kontrol ke poli penyakit dalam, dari anggota
keluarga tidak ada riwayat menular maupun keturunan
• Pemeriksaan fisik
• • a. Kepala : Bentuk mesocepal Rambut : rambut beruban tapi bersih
tidak kotor Mata : Tidak ada edema palpebra, pupil anisokor kanan 2
mm dan kiri 2 mm, ada reaksi cahaya, konjungtiva ananemis seklera
an ikterik
• • Hidung : Simetris, tidak ada sekret, nafas cepat, tidak ada polip.
• • Mulut : Lidah bersih, tidak terdapat sekret di mulut, membranmukosa
kering
• • Telinga : Simetris, tidak ada serumen
• • b. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
• • c. Thorak : I : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada P : Tidak ada
pembesaran kelenjar pleura P : - A : Simetris, Suara nafas mengi
• d. Abdomen : I : Datar P : tidak teraba adanya massa P :Tidak
kembung, bunyi abdomen timpani A : peristaltik usus 10 kali/menit
• e. Ekstremitas : Tidak ada edema, kekuatan otot kedua tangan dan
kaki
• • f. Kulit : Kulit teraba hangat tidak tampak kemerahan
• • g. Vital sign : TD: 170/100 mmHg, Nadi 90 kali/menit, Suhu 36,6ºC,
• Data fokus
• DS: pasien mengatakan sesak nafas
• DO: · RR 32x/m reguler
• · Tampak penggunan otot bantu pernafasan. · Bunyi nafas mengi
• · TD: 170/100mmHg · N: 90x/menit
• Problem : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
• · Etiologi : Batuk Alergen, non alergen genetik, Psikologis
↓
• Reaksi anti gen
↓
• Mediator kimia dilepas
↓
• Kontraksi otot polos
↓
• Bronkospasme
↓
• Ketidakefektifan bersihan jln nafas Bronkospasme Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas
• Analisa Data
• . Diagnosa Keperawatan
• • 1.Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
bronkospasme
• Intervensi Keperawatan
• • Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
Bronkospasme
• NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan bersihan
jalan nafas kembali efektif dengan kriteria hasil : bunyi nafas normal atau
bersih, TTV dalam batas normal, batuk berkurang, ekspansi paru
mengembang.
• NIC :
• • 1. Berikan Posisi Semifoler
• • 2. Beri oksigenasi
• • 3. pantau kecepatan, irama, kedalaman ekspirasi
• • 4. auskultasi bunyi nafas
• • 5. berikan tindakan nabulizer sesuai program
• • 6. kolaborasi dengan pemberian therapy sesuai advis dokter.
• Implementasi Keperawatan
• DX TGL/JM ACTION RESPON KLIEN 1. 28/06/11 Jm 09.00
Jm 09.05 Jm 09.10 Jm 09.15 Jm 09.35 Jm 09.40 Jm 09.43
Jm 09.50 Jm 10.00
• -Menerima klien
• -Memposisikan klien semifoler
• -Memberikan O2 tambahan 3 liter/menit
• -Mengukur pernafasan Klien
• -Memberikan Nebulezer (Ventolin + pulmicot)
• -Mengukur Pernafasan klien
• -Memberikan O2 3 liter/menit
• -Memasang infus RL 20 tpm
• -Mengukur TTV
• -
• Evaluasi tindakan :
• Memindahkan pasien ke bangsal
• klien terlihat sesak
• -klien terlihat lebih nyaman
• -Klien masih terlihat sesak
• -RR 32 x/menit,klien msh sesek
• -Nebuleser masuk klien terlihat menghirup nebu
• -RR 28 x/menit
• -O2 masuk klien nampak lbh tenang
• -infus terpasang, klien terlihat menahan sakit -TD:170/100
mmHg, N:90x/mnt, RR:28 x/mnt, S: 36,5 C -sesak berkurang
-klien nampak lebih nyaman di bangsal
• Evaluasi
• Tgl/jam No.DX Evaluasi ttd 28 /06/11 09.50 wib 1
• S : klien mengatakan sesak nafas berkurang
• O : CM, cukup, sesak berkurang, batuk (+), terpasang O2 3
lpm per nasal kanul, suara Mengi berkurang, TD : 170/90
mmHg, N : 90x/mnt, RR :28 x/mnt, infus RL 20
tpm,Nebulezer masuk.
• A : Masalah ketidakefektifan jalan nafas belum teratasi
• P : Pertahankan intervensi -Monitor Respiratori & status O2
-ajarkan batuk efektif -Kolaborasi dg pemberian
Bronkodilator. No.RM : 192623 Nama klien : Tn.M Umur : 75
tahun Jenis kelamin : laki – laki
• Terima
kasih ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,
• -dokumetasi pada balance cairan

• -dokumetasi pada control injeksi

• -dokumentasi pada perawatan pediatric