IDENTITAS

PASIEN

Nama : An. M
Jenis kelamin : laki-laki
Usia : 1 tahun 8 bulan
Alamat : Pabuaran Cirebon
Tanggal MRS : 13 Agustus 2020
Tanggal Pemeriksaan : 13 Agustus 2020
Ruangan : Poliklinik
Riwayat Penyakit Sekarang

• KU: Kontrol SN
• Pasien laki-laki usia 1 tahun 8 bulan datang ke poliklinik untuk
melakukan kontrol rutin. Pasien mempunyai riwayat bengkak
diseluruh tubuh 1 bulan yang lalu disertai BAK yang sedikit dengan
frekuensi 1x sehari warna urin kuning keruh. Saat ini keluhan
bengkak disangkal dan BAK tidak ada keluhan. Keluhan seperti
demam dan peningkatan nafsu makan disangkal. Keluhan batuk
pilek disangkal. Pasien kontrol setiap 1 minggu sekali, saat ini
kontrol yang ke-5. Pasien rutin mengkonsumsi prednison dengan
dosis terakhir 2-1-1 tablet dan diminum setiap hari. Riwayat
berpergian keluar kota selama 14 hari terkahir disangkal.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan
yang sama.
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
• Pasien merupakan anak kedua dari dua
bersaudara.
• Tidak ada keluhan atau penyulit selama
kehamilannya.
• Pasien lahir cukup bulan, spontan, langsung
menangis. Berat badan lahir 3200 gram dan
panjang badan 50 cm
Riwayat Penyakit Keluarga
Pada keluarga pasien tidak ada yang
mengalami keluhan serupa.
Riwayat Imunisasi
• Hep B : usia 1 hari
• BCG usia 1 bulan
• DPT-HB Usia 2 , 3 dan 4 bulan
• Polio Usia 1,2,3 dan 4 bulan
• Campak Usia 9 bulan
 Pemeriksaan Fisik

 Kepala : normocephal, moonface (-)

KU : TSS  Mata : Conjungtiva anemis -/-, edema palpebra -/-
Kesadaran : CM  Mulut : Mukosa bibir tidak kering, lidah tidak kotor
 Tenggorokan: Faring tidak hiperemis, tonsil T2-T2 tidak hiperemis.
Tanda-tanda vital:  Thorak
SPO2 : 97%
Pulmo : Vbs +/+, Rh -/-, Wh-/-
Nadi : 140x/m
Cor : BJ I II reguler M(-), G(-)
Suhu : 36,6°C
 Abdomen
R : 28x/m
• Inspeksi : Distensi abdomen (-)
• Auskultasi : Bising usus (+)
Status antopometri
• Palpasi : Nyeri tekan (-) hepatomegali (-), splenomegali (-)
BB saat ini: 12 kg
• Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen
TB : 75 cm
 Ekstremitas :
• Eks. Atas : akral hangat, CRT < 2”, pitting oedem -/-
• Eks. Bawah : akral hangat, CRT < 2”, pitting oedem -/-
 Pemeriksaan Penunjang
Tanggal
13/08/2020

Pemeriksaan Hasil Pemeriksan Nilai rujukan

Protein Urin NEG <10 mg/dL

 Resume
Anamnesis: Pasien laki-laki usia 1 tahun 8 bulan datang ke poliklinik untuk
melakukan kontrol rutin. Pasien mempunyai riwayat edema anasarka 1
bulan yang lalu disertai oliguria dengan frekuensi 1x sehari warna urin
kuning keruh. Saat ini keluhan edema disangkal dan BAK tidak ada keluhan.
Keluhan seperti demam dan peningkatan nafsu makan disangkal. Keluhan
batuk dan pilek disangkal. Pasien kontrol setiap 1 minggu sekali, saat ini
kontrol yang ke-5. Pasien rutin mengkonsumsi prednison dengan dosis
terakhir 2-1-1 tablet dan diminum setiap hari. Riwayat berpergian keluar
kota selama 14 hari terkahir disangkal.

Pem.Fisik : status antopometri BB 12 kg, TB: 75 cm. TTV dbn, edema

palpebra -/-, moon face (-), distensi abdomen (-), edema ekstremitas -/-

Hasil lab: hasil pemeriksaan urin lengkap tidak ditemukan proteinuria.

 Diagnosis

Diagnosis Banding
 Sindrom nefrotik sensitif steroid
 Sindrom nefrotik relaps
 Sindrom nefrotik resisten steroid

Diagnosis kerja
 Sindrom nefrotik sensitif steroid
 Tatalaksana

 Prednison 3-0-0 tablet diberikan selang sehari