Journal Reading Divisi ERIA

Positive End-Expiratory Pressure Lower Than the ARDS

NetworkProtocol Is Associated with Higher Pediatric Acute
RespiratoryDistress Syndrome Mortality
Robinder G. Khemani, Kaushik Parvathaneni, Nadir Yehya,Anoopindar K. Bhalla, Neal J. Thomas ,
andChristopher J. L. Newth

Penyaji : Siti Aisyah Dalimunthe

Hari/ Tanggal : , September 2020
Pembimbing : Dr. Badai Buana Nasution, MKed(Ped), Sp.A(K)
Supervisor: Prof. Dr. H. Chairul Yoel, Sp.A(K)
Prof. Dr. H. Munar Lubis, Sp.A(K)
DR. dr. Rina A.C. Saragih, MKed(Ped), Sp.A(K)
DR. dr. Gema Nazri Yanni, MKed(Ped), Sp.A
Dr. Yunnie Trisnawati, MKed(Ped), Sp.A(K)
Dr. Aridamuriany Lubis, MKed(Ped), Sp.A (K)
Dr. Badai B.N, Mked(Ped), Sp.A
Dr. Indah Nur Lestari, MKed(Ped), Sp.A
DR. dr. Ririe Fachrina Malisie, Sp.A(K)
 Pendahuluan
• tekanan ekspirasi akhir positif yang memadai (PEEP) penting untuk mencegah
atelektrauma pada pasien dengan sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS)
DEFINISI
 Sepsis Bundles dan Quality Improvement (QI)
• Peningkatan kualitas hidup dalam sepsis harus mencakupi pengenalan dini sepsis
pada individu, individu yang memiliki kualifikasi dalam penanganan sepsis,
mengimplementasikan manajemen sepsis seperti pemberian resusitasi cairan,
antibiotik parenteral, dan pengambilan kultur darah
• Manfaat dalam penerapan bundles of sepsis  menurunkan risiko mortalitas dan
morbiditas, waktu dirawat dirumah sakit, dan kejadian AKI
 DIAGNOSIS
Penanganan awal di triase:
• Identifikasi anak dengan curiga sepsis harus cepat dan sistematik
• Tanda klinis pada anak dengan risiko sepsis dapat dilihat dengan adanya tanda
infeksi dan pemeriksaan fisik yang abnormal seperti terganggunya status mental,
hipotensi, abnormalitas suhu (demam atau hipotermia), dan takikardia
• Implementasi yang berhasil dari skrining awal sepsis membutuhkan kerja sama yang
cukup.
 Laboratorium
• Leukosit ≥ 15.000 sel/µL banyak digunakan untuk mengidentifikasi anak febris
dengan risiko tinggi bacteremia
• Peningkatan absolute band count ≥ 1.500 sel/µL memiliki spesifisitas >90% namun
sensitivitas hanya <30%
• Hitung neutrophil absolut >10.000 sel/µL memiliki spesifisitas 78-88% dan
sensitivitas rendah <50% untuk infeksi bakteri
• C-reactive protein (CRP) dengan cut-off 2mg/dL memiliki sensitivitas 88% dan
spesifitas 60% untuk infeksi bakteri, dimana dengan cut off >8mg/dL memiliki
spesifitas yang lebih tinggi
• Procalcitonin (PCT) adalah pemeriksaan yang paling umum digunakan untuk
mengidentifikasi anak dengan infeksi bakteri
• Pada anak, kadar PCT >0,5ng/mL memiliki sensitivas 55% dan spesifitas 85% untuk
infeksi bakteri, dan kadar PCT >2ng/mL memiliki sensitivitas 61% dan spesifisitas
94% dan dapat mengidentifikasi anak risiko tinggi sepsis
• Peningkatan serum laktat >4mmol/L (>36mg/dL) berhubungan dengan risiko
disfungsi organ dan mortalitas pada anak dengan infeksi
 Biomarker dan Fenotipe Sepsis
• Wong et al mengidentifikasi 5 markers untuk Pediatric Sepsis Biomarkers Risk Model
(PERSEVERE): C-C chemokine ligand 3 (CCL3), interleukin 8 (IL8), heat schock protein
70kDa 1B (HSPA 1B), granzyme B (GZMB), matrix metallopeptidase 8 (MMP8)
• Skor PERSEVERE berhubungan dengan mortalitas dalam 28 hari
 Tatalaksana
• Penanganan sepsis harus memenuhi:
• Akses intravena / intraosseus
• Pemeriksaan kultur darah
• Pemeriksaan laktat
• Pemberian antibiotik empirik spectrum luas secara dini
• Bolus cairan jika dijumpai tanda-tanda syok
• Pemberian obat vasoaktif jika tanda syok masih dijumpai
 Pediatric SSC
Guidelines 2020
 Antibiotika
• Pemberian antibiotika harus diberikan dengan cepat pada pasien curiga sepsis,
berdasarkan usia anak, adanya fokus infeksi, komorbid, dan berdasarkan
epidemiologi kuman di RS
• Pemberian antibiotika harus diberikan 1 jam pertama apabila dijumpai tanda syok
sepsis dan 3 jam pertama jika sepsis tanpa syok
• Pemberian antibiotika harus diikuti dengan pemeriksaan kultur darah
Resusitasi cairan, Inotropik, dan Pemantauan Hemodinamik

• Jika perawatan intensif tersedia seperti obat inotropic dan ventilasi  pemberian
cairan isotonic dengan total 40-60ml/kg harus diberikan pada 1 jam pertama titrasi
pemberian cairan10-20ml/kg
• Apabila tidak tersedia perawatan intensif  pemberian cairan total 40ml/kgbb
dalam 1 jam
• Pemberian cairan disarankan menggunakan balanced/buffered fluid
• Epinefrin atau norepinefrin adalah pilihan utama vasopressor pada sepsis
• Dapat diberikan secara IV perifer, intraossesus, dan CVC
• Pada guideline terbaru tidak ada rekomendasi untuk pemberian hidrokortison.
Hidrokortison dapat diberika pada pasien yang masih dijumpai syok dengan
pemberian cairan dan vasopressor
• Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) tetap menjadi pilihan pada anak
dengan syok refrakter
• Guideline SSC terbaru tidak merekomendasikan penggunakan parameter klinis
untuk menentukan warm shock dan cold shock
• Monitoring hemodinamik lanjut, seperti tekanan darah arteri, saturasi oksigen vena
sentral, memberikan pedoman lebih tepat dalam hubungannya dengan resistensi
vascular sistemik, filling, dan cardiac output  namun sering tidak tersedia
 Near-infrared Spectroscopy
• Near infrared spectroscopy adalah sebuah alat yang non-invasive, real-time, dan
mudah digunakan untuk monitor mikrosirkulasi dan saturasi oksigen jaringan
regional (StO2) tanpa memerlukan sinyal pulsatile
• NIRS mengabsorpsi cahaya infrared yang dipancarkan dari probe yang melewati kulit
atau tulang ke jaringan di bawahnya.
• Kegunaan StO2 pada anak dengan sepsis belum dapat diidentifikasi dengan tepat
 Respiratory Support
• Jika terdapat tanda-tanda distress nafas dapat diberikan ventilasi mekanis non-
invasive jika belum ada indikasi untuk intubasi
• Intubasi harus dipertimbangkan pada anak dengan syok dan katekolamin reftrakter,
namun pada guideline terbaru tidak ada secara spesifik merekomendasikan
mengenai manajemen airway
• Anak dengan sepsis dan ARDS yang terintubasi membutuhkan PEEP yang tinggi >
10cmH2O
 Outcomes
• Penelitian terbaru pada negara maju terdapat 3-7% kematian anak dengan sepsis di
ED, dimana tingkat mortalitas meningkat 20% pada anak dengan syok septik di PICU
• Pada negara berkembang, tingkat mortalitas sebesar 50%
• Kematian pada onset awal penyakit biasa disebabkan oleh syok refrakter, dan pada
onset lambat disebabkan oleh kegagalan sistem multi organ
 Kesimpulan
• Sepsis tetap menjadi penyebab utama kematian pada anak di US dan secara global.
• Penggunaan dukungan keputusan klinis dan protokol sepsis telah terbukti
mengurangi morbiditas dan mortalitas pada anak-anak dengan sepsis dan harus
diterapkan sebagai praktik terbaik untuk menyelamatkan nyawa dan meningkatkan
outcome untuk anak-anak dengan sepsis.