Ny.N.

D/ 27 Tahun/ 468405/ Entrop/ BPJS

Nama
Tanggal MRS: 14-07-2019/ Jam 18.13 WIT

Keluhan
Utama Pasien membawa surat rujukan dari Klinik Bidan

Pasien G5P4A0 merasa hamil 9 bulan datang membawa pengantar dari Klinik
Bidan tertanggal 14-07-2019 dengan diagnosa G3P1A1 Inpartu kala II
Memanjang. Keluhan mules-mules yang semakin sering dan bertambah kuat,
RPS disertai keluar lendir bercampur sedikit darah dari jalan lahir (+) sejak ± 15 jam
SMRS. Keluar air-air dari jalan lahir (+) sejak ± 8 jam SMRS, gerak janin
dirasakan aktif (+). Keputihan saat hamil (+), gatal (-), bau (-), demam (-).
HPHT : 20/09/2018, TP : 27/06/2019. (UK: minggu)

R. Kontrol ANC: 8x di PKM, 2x di dr.SpOG

Kehamilan TT: (-)

RPD Riwayat hipertensi (-), DM (-), jantung (-), asma (-), alergi (-)

RPK Riwayat hipertensi (-), DM (-), jantung (-), asma (-), alergi (-)

R. Menstruasi Menarche umur 13 tahun, siklus haid 28 hari teratur, nyeri haid (-)

R. Pernikahan Menikah sah. Tinggal bersama tahun

Riw. Obs G5P4A0
I Spontan/ RS/ Bidan/Aterm/ 3200 gr/ tahun/ Laki-laki/ hidup
II Abortus
III Hamil ini

R. KB : KB suntik 3 bulan

R. Sosek : Suami : 23 tahun/ SD/ Swasta

Istri : 27 tahun/ SMA/ Swasta
PF : Keadaan umum : Gelisah, Kesadaran : Compos mentis
BB: 72 kg, TB: 145 cm
TD: 130/80mmHg, N: 92x/m, RR: 20 x/m, SB: 36,5 C SpO2: 98%
St. Gen : Dalam batas normal
St. Obs : TFU : 36 cm
LJ : memanjang, punggung kiri, presentasi kepala, penurunan kepala 1/5
DJJ : 138 dpm
Kontraksi : 4x/10’/40’
TBJ klinis : 3565 gr (Menurut Jhonson ToShack)
VT : vulva/vagina : Udem
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : (-)
Presentasi : kepala, station +3 , UUK kiri anterior
 CTG : Tidak dilakukan
USG : Tidak dilakukan
LABORATORIUM
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobi 11.0 - 14.7 g/dL

n

Leukosit 3.37 - 8.38 x Unit/Liter

103
Lab :
Trombosit 140 - 400 x Unit/Liter
103

Eritrosit 3.69 – 5.46 x Unit/Liter

106

PT 10,2 – 12,1 Detik

APTT 24,8 – 34,4 Detik
Diagnosa Awal : G3P1A1 Parturient Aterm Kala II memanjang
Lapor dr. Sp.OG, Anjuran:
- Rencana persalinan pervaginam (Vakum)
Penatalaksanaa
n - Observasi DJJ dan HIS dalam 5 menit
- Observasi KU dan TTV dalam 1 jam
21.10 ± 2 jam kemudian
S CTG
: BAK Spontan: Tidak ada
(+), Perdarahan dari jalan lahir sedikit
O Keadaan umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : compos mentis,
TD:USG
130/80: mmHg,
Tidak adaN: 90x/m, R: 20x/m, SB: 36,7 C
Status Generalis: Dalam batas normal
Lab HB : 12,7 g/dL
Pemeriksaan Obstetri
TFU : 2Leukosit : 10.330/
jari di bawah uL
pusat, kontraksi baik
Trombosit : 345.000 /sedikit
v/v udem, perdarahan uL
Diagnosa : G1P0A0 gravida postterm 41-42
minggu
Penatalaks : Lapor dr. Daniel , Sp.OG
A anaan
: P2A1 - Rencana
Partus Maturus persalinan pervaginam
Pervaginam
- Inform Consent
P : - - Konsul anestesi
Edukasi IMD
- Konsul Anak (jika ibu B20/ HBV
- Edukasi ASI
positif)
- Edukasi KB
- Inj. Ceftriaxone 2 x I gr IV
- Vulva Hygiene
- Pasang Catether
- Amoxiclav- 3x1
Observasi
tablet 625DJJ
mg dan
(p.o)His / 30 menit
- Metergin -3x1Observasi KU(p.o)
tablet 0,2 mg dan TTD / jam
- Sulfas ferosus 1x1 325 mg (p.o)
- Paraetamol 3x1 500mg (p.o)
Terima Kasih