1

MANAJEMEN KASUS
“WANITA 86 TAHUN DENGAN
NYERI PUNGGUNG BELAKANG / LOW BACK
PAIN”
MEDINA PUTRI PRAMASTUTI
16711123
 IDENTITAS
DAN
ANAMNESIS
 IDENTITAS PASIEN 4

Nama: Ny. D
JenisKelamin : Wanita
Umur: 86 tahun
Alamat : Prambanan, Yogyakarta
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Masuk Rumah Sakit : 12 November 2020
NomerRM: 196***
TN. S

Kementrian Kesehatan RI, 2017

 ANAMNESIS 5

KELUHAN UTAMA:
Pasien datang ke IGD RSIY PDHI Yogyakarta pada tanggal 12
Nyeri punggung sejak bbrp
November 2020 pukul 17.22 dengan keluhan utama nyeri punggung
hari SMRS
belakang. Pasien mengaku keluhan sudah terjadi beberapa hari SMRS.
Nyeri memberat dengan perubahan posisi dari tidur  duduk  berdiri.
Keluhan juga disertai nyeri di bagian pangkal paha. Sebelumnya pasien
KELUHAN BERHUBUNGAN mengaku pernah ada rw terjatuh lalu dioperasi.

Nyeri memberat dgn duduk atau Pasien tidak mengeluhkan nyeri saat dilakukan tes provokasi nyeri.
Pasien juga tidak mengeluhkan adanya penurunan kesadaran, nyeri
berjalan. Pasien jg masih merasa
kepala, maupun muntah.
nyeri di bag pangkal paha,
sebelumnya pasien mengaku
pernah di operasi krn terjatuh.
 Lanjutan 6

Pasien masih dapat berbicara dan memahami pembicaraan, tapi artikulasi tidak jelas. Pasien masih
bisa mencium bau-bauan. Pasien mengeluhkan berkurangnya penglihatan di bagian mata kiri. Tidak
ada gangguan mengangkat alis maupun dahi. Pasien mengeluh adanya gangguan dalam mengunyah
dan menggunakan gigi palsu, pasien masih bisa merasakan makanan dengan normal. Pasien tidak
mengeluh adanya gangguan pendengaran atau telinga berdenging. Pasien bisa menelan dgn bantuan
gigi palsu dan tidak tersedak saat makan maupun minum. Pasien tidak mengalami gangguan dalam
menggerakkan bahu dan tidak memiliki gangguan dalam menoleh ke samping kanan maupun kiri.

Pasien mengaku nyeri saat buang air kecil, namun urinnya normal dan lancar. Buang air besar tidak
ada keluhan. Pasien juga merasa berkeringat dengan normal. Pasien mengaku jarang berolahraga,
hanya tiduran nonton TV dan bersih2 rumah dibantu dengan ART. Suami pasien sudah meninggal
sejak lama. Pasien tidak memiliki riwayat merokok sejak, pasien menyangkal adanya riwayat DM.
Pasien memiliki hipertensi. dan riwayat trauma atau terjatuh lalu dioperasi.
 7

RIWAYAT PENYAKIT

RPD RPK
RW GIZI
(DULU) (KELUARGA)

Riwayat keluhan serupa (+)
Riwayat hipertensi (+)
Riwayat HNP (+)
Rw trauma terjatuh (+)
Rw ISK (+)
Riwayat stroke (-)
Riwayat diabetes melitus (-)
Riwayat kolesterol tinggi disangkal
Riwayat serangan dan pengobatan
jantung disangkal
Riwayat kejang disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat keluhan serupa AIR PUTIH (+)
disangkal sambil mengonsumsi
Riwayat hipertensi (+) camilan seperti gorengan.
Riwayat diabetes melitus Rutin makan sayur dan
disangkal buah-buahan.
Riwayat kolesterol tinggi
disangkal Jarang makan jeroan atau
Riwayat serangan dan yg berlemak tinggi.
pengobatan jantung
disangkal
Riwayat alergi disangkal
 8

RIWAYAT PENYAKIT
RW.
KEBIASAA
N

Saat ini bekerja sebagai seorang Ibu Rumah

Tangga. Pasien jarang berolahraga, dan
sudah operasi paha kanan karena ada rw
jatuh. Pasien mengatakan pernah operasi
katarak juga, tapi hanya mata kanan yg
membaik. Pasien jg pernah memiliki ISK
sampai saat ini masih dalam terapi AB. Ia
tinggal di Prambanan, Jogja bersama ART.
Kedua anaknya sudah berkeluarga dan tinggal
di luar kota, dan merupakan pasien BPJS.
Pasien tidak memiliki alergi obat.
 RINGKASAN
ANAMNESIS

Pasien datang dengan keluhan nyeri punggung belakang, nyeri hingga pankal paha, dan dirasakan sejak bbrp hari
SMRS.
Belum pernah ada riwayat stroke. Sudah pernah ada riwayat HNP, rw trauma terjatuh, rw operasi di pangkal paha dan
rw operasi katarak ODS.
Pasien masih bicara lancar dgn artikulasi tidak jelas. Pasien sadarkan diri saat kejadian dan tidak ada mual muntah,
pusing.
Keluhan sudah sempat diberikan penanganan di IGD.
Pasien memiliki rw ISK on terapi AB dan rw HNP
Pasien menyangkal ada rw diabetes mellitus, rw jantung, sesak, batuk.
 PX FISIK
STATUS
GENERALIS
A
PX FISIK DI IGD 11

Keadaan Umum: Sedang, Compos Mentis

Kepala - Leher : dbn

Thorax : dbn

Abdomen : dbn

Ekstremitas : Laseque (+/-), Kontra Patrick (-/+)

A
PX FISIK
Assessment Nyeri 12

Lokasi nyeri : Punggung belakang

Skor : Numerik 4
Provokasi : Perubahan posisi / Gerakan
Quality : Nyeri spt ditusuk
Radiation : Tidak menjalar
Time : Nyeri terus – menerus
Durasi : > 30 menit

STATUS PSIKOLOGIS:
Raut wajah : Tampak kesakitan, tapi tenang
Rw gang jiwa: (-)
Hub pasien dengan anggota keluarga : baik
Status : Janda

STATUS FUNGSIONAL:
Alat bantu : (-)
Cacat tubuh : (-)
Pasien berjalan limbung/sempoyongan : (+)
Pasien memegang pinggiran bed/kursi utk menopang duduk : (+)
 A PX FISIK DI
BANGSAL
13

Keadaan Umum : Sedang Pemeriksaan Kepala

Kesadaran : Compos Mentis Bentuk : Normochepal, bekas luka (-)
Antropometri
BB : tidak ada data Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera
TB : tidak ada data ikterik (-/-), arcus senilis (+/+)
IMT :- Hidung : Perdarahan (-)
Lingkar Perut : tidak ada data Mulut : Normal
Bentuk Badan : Mesomorf
Vital Sign Pemeriksaan Leher
Tekanan darah saat awal masuk : 140/90 mmHg Bruit Karotis : (-)
Tekanan darah saat ini : 130/60 mmHg
Kelenjar Getah Bening : Limfadenopati (-)
Denyut nadi : 86x/menit, reguler
Suhu : 36,2°C Kelenjar Tiroid : Tidak membesar
Pernafasan : 20x/menit, reguler JVP : Normal
 A
PX FISIK 14

Pemeriksaan Thorax
Paru-paru
Inspeksi : normochest, diameter lateral > AP, pergerakan dinding
dada, simetris, pemakaian otot bantu pernafasan (-) Pemeriksaan Abdomen
Palpasi :nyeri tekan (-), fremitus taktil (+/+), pengembangan Inspeksi : Dinding abdomen sejajar
paru(+/+) dinding dada, distensi (-), masa (-),
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru bulging suprapubik (-), bekas luka
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+ ), ronkhi (-/-), wheezing(-/-) operasi (-)
Jantung Auskultasi: Peristaltik usus (+), 16x/menit
Inspeksi : Dinding dada sejajar dengan dinding perut, Ictus cordis Perkusi : Timpani, nyeri (-)
tidak tampak. Palpasi : Supel, masa (-), nyeri tekan
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba supra pubik (-), nyeri tekan epigastrik (-),
Perkusi : Batas jantung hepar, lien, dan ren tidak teraba
Batas atas jantung : SIC II linea sternalis sinistra
Batas kanan jantung : SIC IV linea parasternalis dextra
Batas pinggang jantung : SIC III linea parasternalis sinistra
Batas kiri jantung : SIC IV linea midklavikularis sinistra
Auskultasi : S1 reguler, S2 reguler, bising jantung (-), Gallop (-)
 STATUS
NEUROLOGIS
 KEPALA o
o
Kepala
Bentuk : Normal

LEHER o
o
Simetri
16

Ukuran
: Kepala simetris
: Dalam batas normal
o Nyeri tekan: Tidak ada
o Leher
Kesadaran
o Gerakan : Sedikit terbatas
Kuantitatif : Compos Mentis
o Bentuk vertebra : Normal
Kualitatif : GCS E4V5M6
o Nyeri tekan vertebra: (+)
o Orientasi
o Pulsasi : Teraba kuat
o Waktu, orang, tempat : Baik
o Bising karotis : (kanan:-) (kiri :-)
o Jalan pikiran : Baik
o Bising subklavia : (kanan:-) (kiri :-)
o Kecerdasan : Daya ingat kejadian baik
o Kemampuan bicara : Baik, fonasi baik, artikulasi tidak jelas
o Sikap tubuh : Pasien berbaring di bed
o Cara berjalan : Tidak dapat dinilai
o Gerakan abnormal : Tidak ada
Fungsi psikosensorik : agnosia sensorik: normal
agnosia visual: normal
Fungsi psikomotorik : apraxia ideomotor : tidak didapatkan
apraxia ideasional : tidak didapatkan
apraxia konstruksional : tidak didapatkan
apraxia berpakaian: tidak didapatkan
KESADARA
N
 NERVUS
CRANIALIS 17

Nervus Cranialis     1. N.III (OKULOMOTORIUS) KANAN KIRI

1. N. I (OLFACTORIUS) KANAN KIRI
Ptosis : Tidak ada Tidak ada
Daya pembau : Normal Normal
Grk. Mata ke (medial) : Normal Normal
Anosmia (-) (-)
Parosmia (-) (-) (atas) : Normal Normal

Halusinasi (-) (-) (bawah) : Normal Normal

Ukuran pupil : 2 mm 2 mm
1. N.II (OPTIKUS) KANAN KIRI
Daya penglihatan : Normal Berkurang Bentuk pupil : Bulat Bulat

Pengenalan warna : Normal Normal Reflek cahaya langsung :+ +

Medan penglihatan : Normal Berkurang
Reflek cahaya tak langsug :+ +
Visus : 6/30 1/60
Strabismus :- -
Kelainan mata Arcus senilis ODS, Operasi Katarak ODS
 NERVUS
CRANIALIS 18

1. N. VI (ABDUSEN) KANAN KIRI

Gerakan mata ke lateral : Normal Normal
Strabismus konvergen : Negatif Negatif
Diplopia : Negatif Negatif

1. N. VII (FASIALIS) KANAN KIRI

1. N.IV (TROKHLEARIS) KANAN KIRI
Kerutan kulit dahi : Normal Normal
Gerak, mata ke medial bawah : Normal Normal
Kedipan mata : Normal Normal
Sudut mulut : Normal Normal
Strabismus konvergen : Negatif Negatif
Mengerutkan dahi : Normal Normal
1. N. V (TRIGEMINUS) KANAN KIRI Menutup mata : Normal Normal
Menggigit : Normal Normal Meringis : Simetris
Membuka mulut : Normal Normal Mengembangkan pipi : Normal Normal
Sensibilitas (atas) : Normal Normal Tiks fasial : Tidak ada Tidak ada
(tengah) : Normal Normal Lakrimasi : TDL  
(bawah) : Normal Normal Daya kecap lidah 2/3 depan : TDL  
Reflek kornea : Normal Normal Reflek fisio-palpebral : normal  normal
Reflek bersin : TDL TDL Reflek glabella : normal normal
Reflek masseter : normal normal Reflek aurikulo-palpebral : TDL  
Reflek zigomatikus : normal normal Tanda myerson : TDL  
Trimus : Negatif Negatif Tanda chyostek : TDL  
Bersiul : TDL  
 NERVUS
CRANIALIS 19

1. N. VIII (AKUSTIKUS) KANAN KIRI 1. N. X (VAGUS) KANAN KIRI

Mendengar suara berbisik : Normal Normal Denyut nadi/menit : 86 x/menit, reguler 86 x/menit, reguler
Mendengar detik arloji : Normal Arkus farings : Normal Normal
Tes Rinne : TDL   Bersuara : Normal Normal
Tes Weber : TDL   Gangguan menelan : Negatif  

Tes Schwabach : TDL  

1. N. XI (AKSESORIUS) KANAN KIRI
1. N. IX KANAN KIRI Memalingkan kepala : Baik Baik
(GLOSOFARINGEUS) Sikap bahu : Baik Baik
Arkus farings : Normal Normal Mengangkat Bahu : Baik Baik
Daya kecap lidah 1/3 blkg : TDL  
Reflek muntah : TDL  
1. N. XII (HYPOGLOSUS)
Tersedak : Negatif   Sikap lidah : Normal

Posisi uvula : Normal   Artikulasi : Tidak jelas

Tonsil : T2 T2 Tremor lidah : (-)

Menelan : Normal   Menjulurkan lidah : Tidak ada deviasi

Fenomena Vernet Rideau : TDL   Kekuatan lidah : Normal

 20

1. EKUILIBRIUM     Meningeal Sign

  Rhomberg : TDL  
Kaku kuduk : Negatif
Rhomberg : TDL
    Brudzinski I-IV : Negatif
dipertajam
Kernig sign : Negatif
  Jalan Tandem : TDL  

1. NON-EKUILIBRIUM  
 
Tes Provokasi Nyeri
Jari Hidung : Baik
  Laseque (kanan kiri) : Negatif
Pronasi – Supinasi : Baik
Patrick – Kontra Patrick : Negatif
ReboundPhenomen : Tidak memukul dirinya sendiri
 
on
  Telunjuk- telunjuk : Baik
Uji Dix Hallpike : TDL
Tes Kalori : TDL
 PEMERIKSAAN MOTORIK BADAN
21

Trofi otot punggung : Normal

Trofi otot dada : Normal
Palpasi dinding perut : Normal
Kolumna vertabralis : Tidak didapatkan kelainan bentuk
Gerakan : Kelemahan anggota gerak kanan dan kiri
Nyeri tekan : Negatif

Anggota Gerak Atas Anggota Gerak Bawah

  KANAN KIRI   KANAN KIRI

Inspeksi :     Inspeksi :    

Drop hand : Negatif Negatif Drop foot : Negatif Negatif

Claw hand : Negatif Negatif Palpasi ; udema : Negatif Positif
Pitcher’s hand : Negatif Negatif Kontraktur : Negatif Negatif
Kontraktur : Negatif Negatif Warna kulit : Sawo matang Sawo matang
Warna kulit : Sawo matang Sawo matang
 RINGKASAN ANGGOTA GERAK
22
RINGKASAN PEMERIKSAAN JASMANI &
  Lengan Atas Lengan Bawah Tangan
NEUROLOGIK:
Vital sign   Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
Tekanan darah : 130/60 mmHg
Gerakan :+ + + + + +
Denyut nadi : 86 x/menit, reguler
Suhu : 36,2°C Kekuatan :5 5 5 5 5 5
Pernafasan : 20x/menit, reguler
Tonus :N N N N N N
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis Trofi :N N N N N N
Sensibilitas : N N N N N N
5/5/5 5/5/5
Kekuatan Otot : 5/5/5 5/5/5 Nyeri :N N N N N N

  Tungkai Atas Tungkai Bawah Kaki

+2 / +2 +2 / +2 Biceps/Triceps   Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
Refleks Fisiologis : +2 / +2 +2 / +2 Patella/Achilles
Gerakan :+ + + + + +
Kekuatan :5 5 5 5 5 5

-/- -/- Hoff/Tromner Tonus :N N N N N N

-/- -/- Babinski/Chadock Trofi :N N N N N N
Refleks Patologis :
Sensibilitas : N N N N N N
Nyeri :N N N N N N
PERMASALAHAN YANG TERDAPAT
PADA PENDERITA :
LOW BACK PAIN
dengan Hipertensi Grade 1
 PX
PENUNJANG
 PEMERIKSAAN
EKG 25

Pemeriksaan EKG (12 Nov 2020)

Hasil / Kesan:
• Irama sinus (Gel P di lead II (+), di avF (-), R-R sama)
• Tidak ada tanda hipertrofi
• V2 tidak di garis isoelektris
 PEMERIKSAAN
LAB
Hb : 10.5 GDS : 119
AE : 3.48 Ureum : 29.92
Hmt : 31.2 Kreatinin : 0.92
AL : 6.34 SGOT :-
AT : 302 SGPT :-
 
Asam Urat :- Kolesterol Total : tidak ada data

Trigliserida :- HDL : tidak ada data

 Eosinofil  12.9 LDL : tidak ada data

Neutrofil 56
 PEMERIKSAAN
Rontgen 27

Pemeriksaan Rontgen (12 Nov 2020)

• Foto Vertical Lumbosacral AP Lateral

Hasil / Kesan:
• Terdapat instabilitas pada lumbosacral
• Spondylolisthesis Corpus VL5 Grade 1
• Fraktur Kompresi Corpus VTh12
• Spondylosis Thoracolumbales
• Penyempitan DIV VL4-5
• Fraktur Colum Fermoris Dextra dalam Fiksasi Interna ORIF

Klinis Diagnosa : LBP, Athralgia Coxae Dextra

DIAGNOSIS KLINIK: LOW BACK PAIN
DIAGNOSIS TOPIK : SPONDYLOSIS
THORACOLUMBALES
DIAGNOSIS ETIOLOGIS : HNP
(PENYEMPITAN DIV VL 4-5)
dgn Hipertensi Stage I
DIAGNOSIS BANDING: SPONDILOGENIK,
FRAKTUR FEMUR
 TATA
LAKSANA
 Farmakologis
Monitor skala nyeri, ttv
Inj. KETOROLAC 2X1
DI IGD AMP
Terapi EPERISON 2 X 1
INJ. METIL
Farmakologis PREDNISOLON 62.5
InFUS RL MG/8 JM
INJ KETOROLAC 1 AMP SUPRABION 1X1
INJ SCOPAMIN 1 AMP Inj neurobot 1 amp/2
INJ RANITIDIN 1 AMP PCT 350 + Provelyn 50 ,
2x1

Prognosis :
Ad vitam = Tergantung etiologi dan beratnya defisit neurologis
Ad sanationam = Tergantung etiologi dan beratnya defisit neurologis
Ad Fungsionam = Tergantung etiologi dan beratnya defisit neurologis
TINJAUAN
PUSTAKA
 LOW-
BACK PAIN
 DEFINISI
Who, 2013
Nyeri punggung bawah yg menjalar
sampai ke tungkai atau kaki, bukan
DEFINISI ppk merupakan diagnosis utk suatu
penyakit tapi berupa nyeri yg dirasakan
neurologi di area yg terkena.
• Nyeri yg dirasakan di antara sudut iga terbawah dan
lipat bokong bawah : daerah lumbal / lumbosakral

AKUT : 4
MINGGU
SUB - AKUT : 4-12 AND STILL
MINGGU COUNTING!

KRONIS : > 12
MINGGU
 34

PREVALENSI
1 hari
1 bulan

12 %
23%

LBP memilki prevalensi berbeda-beda tiap populasi negara, tergantung mata pencaharian utamanya
FAKTOR
RISIKO 2018
• Kebiasaan/pekerjaan
angkat beban berat
• Obesitas
• Usia tua
Faktor risiko
• Female gender > male
2019 • Physically strenuous work
• Sedentary work
• Posisi tulang lumbal: fleksi ke depan
(membungkuk), rotasi (batang tubuh
terpelintir), dan upaya mengangkat
AND STILL barang dgn terentang
COUNTING!
 NON SP
ECIFIC
• tanpa adanya kondisi tertentu yang mendasari
ETIOLOGI •
•
mungkin mengalami nyeri musculoskeletal
Kebanyakan pasien dengan nyeri punggung nonspesifik
membaik dalam beberapa minggu.

SERIOUS
SYSTEMIC
• Cauda Equina Syndrom / Spinal Cord
 Herniasi DIV
 Ancylosing Spondylitis
LESS SERIOUS
, SPECIFIC  Pungsi lumbal
 Trauma
 Tumor ganas dan jinak
• Vertebral compression fracture
• Radiculopathy • Metastatic Cancer
•  Sciatica from nerve L4/L5-S1  Tulang : tempat mestatasis paling umum
• Spinal Stenosis  Ca tersering yg bermetastasis ke tulang : Ca
 "pseudoklaudikasi" atau payudara, prostat, paru, tiroid, ginjal
"klaudikasio neurogenik”  Fraktur patologis
 Nyeri punggung  Gejala neurologis: kompresi sumsum tl blkg
 Sensoris kaki menghilang
• Spinal Infection
 Abses Spinal Epidural : injeksi, kateter
 Osteomielitis Vertebra
PATOFISIOLOGI LOW
BACK PAIN 37

LANSI
A
PATOFISIOLOGI LOW BACK
PAIN
38

LANSI
A
GEJALA KLINIS

(Nangoy, Kalangi, and Pasiak, 2019)

(Zhang, Zhu, and Hua, 2010)

KARAKTERISTIK LBP

(Nangoy, Kalangi, and Pasiak, 2019)

(Zhang, Zhu, and Hua, 2010)

ANAMNESIS

(Nangoy, Kalangi, and Pasiak, 2019)

(Zhang, Zhu, and Hua, 2010)

 PX FISIK

Inspeksi :
• Ada kifosis/hiperkifosis (+)

Palpasi / Perkusi Tl Belakang :

• Nyeri vertebrae (+)
• Nyeri tekan pada tl blkg / soft tissue (+)

Px Neurologis
yg berhub dgn akar saraf L5 – S1:
• GCS
• Meningeal sign
• N. Cranialis
• Refleks Fisiologis dan Patologis
• Kekuatan Otot dan Tonus Oto
• Sensibilitas
• Straight Leg Raise Test : identifikasi
radikuler

Lain-lain
KRITERIA
DIAGNOSI • nyeri yang dirasakan daerah
punggung bawah (nyeri lokal,
S nyeri radikuler atau campuran
keduanya).
• Lokasi : sudut iga terbawah dan
lipat bokong bawah yaitu didaerah
lumbal atau lumbosakral
• Disertai dengan penjalaran nyeri
kearah tungkai dan kaki.
 Laboratorium (atas indikasi) :

PX PENUJANG
o -  Laju endap darah
o -  Darah perifer lengkap 44

Pemeriksaan Rontgen, MRI (GOLD STANDARD)
o -  Ureum, creatinin
o -  elektrolit
o -  C – reaktif protein (CRP)
o -  Faktor rematoid
o -  Urinalisa
o -  LCS
o -  Tumor marker (PSA, AFP, CEA,
ALP, β-hCG, thyroglobulin,
calcitonin)

Radiologis :
• - Foto polos
• - Mielografi
• - CT-mielografi
• - BMD
• - MRI
• Pemeriksaan neurofisiologi (atas indikasi): ENMG
TATALAKSANAFARMAKOLOGI
S

Langkah awal
penatalaksanaan pasien
LBP: obat hanya
meredakan nyeri.
Operasi bisa
membetulkan posisi
tulang penyebab nyeri

NON FARMAKO
 DAFTAR
PUSTAKA

Medscape

Uptodate

Jurnal UMJ

Jurnal Unimus

PPK Neurologi
TERIMA
KASIH