LAPORAN JAGA

SENIN, 28 JANUARI 2019

SPV : DR. CATARINA BUDYONO SP.PD

Tim Jaga
(Wilham, Fitri, dan Kania )
IDENTITAS
Nama : Ny. R
Umur : 44 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Bima
Pekerjaan : PNS
Suku : Mbojo
Agama : Islam
Status : Menikah
MRS : 28 Januari 2019
RM : 612024
Tanggal Pemeriksaan : 28 Januari 2019
KELUHAN UTAMA:
Nyeri
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke IGD RSUP NTB dengan keluhan
nyeri kulit seluruh tubuh terasa seperti disayat sayat
pisau dan terasa kesemutan dari perut sampai kaki.
Keluhan disertai dengan kulit terasa kering dan
panas. Keluhan sudah dirasakan sejak ± 2 minggu
yang lalu, dan tidak membaik dengan obat yang
diberikan di Bima. pasien juga mengeluhkan tidur
yang kurang akibat keluhan tersebut. Pasien saat ini
mengeluh sesak dan batuk berdahak sejak ± 2 hari
saat tiba di RSUP NTB, pasien juga merasa lemas
dan sedikit pusing. Pasien menyangkal pernah batuk
atau sesak sebelumnya. Demam (-), mual(-)
muntah(-), BAB dan BAK lancar.
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan serupa (-)
Hipertensi(-), pasien memiliki riwayat DM(+), sejak tahun 2016 sakit
jantung(-), sakit kuning(-), stroke(-), asma(-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Pasien mengatakan bahwa ibu pasien memiliki keluhan serupa (+)
Sakit jantung(-), DM(-), sakit ginjal(-), hipertensi(-), asma (-)

Riwayat pengobatan
Sejak tahun 2016 pasien rutin mengkonsumsi obat hipoglikemik oral 2
macam obat, namun sejak 2 minggu terakhir pasien menggunakan insulin
dengan dosis 36 unit (12-12-12)

Riwayat Sosial Ekonomi:

Riw konsumsi alkohol (-), riw merokok (-).
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• GCS : Compos
Mentis/E4V5M6
• Tanda Vital
• Tekanan Darah : 120/90 mmHg
• Nadi : 98 x/menit, reguler, kuat
angkat
• Frekuensi Nafas : 22 x/menit, regular
• Suhu : 36,7oC
STATUS LOKALIS
• Kepala :
• Ekspresi wajah : normal
• Bentuk dan ukuran : normal
• Rambut : berwarna hitam
• Edema : (-)
• Malar rash : (-)
• Parese N VII : (-)
• Hiperpigmentasi : (-)
• Nyeri tekan kepala : (-)
MATA
• Simetris • Konjungtiva : anemis
• Alis normal (-/-), hiperemia (-/-)
• Sclera : ikterus (-/-),
• Exopthalmus : (-/-) hiperemia (-/-),
• Retraksi kelopak pterygium (-/-)
mata: (-/-) • Pupil : Rp +/+, isokor Ø
• Lid Lag : (-/-) 3mm/3mm, bentuk dbn
• • Kornea: normal
Ptosis : (-/-)
• Lensa : keruh (-/-)
• Nystagmus : (-/-)
• Pergerakan bola mata:
• Strabismus : (-/-) normal ke segala arah
• Edema palpebra :
(-/-)
TELINGA DAN HIDUNG
Telinga Hidung
• Bentuk : normal, • Simetris
simetris
• Deviasi septum : (-/-)
• Lubang telinga :
• Perdarahan : (-/-)
normal, sekret (-/-)
• Sekret : (-/-)
• Nyeri tekan tragus (-/-)
• Penciuman : kesan
• Pendengaran : kesan
normal
normal
MULUT DAN LEHER
Leher
Mulut • Kaku kuduk (-)
• Simetris • Scrofuloderma (-),
• Bibir : sianosis (-), stomatitis pembesaran KGB (-)
angularis (-), pursed lips • Trakea : ditengah
breathing (-), perdarahan (-)
• Peningkatan JVP (-)
• Gusi : hiperemis (-),
perdarahan (-) • Otot
• Lidah : glositis (-), atropi papil sternocleidomastoideus
lidah (-), lidah berselaput (-), tidak aktif, hipertrofi (-)
kemerahan di pinggir (-), • Pembesaran nodul
lidah kotor (-).
• Gigi : caries (-), gigi tanggal (-)
thyroid (-)
• Mukosa pucat (-) • Ptekie : (+)
THORAKS
Inspeksi:
Bentuk & ukuran: normal, simetris, barrel chest (-)
Pergerakan dinding dada: simetris
Permukaan dada: ikterik (-), papula (-), petechiae (-), purpura (-),
ekimosis (-), spider naevi (-), vena kolateral (-), massa (-)
Penggunaan otot bantu nafas: SCM tidak aktif
Iga dan sela iga: simetris, pelebaran ICS (-)
Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis: cekung, simetris kiri
dan kanan
Fossa jugularis: tidak tampak deviasi
Tipe pernapasan: torakoabdominal
Ictus cordis : tidak tampak
Palpasi :
• Posisi mediastinum: trakea ditengah, ictus cordis teraba di
ICS V di midklavikula sinistra, thrill (-).
• Nyeri tekan (-), benjolan (-), krepitasi (-).
• Pergerakan dinding dada: simetris.
• Vocal fremitus :
N N
N N
N N
Perkusi :
• Densitas
S S
S S
S S

• Batas paru-hepar:
• Inspirasi : ICS VI
• Ekspirasi : ICS IV
Auskultasi:
Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur
(-), gallop (-).
Pulmo :
+ + - - - -
• Vesikuler +: +
Rhonki - - Wheezing - +
+ + - - - +
ABDOMEN
Inspeksi:
Distensi (-)
Umbilicus: masuk merata
Permukaan kulit: Spider navy (-), Caput medusa (-), ikterik (-),
vena collateral (-), massa (-), scar (-), striae (-), purpura (-),
ptekie (-)
Auskultasi:
Bising usus (+) dbn
Metallic sound (-)
Bising aorta (-)
Perkusi :
Timpani Timpani
Orientasi : Timpani Timpani
Nyeri ketok CVA (-)
Asites (-)
Palpasi:
Nyeri tekan (-)
Hepatomegali (-)
Splenomegali (-)
EKSTREMITAS
 Ekstremitas Atas  Ekstremitas
• Akral hangat : +/+ bawah
• Deformitas : -/- • Akral hangat : +/+
• Edema : -/-
• Deformitas : -/-
• Sianosis : -/-
• Edema : -/-
• Ikterik :-/-
• Clubbing finger : -/-
• Sianosis : -/-
• Purpura : -/- • Ikterik : -/-
• Ptekie : -/- • Clubbing finger : -/-
• Purpura : -/-
 Genitourinaria: tde • Ptekie : -/-
LABORATORIUM (21 01 2019)
Parameter 21/01/2019 Nilai Rujukan

HGB 15,5 g/dL 11,5-16,5 g/dL

RBC 6.06 4,0 – 5,0 [10^6/µL]
WBC 22660 4,0 – 11,0 [10^3/ µL]
HCT 45 37-45 [%]
MCV 74,4 82,0 – 92,0 [fL]

MCH 25,6 27,0-31,0 [pg]

MCHC 34,4 32,0-37,0 [g/dL]
PLT 488 150-400 [10^3/ µL]
Parameter 11/12/2017 Nilai Rujukan
GDS 406 <160
Na 129 135-146
K 4,6 3,4-5,4
Cl 96 95-108
Parameter 11/12/2017 Nilai Rujukan
Kreatinin 0,4 0,6-1,1
Ureum 53 10-50
Asam urat 11,3 2,6-6,0
SGOT 12 <40
SGPT 20 <41
Albumin 4,3 3,8-5,5
RO THORAX
ASSESMENT
 Neuropati diabetikum dengan DM tipe II
terkontrol
Susp pneumonia dd TB paru
PLANNING
Planning diagnostik:
Kultur dahak

Planning Terapi
-IVFD RL 20 tpm
-Inj. Ceftriaxone 2 gr/hari
-Novorapid 3 x 8 unit
-Lavemir 1 x 10 unit malam
- inj omeprazole 1 amp/12 jam
-Inj ondansetron 4 mg/8jam
-Allopurinol 3x 100 mg per oral
N Masalah Pengkajian Plan of Care Instruksi
o
1
Terima kasih