REFLEKSI KASUS

KEHAMILAN MULTIPLE

Diajukan Kepada :
dr. Diana Handaria, Sp.OG 
Disusun oleh:
Ullima Pramulasari H3A019004

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN OBSGYN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SEMARANG
2019
PENDAHULUAN

 Kehamilan multiple atau kembar adalah suatu kehamilan

dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multiple dapat
berupa kehamilan ganda/gemelli (2 janin), triplets (3
janin), quadruplet (4 janin), quintuplet (5 janin) dan
seterusnya dengan frekuensi yang sangat jarang.
 Angka kejadian kehamilan multipel menurut hukum Hellin
dinyatakan dalam perbandingan antara kehamilan ganda
dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : (89)2, untuk
quadruplet 1 : (89)3 dan seterusnya.
Definisi
Kehamilan multiple atau kehamilan kembar ialah suatu
kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan
multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2 janin),
triplet ( 3 janin ), quadruplet ( 4 janin ), quintiplet ( 5
janin ) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang
semakin jarang. Kehamilan multiple terjadi jika dua atau
lebih ovum dilepaskan dan dibuahi (dizigotik) atau jika
satu ovum yang dibuahi membelah secara dini membentuk
dua embrio (monozigotik).
Etiologi dan Faktor Risiko
 Ras
Insidensi kehamilan multipel berdasarkan ras yaitu 1 kehamilan multipel setiap 100 kehamilan pada
wanita kulit putih, sedangkan 1 pada setiap 80 kehamilan pada wanita kulit hitam.
 Herediter
Penelitian menurut Cunningham F, terhadap suatu komunitas menemukan bahwa wanita yang
merupakan kembar dizigotik melahirkan anak kembar 1 kali per 58 kelahiran. Sedangkan wanita
yang bukan anak kembar tetapi bersuami yang merupakan kembar dizigotik melahirkan anak kembar
1 kali per 116 kehamilan. Hal ini disebabkan oleh pelepasan ovum multipel pada wanita sifatnya
diturunkan.
 Usia Ibu dan Paritas
Kemungkinan kehamilan multipel mencapai puncak pada usia 37 tahun saat stimulasi hormon
maksimal meningkatkan kemungkinan terjadinya pelepasan ovum ganda.
 Pituitari Gonadotropin
Faktor yang menghubungkan antara kehamilan multipel dengan ras, usia, berat badan, dan
kesuburan adalah level FSH, teori ini didukung dengan fakta meningkatnya kehamilan multipel pada
wanita yang berhenti menggunakan kontrasepsi oral selama 1 bulan tetapi tidak pada bulan
selanjutnya.
Patofisiologi
 Fetus multipel umumnya disebabkan oleh fertilisasi dua ovum yang
terpisah yang disebut double-ovum, dizigotik, atau kembar fraternal.
Sedangkan sebagian berasal dari ovum tunggal yang difertilisasi yang
kemudian berkembang menjadi dua struktur yang serupa yang masing-
masing mempunyai potensi untuk menjadi individu yang terpisah. Kembar
ini disebut single-ovum, monozigotik atau kembar identik. Kedua jenis
proses kehamilan kembar ini dapat melibatkan pembentukkan fetus yang
lebih dari dua.
Patofisiologi
1. Kembar Monozigotik
Hasil dari proses kembar ini tergantung kapan pembelahannya terjadi:
 Pembelahan terjadi dalam 72 jam setelah fertilisasi, morula belum terbentuk dan
blastocyst belum membentuk chorion. Terbentuklah dua embrio, dua amnion dan dua
chorion sehingga menjadi kehamilan kembar monozigotik, diamnionik, dikhorionik. Plasenta
dapat terbentuk tunggal maupun ganda.
 Jika pembelahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan morula sudah terbentuk
sedangkan sel yang akan menjadi chorion sudah berdiferensiasi tetapi belum terbentuk
amnion. Pada pembelahan ini terbentuklah dua embrio yang berada pada dua kantung
amnion yang dilapisi chorion sehingga menghasilkan kehamilan kembar monozigotik,
diamnionik, monokhorionik.
 Jika sedemikian sehingga chorion dan amnion sudah berdiferensiasi pada ± delapan hari
setelah fertilisasi, pembelahan menghasilkan 2 embrio dalam satu kantung amnion,sehingga
menjadi kehamilan kembar monozigotik, monoamnionik, monochorionik.
 Jika pembelahannya terjadi setelah diskus embrionik telah terbentuk, pembelahannya
menjadi tidak sempurna dan terbentuklah kembar siam / conjoined twins.
Patofisiologi
 Kembar monozigotik selalu mempunyai jenis kelamin yang sama, tetapi
perkembangannya lebih lanjut dapat berbeda tergantung dari waktu
preimplantasinya. Biasanya, kembar monozigotik mempunyai
karakteristik fisik (kulit, warna mata dan rambut, bentuk tubuh) serta
genetik (golongan darah, grup serum, haptoglobin, kecocokan pada
skin graft) yang sama dan terkadang mereka merupakan gambaran
cermin dengan yang lain (dominansi tangan kanan dan kiri, dll).
Meskipun demikian sidik jari pada anak kembar monozigotik tidak
sama. Triplet monozigot merupakan hasil dari pembelahan berulang
dari satu ovum yang disebut juga supertwinning.
Patofisiologi
 Mekanisme pembelahan kembar monozigotik
Patofisiologi
2. Kembar Dizigotik

Kembar dizigotik merupakan produk dari dua ovum dan dua sperma. Kedua ovum
dilepaskan dari folikel yang berbeda, atau dari satu folikel tetapi sangat jarang, pada waktu
yang hampir bersamaan. Kembar dizigotik atau fraternal dapat mempunyai jenis kelamin dan
golongan darah yang sama ataupun berbeda. Kemiripan diantara kembar dizigotik menyerupai
kemiripan pada saudara kandung.

Terdapat juga variasi yang tidak biasa pada kembar dizigotik. Variasi ini dinamakan
superfekundasi dan superfetasi. Superfekundasi adalah terjadinya konsepsi kembar dizigotik
yang diikuti dengan fertilisasi yang berbeda. Biasanya terpisah beberapa hari. Dimana masing-
masing co-twin memiliki ayah yang berbeda pula. Sedangkan superfetasi adalah konsepsi
multipel yang terjadi dengan perbedaan waktu beberapa hari atau bahkan bulan. Dimana
terdapat interval selama satu atau lebih siklus ovulatorik diantara dua fertilisa si.
Patofisiologi
2. Kembar Dizigotik
Manifestasi Klinis

Manifestasi klinik pada kehamilan multipel pada

umumnya sama dengan kehamilan tunggal tetapi
dengan intensitas yang lebih berat, seperti
penekanan berat pada pelvis, mual, nyeri
punggung, varikosis, konstipasi, haemorrhoid,
distensi abdominal dan kesulitan bernapas.
Diagnosis
1. Anamnesis

Kembar dizigotik merupakan produk dari dua ovum dan dua sperma. Kedua ovum dilepaskan dari
folikel yang berbeda, atau dari satu folikel tetapi sangat jarang, pada waktu yang hampir bersamaan.
Kembar dizigotik atau fraternal dapat mempunyai jenis kelamin dan golongan darah yang sama
ataupun berbeda. Kemiripan diantara kembar dizigotik menyerupai kemiripan pada saudara kandung.

2. Pemerksaan Fisik
Secara umum pemeriksaan fisik yang dapat mengarahkan diagnosis kehamilan multipel yaitu:
 Uterus yang lebih besar dari usia kehamilan.
 Peningkatan berat badan ibu yang berlebihan tanpa adanya obesitas atau oedem.
 Polihidramnion.
 Terdapat ballotement yang lebih dari satu fetus.
 Bagian kecil yang multipel.
 Bunyi jantung yang berbeda dengan denyut jantung janin dan ibu
Diagnosis
3. Pemeriksaan Penunjang

USG merupakan pemeriksaan utama untuk mendiagnosis kehamilan multipel dan dapat ditentukan
pada usia kehamilan 4 minggu dengan probe intravaginal. Selain itu dapat ditentukan keadaan
plasenta. Untuk dapat mengidentifikasi kehamilan multipel USG rutin sebaiknya dilakukan pada
usia kehamilan 18-20 minggu.

Kriteria USG untuk mendiagnosis sifat koriondan amnion pada kehamilan ganda
Diagnosis Banding
Diagnosis banding wanita hamil dengan uterus yang lebih besar dari usia
kehamilan antara lain sebagai berikut:
 Fetus multipel
 Hydramnion
 Mola hidatidosa, meskipun dan dibedakan dengan mudah dari kehamilan
multipel komplikasi ini harus dipikirkan pada usia kehamilan dini.
 Myoma uteri
 Tumor abdomen seperti tumor fibroid uterus dan tumor ovarium
Penatalaksanaan
Prinsip penanganan kehamilan ganda:
 Bayi I
• Cek persentasi
- Bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan
lakukan monitoring dengan partograf
- Bila persentasi bokong, lakukan pertolongan sama dengan bayi tunggal
presentasi bokong
-Bila letak lintang lakukan seksio sesaria
• Monitoring janin dengan auskurtasi berkala DJJ
• Pada kala II beri oksitosis 2,5 IU dalam 500 ml dekstrose 5% atau ringer
laktat/ 10 tts / mt.
Penatalaksanaan
Prinsip penanganan kehamilan ganda:
 Bayi II
• Segera setelah kelahiran bayi I
 Lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya
 Bila letak lintang lakukan versi luar
 Periksa DJJ
 Lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya prolaps funikuli, ketuban pecah atau
intak, presentasi bayi.
• Bila presentasi verteks
 Bila kepala belum masuk, masukan pada PAP secara manual
 Ketuban dipecah
 Periksa DJJ
 Bila tak timbul konteraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his
adekuat
 Bila 30 menit bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan yang ada
(vakum, forceps, seksio)
Penatalaksanaan
Prinsip penanganan kehamilan ganda:
• Bila presentasi bokong
 Lakukan persalinan pervaginan bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut tidak
lebih besar dari bayi I
 Bila tak ada konteraksi sampai 10 menit, tetesan oksidosin dipercepat sampai his
adekuat
 Pecahkan ketuban
 Periksa DJJ
 Bila gawat, janin lakukan ekstraksi
 Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan seksio secarea.
• Bila letak lintang
 Bila ketuban intak, lakukan versi luar
 Bila gagal lakukan seksio secarea
• Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60
tetes/menit atau berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak
yang terakhir dan lakukan manajemen aktif kala II. Untuk mengurangi
perdarahan pasca persalinan.
Penatalaksanaan
Prinsip penanganan kehamilan ganda:
• Bila presentasi bokong
 Lakukan persalinan pervaginan bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut tidak
lebih besar dari bayi I
 Bila tak ada konteraksi sampai 10 menit, tetesan oksidosin dipercepat sampai his
adekuat
 Pecahkan ketuban
 Periksa DJJ
 Bila gawat, janin lakukan ekstraksi
 Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan seksio secarea.
• Bila letak lintang
 Bila ketuban intak, lakukan versi luar
 Bila gagal lakukan seksio secarea
• Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60
tetes/menit atau berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak
yang terakhir dan lakukan manajemen aktif kala II. Untuk mengurangi
perdarahan pasca persalinan.
Kehamilan Multiple: Kembar Empat
(Quadruplet) Dengan Konsepsi Alami

Latar belakang :
 Quadruplet (kembar empat) adalah bayi kembar empat yang lahir pada satu
kelahiran dapat berupa fraternal (multizigotik), identik (monozigotik), atau
kombinasi keduanya.
 Quadruplet multizigotik terjadi dari pembuahan empat ovum dan sperma
yang berbeda.
 Multiple monozigotik adalah hasil dari sel telur yang dibuahi yang terbagi
menjadi dua atau lebih embrio.
 Quadruplet multizigotik bisa semua laki-laki, semua perempuan, atau
kombinasi keduanya. Sedangkan quadruplet monozigotik akan selalu berjenis
kelamin sama.
Laporan Kasus
 Wanita berusia 32 tahun G4P3A0 dengan riwayat tiga kali mengalami
kematian janin intrauterine (IUFD) pada usia kehamilan 27 minggu. Setelah
evaluasi, ia ditemukan membawa tiga janin hidup dengan IUFD. Dikelola
secara konservatif sampai usia kehamilan 35 minggu dengan pemantauan
teratur parameter koagulasi.
 Operasi caesar elektif dilakukan pada usia 35 minggu dan tiga bayi perempuan
yang masih hidup dan satu bayi laki-laki masih dilahirkan. Kasus ini unik
karena fakta bahwa pasien kami mengandung kehamilan kembar empat
multizigotik secara spontan setelah riwayat kebidanan yang buruk (3 istilah
kematian janin intrauterin sebelumnya). Satu janin meninggal dalam rahim
dan kehamilan berlanjut dengan sukses yang menghasilkan 3 bayi sehat yang
lahir hidup.
 Berat badan tiga bayi perempuan diantaranya 1800 gr, 1400 gr, dan 1350 gr.
Sedangkan berat bayi laki-laki yang meninggal 800 gr.
 Plasenta ditemukan quadrichorionik quadriamniotic.
 Lanjutan

Gambar 1 Gambar tiga bayi perempuan yang hidup Gambar 2. Gambar bayi laki-laki yang IUFD
Gambar 3 Quadrichorionik quadriamniotik
plasenta
Diskusi
 Urutan lebih tinggi (kembar tiga atau lebih) terjadi lebih dari satu kali lipat dari dua janin
hadir dalam rahim pada saat bersamaan. Itu kejadian kehamilan urutan ganda lebih tinggi
berkisar antara 0,01% hingga 0,07% dari semua kehamilan.

 Kehamilan quadruplet spontan sangat jarang dengan tingkat kejadian 1 dalam 512000 hingga 1
dalam 677.000 kelahiran Meskipun induksi ovulasi dan prosedur ART berkontribusi pada
sebagian besar kasus di arena ini, kasus kehamilan kembar empat telah dilaporkan setelah
penghentian Clomiphene citrate untuk induksi ovulasi, yang disebut "efek berkelanjutan“

 Nnadi D melaporkan kasus monokorionik spontan kehamilan tetra-amnion quadruplet dengan

konsepsi alami setelah 12 tahun riwayat infertilitas primer yang tidak dapat dijelaskan. Pilihan
operasi caesar dilakukan pada usia kehamilan 37 minggu dan satu set monokorionik kembar
empat tetra-amniotik (semua wanita) dilahirkan.
Lanjutan
 Vikranth U melaporkan kasus kehamilan quadruplet setelah ovulasi induksi dengan
gonadotropin dan human chorionic gonadotrophin. Operasi caesar elektif dilakukan pada usia
kehamilan 35 minggu dan satu set dari kembar empat (3 perempuan dan 1 laki-laki)
disampaikan. Ketiganya bayi perempuan tidak memiliki kelainan bawaan sejak lahir bayi laki-
laki memiliki kelainan pertumbuhan intrauterin asimetris dengan fistula vesico-rectal.

 Serangkaian kasus oleh HHN Woo, Menyimpulkan bahwa, kematian janin tunggal di kehamilan
ganda harus dikelola di pusat rujukan tersier, di mana pengawasan janin intensif dan
dukungan neonatal yang memadai tersedia Pendekatan multidisiplin harus ada. Metode
persalinan yang dipakai untuk kehamilan kembar empat adalah seksio sesarea elektif. Ini
karena peningkatan risiko malpresentasi janin dan pemantauan janin intrapartum yang sulit
terkait dengan kondisi tersebut.
TERIMA KASIH