Case Report Session

Frisya Martha (1940312145)

Muhammad Ridho Bil Haq (1940312001)
PRESEPTOR:

Dr. dr. Wirsma Arif Harahap, Sp. B(K)-Onk

PENDAHULUAN
 Latar Belakang

Kanker terbanyak wanita baik pada negara maju maupun

berkembang
Hampir seluruh negara berkembang angka kejadian rata-
rata 40 dari 100.000 penduduk
(WHO 2015), kematian akibat kanker telah terjadi pada
8,8 juta penduduk di dunia
 Latar Belakang

Di Indonesia kanker payudara merupakan jenis kanker

terbanyak kedua setelah kanker serviks

Diperkirakan terdapat 20.000 kasus baru setiap tahunnya

dan > 80% dalam stadium lanjut → upaya pengobatan
sulit dilakukan

Angka kejadian di Sumatera Barat yaitu 5,6% yang mana

lebih tinggi daripada angka kejadian rata-rata nasional,
yakni 4,3%
 Batasan penulisan case ini membahas
mengenai anatomi, definisi,
Batasan epidemiologi, etiologi dan patogenesis,
Masalah diagnosis, penatalaksanaan, dan
prognosis kanker payudara
 Penulisan case ini bertujuan untuk
Tujuan memahami serta menambah
Penulisan pengetahuan tentang kanker payudara
 Metode
Penulisan
TINJAUAN PUSTAKA
 Anatomi

Payudara terletak pada hemithoraks kanan dan kiri

dengan batas-batas sebagai berikut:
Batas-batas payudara yang tampak dari luar :
superior : iga II atau III
inferior : iga VI atau VII
medial : pinggir sternum
lateral : garis aksilaris anterior / linea mid axillae
Batas-batas payudara yang sesungguhnya :
superior : hampir sampai ke klavikula
medial : garis tengah
lateral : m. latissimus dorsi
 Struktur Payudara

Payudara terdiri dari berbagai struktur :

parenkim epitelial
lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening
otot dan fascia, ligamen
 ARTERI

Payudara mendapat pendarahan terutama dari dua sumber

utama:
1.Cabang-cabang perforantes a. mammaria interna
2.Cabang-cabang dari a. axillaris
 Rami pectoralis a. thorako-akromialis
 Arteri thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna)
 Arteri thorako-dorsalis
 VENA

1. Cabang-cabang perforantes V. mammaria interna.

2. Cabang-cabang v. aksilaris yang terdiri dari: v. thorako-

akromialis, v. thorakalis lateralis dan v. thorako dorsalis

3. Vena-vena kecil yang bermuara pada v. interkostalis.

 Persarafan Payudara

Kulit payudara dipersarafi oleh cabang pleksus servikalis

dan n. interkostalis, sedangkan jaringan glandula mammae
sendiri dipersarafi oleh sistem simpatis. Persarafan sensoris
di bagian superior dan lateral berasal dari n. supraklavikular
(C3 dan C4) dari cabang lateral n. interkostalis torasik.
Bagian medial payudara dipersarafi oleh cabang anterior n.
interkostalis torasik. Kuadran lateral atas payudara
dipersarafi terutama oleh n. interkostovertebralis (C8 dan
T1).
 Sistem Limfatik Payudara

1. Drainase kulit
Mengalirkan pembuluh limfe dari kulit sekitarnya, dan tidak
termasuk areola dan papilla.
2. Drainase Areolar
Yaitu pleksus subareolar dari Sappey; selanjutnya akan
bergabung dengan KGB aksilla.
3. Drainase Aksiler
3 level KGB berdasarkan hubungannya dengan m.
pectoralis minor.9
Level I
Terletak lateral / dibawah batas bawah m. pectoralis
minor. Termasuk:
KGB mamaria eksterna
KGB vena aksilaris
KGB grup scapular
Level II
Terletak didalam (deep) atau dibelakang m. pectoralis minor yaitu
grup sentral.

Level III
Terletak medial atau diatas dari batas atas m. pectoralis mino; yaitu
grup subclavicular.
 Definisi

Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan

pengendalian dari mekanisme normalnya, sehingga
mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat, dan
tidak terkendali.
Kanker payudara (carcinoma mammae) didefinisikan
sebagai suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal
dari parenchyma payudara.
 Epidemiologi

Kanker payudara dapat terjadi pada pria maupun wanita,

dengan angka perbandingan 1 : 100
Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun
WHO tahun 2011 diperkirakan 508.000 wanita meninggal
dimana sekitar 58% kematian tersebut terjadi di negara
berkembang. Angka kejadian rata rata kanker payudara dari
hampir seluruh negara berkembang sekitar 40 dari 100.000
penduduk
Global Burden Cancer (ARC) tahun 2012 memperkirakan
insidens kanker di Indonesia sekitar 134 per 100.000
penduduk
Riskesdas 2013 yang mendapatkan prevalensi kanker di
Indonesia sebesar 1,4 per 1000 penduduk
Angka kejadian kanker payudara di Sumatera Barat yaitu
5,6%. Angka ini lebih tinggi dibandingkan dengan angka
kejadian rerata nasional yang hanya sekitar 4,3% sehingga
menempatkan Sumatera Barat pada urutan keenam dari
tiga puluh tiga provinsi di Indonesia.
 ETIOLOGI

Gen yang terletak pada kromosom 17:

1. BRCA-1 (pada lokus 17q21) dan
2. gen p53 (pada lokus 17p13).
3. BRCA-2 yang terletak pada kromosom 13.
4. gen reseptor androgen pada kromosom Y, mutasi gen ini
berhubungan dengan insiden kanker payudara pada pria.
Tidak bisa dimodifikasi Bisa dimodifikasi

Family history
Usia Multiparitas
Status IMT
menopause Kontrasepsi oral
Usia kehamilan pertama
 Patogenesis

Mutasi gen breast cancer 1 (BRCA1) dan breast cancer 2 (BRCA2)

menyebabkan 3-8% kasus kanker payudara. Kedua gen ini berperan sebagai
tumor supressor genes yang berperan dalam mempertahankan integritas DNA
dan regulasi transkripsi DNA.
Jaringan payudara memiliki reseptor terhadap seks steroid yaitu reseptor estrogen
(ER) dan reseptor progesteron (PR). Tumor payudara yang memiliki ER dan PR
bersifat lebih indolen daripada tumor lain yang tidak memiliki ER dan PR
Adanya polimorfisme pada gen pengkode reseptor estrogen dan reseptor
progesteron merupakan predisposisi kanker payudara.
Variasi genetik pada reseptor seks steroid dalam jaringan payudara akan
menimbulkan derajat proliferasi yang berbeda dengan jaringan payudara yang
normal.
Kompleks reseptor estrogen dan estrogen akan menstimulasi pertumbuhan
jaringan epitel payudara
 Gejala dan Tanda

Gejala Tanda

 lengan bengkak
 nyeri pinggang/punggung atau tulang
belakang
 lemah atau kelumpuhan tungkai atau
patah tulang
 batuk kering yang tidak kunjung  benjolan yang padat dan keras
sembuh  perubahan bentuk puting
 sesak napas  retraksi puting
 nyeri kepala yang hebat, kejang,  puting mengeluarkan darah (nipple discharge
kesadaran menurun  eksem sekitar puting (Paget’s disease)
 penurunan berat badan tanpa sebab  lesung pada kulit (dimpling)
yang jelas.  retraksi kulit
 peau d’orange
 Ulkus
 Diagnosis

Anamnesis
A. Identitas pasien
B. Tanyakan keluhan utama
C. Identifikasi faktor risiko, perjalanan penyakit, gejala
dan tanda kanker payudara, riwayat pengobatan,
riwayat penyakit yang pernah diderita
D. Keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastasis
Pemeriksaan fisik
A. Status generalis menilai tanda vital dan pemeriksaan tubuh secara menyeluruh
B. Status lokalis : inspeksi dan palpasi
Hasil pemeriksaan dideskripsikan hal-hal berikut ini :
Apakah ada tumor
Letak tumor
Jumlah tumor
Ukuran tumor
Konsistensi
Permukaan
Batas
Mobilitas
Nyeri
KGB aksila, infra dan supraklavikula
Pemeriksaan penunjang
A. Mammografi
B. USG
C. MRI
D. Pemeriksaan Patologi
E. Pemeriksaan Imunohistokimia
F. Penggunaan Triple Diagnostic
G. Profil Diagnostik dan Pemeriksaan Biomarker

Pencitraan yang harus dilakukan untuk menentukan metastasis pada setiap

penderita kanker payudara
1. Foto toraks
2. USG abdomen
3. skintigrafi tulang
4. CT Scan
 PENATALAKSANAAN

A. Pembedahan
1. Mastektomi Radikal Modifikasi (MRM)
2. Breast Conservation Therapy (BCT)
3. Mastektomi Radikal Klasik
4. Mastektomi Simpel
5. Mastektomi Subkutan
6. Skin Sparing Mastectomy (SSM)
7. Nipple Sparing Mastectomy (NSM)
8. Bilateral Salpingo-Oophorectomy (BSO)
9. Metastasektomi
B. Terapi Radiasi
C. Kemoterapi
D.Terapi Hormon
E. Targeted Theraphy
 SADARI
Pengertian
sadari adalah pemeriksaan payudara yang dikerjakan wanita
sendiri untuk menemukan kelainan di payudara
Sasaran
semua wanita berusia 15 tahun ke atas (lebih di atas usia 35
tahun). lebih diutamakan bila wanita tersebut mempunyai riwayat
keluarga yang menderita kanker payudara atau kanker lainnya.
Wa k t u p e l a k s a n a a n
setiap bulan pada hari ke 7–10 setelah hari pertama haid, atau
pada tanggal yang sama setiap bulan
pada wanita yang telah menopause.
 Prognosis

Subtipe Luminal A
wanita yang lebih tua
jarang bermetastasis ke kelenjar getah bening
angka harapan hidup tinggi.
Subtipe HER2 positif  rerata umur muda
subtipe Triple Negative  rerata ukuran tumor terbesar adalah.
Risiko kematian relatif subtipe Non-Luminal 3,2 lebih tinggi daripada subtipe
Luminal.
subtipe Luminal A:Luminal B:Triple Negative : HER memiliki angka kematian
relatif 7,3; 10.4; 5,8 kali lebih tinggi pada masing-masingnya.
LAPORAN KASUS
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 47 tahun
Alamat : Beirut, Lebanon
 Keluhan utama: ditemukan massa pada payudara kiri pada mammogram rutin
 Riwayat Penyakit Sekarang:
ditemukan massa pada payudara kiri pada mammogram rutin
lemah anggota gerak (-)
nyeri punggung (-)
sulit untuk berbicara (-)
Nyeri dan rasa penuh di ulu hati (-)
Demam (-)
Penurunan nafsu makan (-)
Penurunan berat badan (-)
Mual dan muntah (-)
Keluhan buang air besar dan buang air kecil (-)
 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat tumor / keganasan di tempat lain (-)

Diabetes Melitus (-)
Hipertensi (-)
Penyakit Jantung (-)
Penyakit Ginjal (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat alergi obat, makanan, dan zat lainnya (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita tumor

payudara dan keganasan di tempat lain.
 Riwayat Pengobatan

Riwayat mengonsumsi suplemen kalsium dan vitamin

D.
 Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kebiasaan

Pekerjaan tidak diketahui

menarche tidak diketahui dan belum menopause
Siklus menstruasi tidak diketahui
Pasien melahirkan dua anak
Pasien menolak menggunakan kontrasepsi oral
Riwayat menyusui: ASI eksklusif
Riwayat radiasi di dinding dada tidak diketahui
 Pemeriksaan Fisik Umum

Keadaan Umum
Kesadaran
TekananDarah
Nadi
Nafas
Suhu
 Status Internus

Rambut Tenggorokan
kulit dan kuku Gigi dan mulut
Kepala JVP
Mata Paru-paru
Telinga Jantung
Hidung Abdomen
 Pemeriksaan Status Lokalis

Inspeksi payudara kiri

 Inspeksi : Tampak massa di medial payudara kiri, peau
d’orange (-), retraksi puting (-), nipple discharge(-)
 Palpasi : teraba massa ukuran 3 cm di medial payudara kiri
konsistens tidak diketahui
Permukaan tidak diketahui
Batas tidak diketahui
Terfiksir atau tidak tidak diketahui
Nyeri atau tidak tidak diketahui
 Regio Aksila Dekstra
 Inspeksi : tidak tampak massa
 Palpasi : tidak teraba massa.
 Regio Aksila Sinistra
 Inspeksi : tidak tampak massa
 Palpasi : tidak teraba massa
 Regio supraklavikula Dextra dan Sinistra
 Inspeksi : tidak diketahui

 Palpasi : tidak diketahui

 Regio Infraklavikula Dextra dan Sinistra:
 Inspeksi : tidak diketahui

 Palpasi : tidak diketahui

Mamogram digital menunjukkan massa bulat 30 × 26 × 29 mm di
kuadran medial payudara kiri.

Biopsi dengan panduan ultrasound menunjukkan patologi tumor

neuroendokrin sel kecil.

PET CT-Scan dan MRI dilakukan untuk menyelidiki

kemungkinan penyakit primer lainnya, dan hasilnya negatif
Pasien menjalani mastektomi total kiri dan biopsi sentinel
kelenjar getah bening sentine. Empat nodul sentinel diambil
menggunakan metode blue dye dan radioisotope.

Patologi menunjukkan high grade small cell neuroendocrine

carcinoma, indeks proliferasi Ki-67 50%, reseptor estrogen
negatif, 20% sel progesteron reseptor positif , dan Her2 negatif.

Chromogranin, CD56, dan synaptophysin positif lebih dari 50%.

Daerah batas pembedahan bebas dari tumor, dan keempat

kelenjar getah bening sentinel negatif.
Pasien didiagnosis dengan small cell carcinoma of the breast
(stadium IIA) dan kemudian menerima kemoterapi adjuvan
dengan empat siklus cisplatin 80 mg/m2 pada hari ke-1 dan
etoposide 100 mg /m2 selama 3 hari, diikuti dengan empat siklus
5fluorouracil (5FU) 500 mg/m2, epirubisin 75 mg /m2, dan
siklofosfamid 500 mg /m2 (FEC).

Pasien telah menerima pengobatan hormonal adjuvan dengan

tamoxifen selama 10 bulan dan, teratur melakukan follow up ke
pusat kanker, dan bebas dari penyakit sampai saat ini.
DISKUSI
Pasien didiagnosis dengan primary small cell carcinoma of the
breast

Primary small cell carcinoma of the breast secara morfologis dan

imunohistokimia menyerupai small cell carcinoma paru.

Histogenesis sel neuroendokrin di jaringan payudara adalah

NEBC yang berasal dari sel epitel dan neuroendokrin.
Beberapa penelitian telah mengamati bahwa NEBC mungkin saja
kurang agresif dari subtipe karsinoma duktal invasif biasa dan
karsinoma neuroendokrin invasif yang memiliki prognosis lebih
buruk.

Telah dilaporkan bahwa prognosis untuk NEBC sama dengan

kanker payudara invasif lainnya dan tergantung pada stadium,
produksi musin, dan diferensiasi apokrin tumor.

Subtipe sel kecil dari NEBC dikaitkan dengan prognosis yang

sangat buruk, tingkat proliferasi (ekspresi Ki-67) merupakan
faktor prognostik independen dari kelangsungan hidup bebas
penyakit.
Terapi saat ini semakin didasarkan pada profil ekspresi gen, dan
sebagian besar kasus NEBC dengan reseptor hormon positif dan
Her2 negatif

NEBC berpotensi rendah untuk metastasis dan dapat

dikelompokkan pada subtipe karsinoma musinosa.
Tidak ada strategi yang seragam tentang bagaimana merawat
subtipe kanker payudara ini dengan kemoterapi. Regimen yang
digunakan dalam subtipe duktal dapat digunakan pada NEBC.

Beberapa penelitian telah menunjukkan manfaat dalam

menggunakan kemoterapi berbasis antrasiklin di NEBC sesuai
dengan ekspresi Ki-67, biasanya jika Ki-67 sekitar 10%.

Untuk karsinoma berdiferensiasi buruk, terutama subtipe sel kecil

di mana Ki-67 lebih dari 15%, penggunaan cisplatin dan
etoposide direkomendasikan.

Pasien ini memiliki Ki-67 yang sangat tinggi, mencapai 50%, dan
dia dirawat dengan kemoterapi berbasis cisplatin dan antrasiklin.
Pengobatan hormonal adjuvan diberikan sesuai dengan status
hormonal. Sebagian besar kasus adalah reseptor estrogen atau
reseptor progesteron positif, dan tidak ada tumor dengan Her2
positif. Beberapa laporan telah menggunakan analog
somatostatin pada terapi adjuvan.

Pasien kami menerima pengobatan hormonal dengan tamoxifen

karena reseptor progesteron terdapat pada 20% sel tumor.

Peran radioterapi dalam pengobatan NEBC juga kontroversial.

Namun, dilaporkan pada karsinoma sel kecil dan tidak
menemukan manfaat apapun dari terapi radiasi.
TERIMA KASIH