DISFAGIA PADA

KEGANASAN PARU
PENDAHULUAN

Kanker paru  penyebab Insidens mencapai 13%

kematian utama akibat dari total penyakit
keganasan keganasan

Rokok merupakan
penyebab utama kematian
akibat kanker paru
PENDAHULUAN

Kanker paru dapat

menyebabkan gangguan pada
saluran napas, parenkim paru
& organ lain

Disfagia merupakan gejala

yang muncul sebagai akibat
langsung & tidak langsung dari
kanker paru
PENDAHULUAN

Disfagia  gejala kesulitan

menelan akibat primer &
sekunder di orofaring &
esofagus

Disfagia pada kanker paru

terjadi akibat kemoradioterapi
& metastasis kepala-leher
PENDAHULUAN

Penurunan nafsu makan & asupan

makan yang tidak baik
mempengaruhi keberhasilan terapi
& prognosis penderita kanker

Metode akupuntur & radioterapi

paliatif  mengurangi kejadian
disfagia akibat kanker
PENDAHULUAN

Sindroma paraneoplastik  Kematian akibat komplikasi

paralisis plica vocalis, disfagia lebih cepat
radikulopati servikolumbal  dibandingkan dengan kanker
disfagia paru primernya

Penderita kanker paru dengan

disfagia perlu mendapat
perhatian & tatalaksana
segera
DEFINISI DISFAGIA

Disfagia  gangguan proses menelan &

aktivitas makan

Disfagia  pneumonia aspirasi, malnutrisi,

dehidrasi, penurunan BB, obstruksi saluran
napas

Disfagia dapat terjadi pada fase oral/faringeal &

esofageal
DEFINISI DISFAGIA

Anamnesis
& Pemeriksaan Diagnosis
pemeriksaan penunjang disfagia
fisik
DEFINISI DISFAGIA

Pemeriksaan penunjang

• Esofagoskopi transnasal
• Auskultasi servikal
• Laboratorium darah
• Radiologi
• Endoskopi
• Pemantauan pH esofagus
• Tes faal paru
FISIOLOGI MENELAN

Proses menelan
Fase oral

Fase orofaringeal

Fase esofageal
FISIOLOGI MENELAN

Gambar 1. anatomi
cavum oris dan faring
organ menelan

Dikutip dari : Yamasaki M, et al. Nivolumab therapy for synchronous ALK-positive lung cancer and gastric
cancer. Case Rep Oncol. 2017; 10:361-7
FISIOLOGI MENELAN

Gambar 2. Anatomi
esofagus

Dikutip dari: Kasper DL, Jameson J. Disease of esofagus. In: Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL,
editors. Harissons: principle of internal medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hill Companies; 2012. p. 786-99
 FISIOLOGI MENELAN
Tahap menelan Mekanisme fisiologis
Fase oral Makanan masuk rongga mulut
Pengunyahan dan membentuk bolus
Fase orofaringeal Palatum mole mengangkat untuk menutup nasofaring
Laring dan tulang hyoid bergerak anterior dan ke atas
Epiglotis bergerak posterior dan kebawah untuk menutup
Sfingter esofagus atas relaksasi dan terbuka
Lidah mendorong bolus ke esofagus
Faring kontraksi dan menutup sfingter atas
Laring dibuka kembali

Fase esofageal Esofagus kontraksi berurutan

Sfingter esofagus bawah relaksasi Tabel 1. Fase
Bolus mencapai lambung mekanisme menelan

Dikutip dari: Strom HH, et al. How do elderly poor prognosis patients tolerate palliative concurrent chemoradiotherapy for
locally advanced non small-cell lung cancer stage III? a subset analysis from a clinical phase III trial. Clin Lung Cancer.
2015;16(3):183-92.
ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI
DISFAGIA
Disfagia orofaringeal

• Kesulitan pada fase awal menelan

Disfagia esofageal

• Sensasi makanan dan atau cairan terhalang dalam perjalanannya dari mulut
ke perut

• Banyaknya kelainan yang tumpang tindih mengakibatkan kesulitan

membedakan disfagia orofaringeal dan esofageal
ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI
DISFAGIA
Nervus kranial Muskulus

Trigeminus (V) Otot mastikasi

Myelohioid
Tensor veli palatini
Digastrik anterior

Fasialis (VII) Muskulus fasialis

Stylohioid
Digastrikus posterior Tabel 2. Inervasi
muskulus utama
Glosofaringeus (IX) Stylofaringeus menelan

Dikutip dari: .Yamasaki M, et al. Nivolumab therapy for synchronous ALK-positive lung cancer and gastric cancer.
Case Rep Oncol. 2017;10:361-7.
ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI
DISFAGIA
Nervus kranial Muskulus
Vagus (X) Levator levi palatini
Palatofaringeus
Salfingofaringeus
Muskulus laringeus intrinsik
Krikofaringeus
Konstriktor faring
Hipoglosus (XII) Muskulus intrinsik glosus
Hyoglosus
Genohyoid
Genioglosus
Styloglosus Tabel 2. Inervasi
Tirohyoid muskulus utama
menelan

Dikutip dari: .Yamasaki M, et al. Nivolumab therapy for synchronous ALK-positive lung cancer and gastric cancer.
Case Rep Oncol. 2017;10:361-7.
ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI
DISFAGIA

Kelainan struktural penyebab disfagia

Kongenital Didapat
- Bibir sumbing & palatum - Striktur faring, kerongkongan, sfingter
- Osteophytes cervicalis
- Divertikulum Zenker
ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI
DISFAGIA
Kelainan fungsi penyebab disfagia

• Kerusakan organ rahang, bibir sampai faring

• Kelemahan kontraksi lidah, otot bukal dan
labial
• Xerostomia
• Kemoterapi Ca
ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI
DISFAGIA

Gambar 3. Penetrasi
dan aspirasi akibat
disfagia

Dikutip dari: .Yamasaki M, et al. Nivolumab therapy for synchronous ALK-positive lung cancer and gastric cancer.
Case Rep Oncol. 2017;10:361-7.
ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI
DISFAGIA
Penetrasi laringeal  muntahan bahan dari mulut atau esofagus
memasuki laring di atas plika vokalis

Aspirasi  muntahan materi bolus melampaui plika vokalis

Kelemahan, kelumpuhan, gangguan fiksasi anatomis proses

menelan dapat menyebabkan aspirasi
ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI
DISFAGIA

Faktor penentu efek aspirasi pada individu

• Kuantitas aspirasi
• Kedalaman bahan aspirasi di jalan napas
• Sifat fisik aspirat
• Mekanisme clearance paru individu
 KEGANASAN PARU PENYEBAB DISFAGIA

Sekunder:
- Kemoradioterapi Toksisitas
- Sindroma
Kemoterapi
paraneoplastik
Primer:
Kanker paru
primer
Gejala Gejala
bronkopulmoner esofageal
• Sakit mulut
• Disfagia
• Neuropati perifer Batuk Esofagitis
• Alopesia Sesak napas Disfagia
KEGANASAN PARU PENYEBAB
DISFAGIA
Disfagia  komponen pengukuran kualitas hidup pada penelitian
efektifitas kemoradioterapi

Berbagai kuesioner digunakan untuk penilaian kualitas hidup

kemoradioterapi kanker paru

2 komponen utama dalam kuesioner: gejala langsung berhubungan

dengan kanker & efek samping tatalaksana kanker
MEKANISME DISFAGIA AKIBAT
KANKER PARU
Sel ganas kanker paru dapat metastasis secara hematogen &
limfogen ke organ proses menelan

Sindroma paraneoplastik  gangguan proses fisiologis &

metabolik terhadap organ menelan

Gejala disfagia akibat kanker pary ditandai dengan atau tanpa

disfonia
MEKANISME DISFAGIA AKIBAT
KANKER PARU

Invasi sel kanker ke plika vokalis mudah menekan

esofagus & n. Laringeus rekuren

Gejala disfonia, gangguan n.laringeus rekure &

gangguan menelan esofagus  pertanda stadium T4
MEKANISME DISFAGIA AKIBAT
KANKER PARU
Gangguan disfagia perlu perawatan oleh pulmonologis,
gastroenterologis dan ahli THT

Endoskopi gastroesofageal standar diagnostik

gangguan disfagia

Penemuan sel kanker di esofagus melalui biopsi

endoskopi merupakan petunjuk metastasis jauh ke organ
di luar paru
MEKANISME DISFAGIA AKIBAT
KANKER PARU
• Sindroma paraneoplastik menyebabkan
disfagia secara tidak langsung

• Gangguan n.kranialis (N.IX, X, XII) akibat

sindroma paraneoplastik  gejala disfagia
MEKANISME DISFAGIA AKIBAT
KEMORADIOTERAPI
Acute radiation
Kemoradioterapi  Kemoradioterapi
oesophagitis (ARO)
bunuh sel ganas tapi menekan aktivitas
ditemukan bersama
juga mempengaruhi produksi sumsum
neutropenia akibat
jaringan sehat tulang  neutropenia
kemoradioterapi

Dosis besar radioterapi

Neutropenia  ↑
 ↓ ikatan jaringan
kerentanan jaringan
esofagus  rentan
esofagus  esofagitis
cedera
MEKANISME DISFAGIA AKIBAT
KEMORADIOTERAPI
Efek samping kemoterapi Efek samping radioterapi
Nausea Esofagitis
Vomiting Disfagia
Fatigue Pneumonitis
Neuropati motorik Neutropenia
Neuropati sensorik Myelosupresi
Infeksi
Anemia
Febril neutropenia
Neutropenia Tabel 3. Efek samping
kemoradioterapi

Dikutip dari: . Sztankay M, et al. Clinical decision-making and health-related quality of life during first-line and
maintenance therapy in patients with advanced non-small cell lung cancer (NSCLC): findings from a real-world
setting. BMC Cancer. 2017;17(565):1-8.
MEKANISME DISFAGIA AKIBAT
KEMORADIOTERAPI
Agen kemoterapi kanker paru dapat menyebabkan gejala disfagia

Rejimen afatinib menyebabkan disfagia, diare, stomatitis

Crizotinib memiliki efek samping gastroenteritis dan disfagia

Penelitian Benjamin J. Solomon (2015)  insidens disfagia akibat

crizotinib 1% lebih besar dibanding kemoterapi berbasis
platinum
MEKANISME DISFAGIA AKIBAT
KEMORADIOTERAPI
Hyperfractioned (HF)
Sindroma paraneoplastik
radioterapi total 60 Gy
ditandai oleh antibodi
selama 18 hari
anti-Hu  bilateral vocal
menimbulkan gejala
cord paralysis (BCVP)
esofagitis akut dan disfagia

Kerusakan n.vagus akibat

radioterapi menyebabkan
Gejala BCVP  suara serak
respons menelan serta
& disfagia
refleks terhadap rangsang
bolus menurun
PENATALAKSANAAN GANGGUAN
DISFAGIA
Tatalaksana disfagia akibat langsung dan tidak langsung
disesuaikan dengan kelainan

Pengobatan digolongkan menjadi konservatif,

medikamentosa dan operasi

Pengobatan konservatif lebih sering diberikan dengan

pertimbangan tidak memberi beban lebih pada fisik
penderita
PENATALAKSANAAN GANGGUAN
DISFAGIA
Terapi konservatif yaitu melalui pemasangan NGT sebagai
jalur pemberian makanan

Rehabilitasi menjadi pilihan terapi untuk disfagia, dengan

teknik postural, modifikasi volume dan kecepatan
pemberian makanan, serta modifikasi diet

Penurunan fraksi dan fase radiasi juga termasuk metode

konservatif tatalaksana disfagia
PENATALAKSANAAN GANGGUAN
DISFAGIA
Klasifikasi disfagia
Level 1: puding, kentang tumbuk,
daging cincang
Level 2: sup krim, bubur gandum,
bubur yogurt
Level 3: jus tomat, air beras
Level 4: air, jus jeruk
Dikutip dari: Palma DA, et al. Thoracic radiotherapy for extensive stage small-cell lung cancer: a meta-analysis. Clin
Penggolongan diet disfagia
Diet 1: cairan encer (teh, kopi, air)
Diet 2: nectar cairan kental (sup krim, sup
tomat)
Diet 3: cairan kental (madu)
Diet 4: puding, pisang tumbuk
Diet 5: makanan lunak mekanis (daging iris,
kacang rebus)
Diet 6: makanan kunyah (pizza, keju)
Diet 7: makanan kering (muffin, nasi, roti) Tabel 4. penggolongan
Diet 8: makanan kombinasi disfagia dan jenis diet
penderita disfagia
Lung Cancer. 2015;85:1-6.
PENATALAKSANAAN GANGGUAN
DISFAGIA
Tatalaksana medikamentosa bersifat simptomatis dan
suportif

Pemberian golongan serotonin antagonis (ondansetron

dan granisetron) membantu menurunkan mual muntah
dan proses menelan

Kerusakan nervus kranialis diredam melalui pemberian

neurotropik dan kortikosteroid
PENATALAKSANAAN GANGGUAN
DISFAGIA
Peningkatan tonus sfingter esofagus dapat diterapi
dengan injeksi toksin botulinum tipe A melalui endoskopi

Diltiazem digunakan untuk memperbaiki kontraksi &

motilitas esofagus pada spasme esofagus

Disfagia akibat akalasia diberikan nitrat atau ISDN dengan

pengawasan khusus
PENATALAKSANAAN GANGGUAN
DISFAGIA
Pembedahan  pilihan terakhir terapi disfagia penderita
kanker paru

Dilatasi esofagus penderita radioterapi dengan

pembedahan meningkatkan prognosis kematian
penderita

Gastrostomi menimbulkan komplikasi seperti pneumonia

aspirasi, GERD, asites dan obesitas morbid
PENATALAKSANAAN GANGGUAN
DISFAGIA
Cricopharyngeal myotomy (CPM)  menurunkan
tekanan sfingter gastroesofageal

Indikasi CPM  disfagia neurogenik dan stroke

Teknik bedah untuk mencegah pneumonia aspirasi :

medialisasi, suspensi laringeal, penutupan laringeal,
pemisahan diversi laringotrakeal
PENATALAKSANAAN GANGGUAN
DISFAGIA
Paska pembedahan perlu rehabilitasi untuk adaptasi
terhadap kondisi anatomis baru

Teknik rehabilitasi  direk (dilakukan saat menelan

makanan) & indirek (memperkuat otot menelan)

Rehabilitasi bertujuan memperbaiki ROM, koordinasi,

dan kekuatan otot rahang

Akupuntur juga digunakan sebagai terapi komplemen

untuk disfagia pada kanker paru
SIMPULAN

Disfagia adalah gangguan menelan yang disebabkan oleh kelainan

anatomis, fungsional, dan saraf

Disfagia pada kanker paru disebaban oleh multifaktor yaitu kanker

primer, metastasis, kemoradioterapi, & sindroma paraneoplastik

Disfagia adalah komorbid mengakibatkan perburukan prognosis

penderita kanker paru
SIMPULAN

Penderita kanker paru dengan disfagia renan mengalami

pneumonia aspirasi & penurunan kondisi

Tatalaksana disfagia melibatkan multidisiplin dari pulmonologi,

THT, gastroenterologi, radioterapi, dan bedah

Tatalaksana disfagia kanker paru berupa konservtaif,

medikamentosa, pembedahan, akupuntur, dan rehabilitasi