Efek Fisiologis Anestesi Spinal

R2
Efek Kardiovaskular

Blok Simpatis
• Peripheral vascular resistance
• Cardiac Output
• Frek Jantung
• Stroke Volume
• Venous Return  gravitasi  perubahan
posisi
• Kontraktilitas jantung
Faktor yang mempengaruhi
derajat hipotensi
• Ketinggian blok
• Posisi pasien  head down
• Faktor pasien  kondisi pasien dan tonus
simpatis basal  hipovolemik, kehamilan,
elderly
• Faktor agen anestesi :
1. Jenis obat  bupivakain < tetrakain
2. Barisitas  hiperbarik > iso/hipobarik
3. GA
Efek terhadap Respirasi
• Setinggi mid thorax  tidak mempengaruhi
volume tidal, RR, ventilasi semenit, End tidal
PCO2.
• Total spinal  respiratori arrest  paralisis
otot –otot pernafasan dan atau iskemia
batang otak
• Obese  memperbaiki oksigenasi
• Fungsi Inspirasi dan ekspirasi  utama :
Diafragma (C3-5) dibantu m. intercostalis
eksternus dan otot – otot asesoris (m.
sterniklidomastoideus dan skalenus) 
meningkat
• Konsumsi O2 dan produksi CO2 menurun
(10-20%)
• Minimal/tidak ada : ventilasi semenit, ventilasi
dead space, perbedaan O2 dan CO2 alveolar-
arteri, shunt intrapulmoner, tekanan parsial
O2 dan CO2  mid thorax
• SAB setinggi T4-T10 meningkatkan PaO2
sebesar 1 kPa  peningkatan Compliance
dinding dada  peningkatan ventilasi-perfusi
matching
TERIMA KASIH
Syncope

• Gejala awal : nausea, vomitus

• Venous return yang mendadak berkurang 
CO berkurang
• Respon normal takikardi dan vasokonstriksi
• Selama syncope  bradikardi
• Aktivitas simpatis kembali  VR, TD, HR
meningkat
• Bila tidak sadar  pemulihan disertai kejang
epileptiform
• Lebih sering terjadi pada wanita hamil
• Pencegahan
1. Dengan alfa dan beta agonis
2. Posisi pasien
Ketinggian blok spinal

Ketinggian blok ditentukan oleh penyebaran

obat anestesi lokal ke arah sefalad pada
LCS.
Penyebaran ini dipengaruhi oleh banyak
faktor.
Penilaian Penyebaran Obat
Anestesi lokal Intrathekal
 Penilaian fungsi afferent
– dengan terbloknya serabut saraf C,Ad,Ab
– Metode rutin (pinprick)
 Penilaian fungsi efferent
– fungsi motorik dan autonom
• motorik (modified bromage scale )
• Autonom (perubahan cardiovascular ,warna dan
suhu pada region yang terblok)
– tidak spesifik
Mekanisme Penyebaran Obat
Anestesi Lokal
• Tahap awal disebabkan karena perpindahan
LCS akibat arus yang terjadi pada LCS

• Tahap kedua tahap yang sangat penting

saling pengaruh mempengaruhi antara
densitas obat anestesi lokal dan LCS serta
gravitasi

• Tahap ketiga adalah adanya difusi obat

anestesi lokal dalam LCS dan jaringan saraf
Definisi
• Densitas adalah perbandingan massa suatu
zat dengan volumenya.

• Specific gravity adalah perbandingan densitas

suatu Zat dengan standar(air pada suhu 4
ºC) .

• Barisitas analog dengan specific gravity tetapi

perbandingannya adalah antara obat anestesi
lokal anestesi local dengan LCS pada suhu 37
ºC.
 Faktor-faktor yang mempengaruhi penyebaran
anestesi lokal intrathekal

Karakteristik anestesi lokal Teknik

Barisitas Posisi pasien
Volume/dosis/konsentrasi Tempat injeksi
Suhu anestetetik lokal Tipe jarum/alignment
Viskositas Kateter intrathekal
Obat additiv Arus aliran anestetik lokal
Injeksi epidural

Karakteristik Pasien
Umur
Tinggi badan
Berat badan
Jenis kelamin
Tekanan intra abdomen
Anatomi spinal
Volume LCS lumbosacral
Kehamilan
 Barisitas
Barisitas dan posisi pasien merupakan faktor terpenting
dalam penyebaran obat intrathekal

• Isobaric
– lebih banyak variabilitas dan kurang dapat diprediksi
• Hiperbarik
– lebih dapat diprediksi dengan penyebaran yang lebih jauh
kearah gravitasi dan lebih sedikit pengaruh variasi
antarpasien
• Hipobarik
– penyebaran ke sefalad jika dipertahankan dalam posisi
duduk
– Kekurangan  tertundanya prosedur bedah pooling vena
 venous return ↓ sehingga berisiko hipotensi
Volume/Dosis/Konsentrasi

• Determinan yang menentukan penyebaran

obat anestesi lokal isobaric

• Hiperbarik ,barisitas vs gravitasi dominan

– Perbedaan efek + tapi tidak
berhubungan secara linear
– Berhubungan dengan peningkatan
durasi.
Suhu obat anestesi lokal

• LCS dan anestesi local menunjukan

penurunan densitas secara linear bila
suhunya meningkat
• Lebih relevan pada obat anestesi lokal
isobaric
Visicositas

• Visikositas berbanding lurus dg

densitas
• Visikositas yang lebih besar
menyebar lebih jauh
 Anetesi local dan additive

• Tidak mempengaruhi penyebaran tetapi mem

perpanjang durasi.
• Perubahan densitas oleh additive sangat kecil
 tidak bermakna
• Alkalinisasi obat anestesi lokal tidak
meningkatkan penyebaran tetapi
memperpanjang durasi
Posisi pasien

• Berperan penting bila kombinasi

dengan hiperbarik dan hipobarik

• Posisi merupakan aplikasi Gravitasi

pada spinal anestesia.
Ketinggian injeksi

• Penting pada obat anestesi lokal isobarik

• Hiperbarik  pengaruh gravitasi
mempunyai peran yang lebih dominan
• Injeksi obat hiperbarik sefalad dari puncak
kurvatura lumbal menyebabkan sebagian
besar mengalir ke region thorak sehingga
penyebarannya lebih jauh ke region thorak.
Tipe jarum dan alignment

• Menentukan arah aliran obat anestesi lokal

• Signifikan untuk isobarik ( evidence tidak
konsisiten)
• Agent hiperbarik tidak signifikan (densitas-
gravitasi yang dominan).
• Alignment  tehnik paramedian dimana
sudut injeksi yang mengarah ke sefalad
penyebaran lebih sefalad
 Cateter intrathekal

• untuk injeksi berulang atau infuse kontinyu

• Posisi dan arah ujung cateter secara
bersama-sama menentukan penyebaran
obat anestesi local
 Arus injeksi

• Beberapa faktor mempengaruhi terjadinya

arus obat anestesi lokal dalam LCS antara
lain: ukuran jarum,bentuk dan orientasi bevel
dan kecepatan injeksi.
• Barbotase
• Pada obat isobarik kecepatan injeksi
↑ketinggian blok
• Pada hiperbarik kecepatan injeksi yang lebih
lambat penyebaran yang lebih jauh
 Injeksi Epidural
(Combine spinal Epidural )
Blok yang lebih luas dari yang diperkirakan dosisi lebih sedikit.

1. Kebocoran obat ruang sub arachnoid via lubang pada

dura mater.
2. Berlanjutnya penyebaran obat anestesi lokal yang diberikan
sebelumnya tanpa pengaruh injeksi epidural.
3. Analgesia subklinis sebelumnya pada level yang lebih tinggi
menjadi nyata akibat penyebaran obat anestesi lokal
epidural melalui perineural atau transdural.
4. Tekanan ruang epidural  mendekati tekanan atmosfir 
anestesi lokal menyebar lebih baik
5. Penekanan oleh cateter epidural dan volume lokal anestesi
 terperasnya CSF
Karakteristik pasien
 Umur
 anatomi spinalnya
 Tinggi pasien
 tidak ada hubungan antara penyebaran dan tinggi badan
 Berat badan
 isobarik menunjukkan secara bermakna
 hiperbarik tidak terdapat hubungan yang bermakna
 Jenis Kelamin
 bentuk pinggul , Perbedaan densitas LCS
 Tekanan inta abdomen
 ↑Tekanan intra abdomen  ↑ aliran darah di vena
epidural  distensi dan menekan theca sehingga
mengurangi volume LCS
Karakteristik pasien

 Anatomi spinal
 Variasi pada kurvatura spinal
 Penyebaran bersifat bimodal
 Volume LCS lumbosakral
 usia,berat badan dan tinggi badan volume LCS
lumbosacral
 penelitian reggresi linier  ketinggian.
 Kehamilan
 lordosis lumbal
 perubahan volume serta densitas LCS
 peningkatan sensitifitas saraf yang diperantarai
progesteron
Hipobarik Isobarik Hyperbarik
Posisi pasien Ketinggian injeksi Posisi pasien
Volume/dosis/konsent Ketinggian injeksi
rasi
Suhu Viskositas
Tipe jarum dan Anatomi tulang
Alignment belakang
Kecepatan/Arus Jenis kelamin
injeksi
Berat badan Tinggi badan
Blok Spinal
• Evaluasi anestesia spinal: Bromage scale
• No block (0%) Full flexion of knees and feet
possible
• Partial block (33%) Just able to flex knees, still
full flexion of knees possible
• Almost complete block (66%) Unable to flex
knees. Flexion of feet still possible
• Complete block (100%) Unable to move legs or
feet
• Gerakan diafragma C3-5
• Gerakan sikut C5-8
• Gerakan Otot Bahu C6-8
• Gerakan pergelangan tangan C6-7
• Gerakan tangan dan jari C7-8.T1
• Gerakan interkostal T1-11
• Gerakan otot abdomen T7-12
• Gerakan ekstensi lutut L3-4
• Gerakan fleksi pinggul L1-3

• Gerakan ekstensi pinggul L5-S1

• Gerakan fleksi lutut L5-S1
• Gerakan fleksi pergelangan kaki L4-5
• Gerakan ekstensi pergelangan kaki S1-2
Efferen sympatis
• Kepala ,leher,extr atas T1-5
• Jantung T1-5
• Paru paru T2-4
• esofagus(distal end) T5-6
• Pankreas dan limpa T6-10
• Lambung T6-10
• Liver-empedu T7-9
• Glnd Adrenal T8-L1
• Usus halus T9-10
• Uterus T10-L1
• Ginjal,ureter T10-L2
• Testis-ovarium T10-11
• Kolon T11-L2
• Vesica T11-L2
• Prostat T11-L1
 Indikasi
Prosedur Bedah Ketinggia Teknik Keterangan
n blok
Perianal L1-2 Hiperbarik (SP) Pasien harus tetap head up atau
hipobarik (Jackknife head down untuk mencegah
Perirektal position), Isobarik penyebaran
(horizontal)
Lower extremity, T10 Isobarik Hypobaric and hyperbaric
Hip, TURP, solutions are also suitable but
Vaginal/cervical may
produce higher blocks than
necessary
Herniorraphy T6-8 Hiperbarik Isobaric solutions injected at L2-
Pelvic procedures (horizontal) 3 interspace may also be
Appendectomy Suitable
Abdominal, SC T4-6 Hiperbarik Upper abdominal procedures
(horizontal) usually require concomitant,
general anesthesia to prevent
vagal reflexes and pain from
traction on diaphragm,
esophagus, and the like
Kontraindikasi

Absolute
1. Pasien menolak
2. Infeksi di tempat penyuntikan
3. Koagulopati
4. Hipovolemia berat
5. TIK yang meningkat
6. Stenosis Aorta berat
7. Stenosis mitral berat
Kontraindikasi

Relatif
1. Pasien yang tidak kooperatif
2. Sepsis
3. Kelainan defisit neurologis (demielinisasi)
4. Lesi stenosis katup jantung
5. Deformitas spinal berat
Kontraindikasi

Kontroversial
1. Riwayat operasi tulang belakang
2. Tidak dapat berkomunikasi dengan pasien
3. Operasi dengan durasi yang lama, kemungkinan
perdarahan yang banyak, tindakan yang dapat
mempengaruhi respirasi