Clinical Science Session (CSS)

Pain Management
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU
BAGIAN ILMU ANESTESI KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNIVERSITAS JAMBI
RADEN MATTAHER 2020

Disampaikan oleh : Putri Maria

Pembimbing : dr. Isrun Masari, Sp.An
 Pendahuluan
Nyeri adalah sensori subyektif dan
Pengontrola n nye ri yang ti da k ade kua t
emosional
me ri e feyang
mbeadalah k ne gatidak t emenyenangkan
ti ve subyektif
rha dap kua l ita s
Nyeri sensori dan
yang didapat
Pengontrola
hidup, fungsin , nyedaterkait
nri pe muldengan
yang ti da k ade
ihan kerusakan
se cakua
ra t
emosional
me
fungsiona feriyang
mbe ri l,eaktualksi ko
ne ga tidak emenyenangkan
ti ve t kasi
kompli rha dap
pascakua l itaatau
s
jaringan maupun potensial,
yang didapat
hidup,
pembeda fungsi daterkait
ha n, , dan pe muldengan
n risiko ihan pe
nyeri kerusakan
se ca rae n pa sc a
rsist
menggambarkan
fungsiona
kondisi terjadinya
ra si l,aktual
jaringan
ope ri si ko maupun
kompli kasipotensial,
pasca atau
kerusakan
pembeda ha n, dan risiko nyeri pe rsist e n pa sc a
menggambarkan kondisi terjadinya
ope ra si
kerusakan

Tujua
Tujua
nn
dari
dari
manaj
manaj
emen
emen
nyeri
nyeri

adala
adala
hh
untuk
untuk
memp
memp
erbaik
erbaik
ii
kualit
kualit
as
as
hidup
hidup
pasien
pasien
,,
memf
memf
asilita
asilita
si
si
penye
penye
mbuh
mbuh
an
an
segera
segera
dan
dan
kemb
kemb
ali
ali ke
ke
fungsi
fungsi
tubuh
tubuh
yang
yang
semp
semp
urna,
urna,
meng
meng
urangi
urangi
morbi
morbi
ditas
ditas
dan
dan
memu
memu
ngkin
ngkin
kan
kan
untuk
untuk
keluar
keluar
dari
dari
rumah
rumah
sakit
sakit
seseg
seseg
era
era
mung
mung
kin
kin
 Nyeri dan Fisologinya
International Association for Study of Pain (IASP) : Nyeri adalah sensori
subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait
dengan kerusakan jaringan

Ujung saraf bebas

sebagai nosiseptor
(reseptor nyeri)
 Macam-macam Reseptor Nyeri (Nosiseptor) Berdasarkan
Letak

Kutaneus Somatik Visceral

Berasal dari kutan dan subkutan
Meliputi reseptor nyeri Meliputi organ-organ
●
● ●
●
Nyeri mudah dialokasi dan didefinisikan
●
Dua jenis serabut saraf : serabut C (tidak yang terdapat pada tulang, viseral seperti jantung, dll
bermielin) dan serabut A delta
(bermielin) pembuluh darah, saraf, ●
Tidak sensitif terhadap
●
Serabut A menghantarkan impuls lebih otot, dan jaringan pemotongan organ
cepat
●
Serabut C merespon panas, mekanis dan penyangga lainnya. ●
Sensitif terhadap
kimia ●
Nyeri tumpul dan sulit penekanan, iskemia dan
●
Serabut A menghasilkan sensasi tajam
dan cepat dilokalisasi inflamasi.
 Proses penghantaran Stimulus Nyeri
Proses rangsangan yang mengganggu sehingga
Transduksi
●

menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri

Proses penerusan impuls nyeri dari tempat

Transmisi
●

transduksi melalui nosiseptor saraf perifer

Melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf

●

Modulasi desenden dari otak yang dapat mempengaruhi

transmisi nyeri setinggi medula spinalis.

Hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks

Persepsi
●

dan unik yang dimulai dari proses transduksi,

transmisi, dan modulasi yaitu persepsi nyeri.
 Klasifikasi Nyeri
Menurut onset dan stimulus penyebab

Menurut mekanisme terjadinya nye

Nyeri akut : hilang dalam jam hingga hari (7 hari)

Nosiseptif : nyeri yang ditimbulkan oleh rangsangan

disebabkan kerusakan jaringan dan reaksi inflamasi
Nyeri kronik : menetap bulanan bahkan tahunan

Non- nosiseptif (neuropatik) : nyeri yang disebabkan

kerusakan jaringan saraf sentral maupun perifer.

• Menurut berat ringannya : nyeri ringan, sedang dan berat

 Penilaian Skala Nyeri
• Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh
individu
• Ada empat skala yang digunakan untuk menentukan derajat intesitas nyeri.

Ekspresi wajah Verbal Rating Numerical Rating Visual Analog

Scale (VRS). Scale (NRS) Scale (VAS).

●
Pasien ditanya
●
Pasien ditanya ●
Pasien membuat tanda
●
Untuk pasien yang
tentang derajat nyeri. tentang intensitas silang pada garis yang
tidak dapat mengambarkan
(ringan, sedang, hebat nyerinya dalam
berkomunikasi baik dan sangat hebat) itensitas nyerinya
bentuk angka.
Pilihan Penggunaan Skala Penilaian Nyeri
 Penilaian Nyeri untuk Anak-Anak
• Pada anak-anak usia dibawah empat tahun untuk menilai
nyerinya bisa menggunakan beberapa indikator yang hasilnya
diakumulasi
 Tujuan Penatalaksanaan Nyeri

Menurunkan
Meminimalka
kemungkinan
Mengurangi
n reaksi tak
Mengurangi
penderitaan
berubahnya
Meningkatka
diinginkan
intensitas
nyeri
danakut
dan
n kualitas
atau
ketidakmamp
menjadi
durasi
hidup
intoleransi
pasien
keluhan
gejala
uan akibat
nyeri
nyeri
terhadap
kronis
nyeri
yang
terapi nyeri
persisten
 Prinsip Penatalaksanaan Nyeri
• World Health Organisation Analgesic Ladder diperkenalkan untuk
meningkatkan penanganan nyeri pada pasien dengan kanker namun juga
dipakai untuk menangani nyeri akut.
 Prinsip Penanganan Nyeri Berdasarkan World Federation of
Societies of Anaesthesiologists (WFSA) Analgesic Ladder
• Langkah 1. Awalnya nyeri dapat dianggap
sebagai keadaan yang berat sehingga perlu
dikendalikan dengan analgesik yang kuat,
diberikan secara suntik.
• Langkah ke 2. Pemulihan yang
menggunakan rute oral untuk memberikan
analgesia.
• Langkah terakhir adalah ketika rasa sakit
dapat dikontrol hanya dengan
menggunakan obat-obatan yang bekerja di
perifer
Pilihan Obat-Obatan untuk Mengatasi Nyeri
 Terapi Farmakologi
Obat Analgesik Non Opioid
Langkah pertama untuk penatalaksanaan nyeri ringan sampai sedang,
menggunakan analgesik nonopioid, terutama asetaminofen (Tylenol)
dan OAINS.

Asetaminofen OAINS
●
Suatu analgetik-antipiretik ●
Efektif untuk nyeri akut ringan-sedang
●
Sifat analgetik, anti inflamasi dan antipiretik
●
Efek anti inflamasi kurang ●
Anti pembekuan darah (+)
●
Dosis oral 500-1000 mg/4-6 jam (maks 4000 mg/hari) ●
MOA : inhibisi sintesis prostaglandin dari asam arakidonat
●
ESO : hepatotoksik ●
ESO : iritasi GI tract / ulkus peptikum dan gangguan platelet
Golongan OAINS
 Beberapa Contoh OAINS
●
KI : pasien dengan gangguan pembekuan darah, anak < 12 tahun : menyebabkan Reye

Asetosal / aspirin ●
sindrome
Dosis : 325 – 650 mg PO 3-4 jam sekali (anak : 15-20 mg/kgBB/kali, 4-6 jam sekali,
maks 3.6 gr/hari)

Ketorolak menghambat sintesis prostaglandin di perifer tanpa mengganggu reseptor

Ketorolac
●

opioid di sistem saraf pusat.

●
Dosis awal : 10-30 mg dan dapat diulangi tiap 4-6 jam
●
Sifat analgetik setara opioid (30 mg ketorolac = 12 mg morfin = 100 mg petidin)

COX-2 inhibitor ●
Bersifat selektif : efek samping gastrointestinal berat yang lebih sedikit dibandingkan
dengan OAINS nonselektif
Contoh obat : celecoxib, rofecoxib
(Coxib)
●

●
ESO : hipertensi, CHF dan gagal ginjal
 Analgetik Opioid
• Analgesik opioid merupakan
Golongan Opioid kelompok obat yang memiliki
sifat-sifat seperti opium atau
morfin
• Analgesik opioid efektif dalam
Agonis-
Agonis Antagonis penanganan nyeri nosiseptif
antagonis
maupun neuropatik.
• Dalam klinik opioid digolongkan
menjadi golongan opioid lemah
(misalnya kodein dan tramadol)
dan kuat (morfin, petidin)
• ESO : depresi pernapasan, mual,
muntah, sedasi, dan konstipasi
 Reseptor Opioid

Reseptor opioid

Reseptor μ (mu) Reseptor δ (delta) Reseptor κ (kappa) Reseptor σ (sigma) Reseptor ε (epsilon)

μ 1 : analgesi dan μ 2 : analgesi spinal,

sedasi depresi nafas, euforia Analgesia spinal, eliptogen analgesia spinal, miosis, sedasi Disforia, halusinasi, stimulasi jantung. Respon hormonal.
 Contoh Analgetik Opioid
●
Morfin paling mudah larut dalam air dan kerja analgesinya cukup panjang

Morfin ●
(long acting).
Dosis anjuran untuk menhilangkan nyeri sedang ialah 0,1-0,2 mg/kgBB
subkutan atau intramuskular dan dapat diulangi setiap 4 jam.

Meperidin ●
Efek analgetik meperidin serupa dengan efek analgetik morfin an
diindikasikan atas dasar masa kerjanya lebih pendek daripada morfin

(petidin) ●
Meperidin diberikan peroral atau IM dengan dosis 50-100 mg.

●
Efek depresi napasnya lebh lama dibandingkan efek analgesianya, maka

Fentanil ●
hanya digunakan untuk anestesia pembedahan
Dosis besar 50-150 ug /kgBB digunakan untuk induksi anestesi dan
pmeiharaan anestesi dangan kombinasi benzodiazepin dan anestetik inhalasi
Tabel 4 : Pilihan Obat-Obatan Opioid Lain untuk
Manajemen Nyeri
 Antagonis Opioid

Naltrekso
Nalokson
n
Metadon
●
Bekerja pada reseptor mu, ●
Adalah antagonis Metadon digunakan
●
delta dan sigma
●
Untuk melawan depresi napas
opioid kerja panjang sebagai pengganti morfin
pada akhir pembedahan
●
Diberikan per oral 5 untuk mencegah dan
●
Dosis dicicil 1-2ug/kgBB atau 10 mg mengatasi gejala putus
intravena dan dapat diulang obat yang ditimbulkan
tiap 3-5menit sampai ventilasi
●
Dapat bertahan 24
oleh obat tersebut
dianggap baik jam
 Terapi Adjuvant

Anti kejang (ex: diazepam,

Antidepressan Trisiklik
karbamazepin, fenitoin)
 Manajemen Non-Farmakologi

Penanganan fisik/stimulasi fisik Intervensi perilaku kognitif

Stimulasi kulit Relaksasi

Umpan balik biologis

Stimulasi electric (TENS)
Hipnotis
Akupuntur
Distraksi

Plasebo Guided Imagination (Imajinasi terbimbing)

 Kesimpulan
• Nyeri adalah sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan
yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial
• Manajemen nyeri terdiri atas terapi farmakologis dan non farmakologis.
• Terapi farmakologi yang dapat diberikan adalah obat analgesik yang
dapat dibagi menjadi 3 kelompok : analgetik nonopioid, opioid dan
adjuvant.
• Terapi non farmakologis yang dapat diberikan yaitu penanganan fisik
dan intervensi perilaku kognitif.